根管治療期間可能出現(xiàn)的問題及處置方法

根管治療期間炎癥反映的防治診療間炎癥反映又稱根管治療期間的急癥（EIAE）或約診間痛，是慢性根尖周炎（俗稱死髓牙）治療的常見并發(fā)癥，特別是無竇道型（涉及多根牙有竇道）最容易發(fā)生，國內(nèi)外報(bào)道發(fā)生率為23.3%-50.9%，也是長久困擾口腔醫(yī)生的一大難題。采用逐步去腐消毒法作根管治療，使這一問題得到基本解決，通過近千例觀察，現(xiàn)在已將發(fā)生率控制在5%下列，且反映程度較輕，介紹以下，供同仁參考。一、逐步去腐消毒法辦法環(huán)節(jié)：

首診：①常規(guī)開髓，窩洞滴3%雙氧水少量；②根據(jù)根管粗細(xì)選擇不同型號擴(kuò)大針尋找根管，伸入根管約2/3，并做適宜擴(kuò)大；③用雙氧水清洗1-2遍；④隔濕，用棉捻吸干根管內(nèi)液體；⑤用棉捻蘸FC至飽和，再用棉球壓至半干（壓1-2下），置入根管上段，多根牙可將露出部分蓋在另一根管口或髓室即可，不需多條棉捻；⑥暫封窩洞（1-48小時(shí)后復(fù)診，封藥時(shí)間短FC可多些）。

復(fù)診：取出棉捻，常規(guī)清理根尖部分，并根據(jù)狀況擴(kuò)大、清洗、干燥根管；封藥選用刺激性小的氫氧化鈣、木榴油、CP等藥。

再復(fù)診：普通能夠完畢治療。

注意事項(xiàng)：①棉捻不能太濕；②根管中液體應(yīng)吸干③棉捻不能塞太緊；④封藥要嚴(yán)密，殘根等固位不好的可用鋅丁暫封；⑤根尖孔粗大者慎用。

二、診療間炎癥反映的類型

1.細(xì)菌性:最多見，重要為死髓牙治療操作不當(dāng)所致。

2.化學(xué)性:常見于封砷性失活劑及FC不當(dāng)所致。

3.創(chuàng)傷性:多見于擴(kuò)根超出或側(cè)穿、也可見于充填體過高。

個(gè)別病例可能兩種反映兼有。FC引發(fā)的反映或過敏，特點(diǎn)為面部腫脹明顯，而疼痛不嚴(yán)重。

（詳見?實(shí)用牙髓病診療學(xué)?）

三、診療間炎癥反映的治療：

1.根據(jù)炎癥反映程度決定與否開放；

2.調(diào)合；

3.藥品治療：硝基米唑類藥加抗生素口服3天，地塞米松3片分3次口服，僅給1天藥即可。普通反映用口服，伴畏冷發(fā)熱可酌情選用靜滴。

四、討論

死髓牙根管中存在牙髓炎癥壞死后形成的腐敗物質(zhì)，成為細(xì)菌（絕大多數(shù)是厭氧菌）生長繁殖的培養(yǎng)基。在根管清理擴(kuò)大時(shí)，若按照教條的擴(kuò)大辦法一次終究，勢必將有細(xì)菌的腐質(zhì)推出根尖孔，造成根尖周急性炎癥。有的醫(yī)生會(huì)感到：越認(rèn)真擴(kuò)發(fā)生的炎癥越重，有的沒有超出根尖孔也會(huì)發(fā)生，攝片測量根管長度也解決不了問題，這是為什么？這是由于根管解剖復(fù)雜，根尖處側(cè)支根管較多，許多根管的根尖孔不在根尖而在根側(cè)，根管擴(kuò)大及沖洗產(chǎn)生的壓力，都有可能將腐質(zhì)擠出，那怕是一點(diǎn)點(diǎn)，都會(huì)引發(fā)急性炎癥。固然，根管中腐質(zhì)成分不同及患者機(jī)體免疫力不同，反映的程度不一，癥狀輕重也有差別。

逐步去腐消毒法是將根管分為三等份，近根管口2/3可視為安全區(qū)（見圖），能夠放心擴(kuò)，而近根尖1/3則應(yīng)視為危險(xiǎn)區(qū)，猶如有地雷，不能隨便進(jìn)入。在第一次清腐只能清、擴(kuò)2/3，清洗（主張棉捻蕩洗，不主張注射器沖洗）并吸干后，封入少量FC，運(yùn)用其較強(qiáng)的殺菌消毒作用及蒸發(fā)、滲入的功效，將尚未清理的腐質(zhì)中的細(xì)菌殺滅；即使未殺滅也可破壞其毒素，使細(xì)菌沒有殺傷力，猶如斷了四肢的人沒有戰(zhàn)斗力，因而第二次擴(kuò)根就相對安全。固然，器械還是不能超出根尖孔，否則，就有發(fā)生創(chuàng)傷性炎癥反映的可能。

在擴(kuò)根前滴雙氧水在窩洞，使部分雙氧水隨擴(kuò)大針進(jìn)入根管，與腐質(zhì)結(jié)合產(chǎn)憤怒泡，既會(huì)將腐質(zhì)隨氣泡溢出，又有一定的殺菌作用，能夠起到一定的輔助作用。

地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素，又稱糖皮質(zhì)激素。含有抗炎癥、抗過敏、抗毒素等作用，對防止和治療診療間炎癥反映都有較好的效果。根據(jù)本人觀察，用藥后2-3小時(shí)內(nèi)即可止痛，疼痛嚴(yán)重者可加服芬必得1片。本藥對高血壓、惡性腫瘤及結(jié)核病患者忌用，但若病情需要服一兩次問題也不大。至于防止用藥，如能純熟掌握逐步去腐消毒法，則不需要每個(gè)患者都使用，僅用于死髓牙因故需要一次完畢擴(kuò)根及根充者。根管治療封FC/CP的區(qū)別根管治療封藥什么狀況下封FC,什么狀況下封CP!？封FC：FC消毒力強(qiáng)，刺激性也強(qiáng)，感染根管能夠封FC，解決前是死髓的用fc或者碘酒牙髓感染已處在晚期，可能已經(jīng)向尖周擴(kuò)散的用FC感染發(fā)生牙髓壞疽的根管封FC伴有尖周炎癥的感染根管（急性炎癥期慎用）FC非年輕恒牙的感染根管等用FC疼痛重的封FC

封CP：非根管感染能夠封CP由FC造成的化學(xué)性根尖周炎也可封CP有對FC過敏者，能夠封CP解決前是活髓的封cp根管滲出較多，可CP和碘仿粉同時(shí)使用對于FC過敏者，根管滲出較多者用CP牙髓感染處在早期，尚未向根尖周擴(kuò)散用CP年輕恒牙的感染根管用CP隱裂牙不能封FC,封CP

根管髓腔滲血的常見解決辦法

即日局麻開髓，開放減壓，放一疏松的CP小棉球，囑患者1--2日復(fù)診。復(fù)診時(shí)再封失活劑。理由是：認(rèn)為髓腔滲血太多，要減壓，直接封藥會(huì)使患者更痛！我的口腔啟蒙老師是80年代初上海第二醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的，她教我的臨床經(jīng)驗(yàn)就是這樣的。認(rèn)識：1：我認(rèn)為開髓減壓好，可開髓后有活力值牙髓暴露在口腔中，首先，患者不敢觸碰改患牙，復(fù)診時(shí)主訴的疼痛不會(huì)，吃飯時(shí)不小心飯粒一不小心碰到牙齒，人就跳起來，仿佛睡覺時(shí)時(shí)始終想把口張開，不敢對合2：暴露開放在口腔環(huán)境中，容易再污染根管，增加后續(xù)治療的麻煩3：增加患者就診次數(shù)與時(shí)間----------------------------諸多人始終問我，為什么不在趁局麻下拔髓一下拔掉呢？我認(rèn)為因素由以下：a.有諸多的醫(yī)生對拔單根粗大牙髓沒問題。碰到細(xì)小的二根管，三根管的拔髓就頭大，總拔不干凈b。必須承認(rèn)根管的數(shù)目，彎曲度變異很大，有時(shí)是比較難拔的，涉及我！C：基層醫(yī)生還是習(xí)慣用失活劑，這和經(jīng)濟(jì)，環(huán)境，收費(fèi)及個(gè)人手法操作純熟度等多個(gè)因素有關(guān)，不可能每個(gè)人都去三甲醫(yī)院進(jìn)修，一口氣吃成胖子。-------------我的改良革新之處諸多人一見到滲血，就立刻用注射用的腎上腺素小棉球去壓迫。當(dāng)年，我也曾這樣，可效果不好。壓了幾分鐘，牙髓創(chuàng)面是不出血了。可當(dāng)你要做下一步解決的時(shí)候，又開始出血了，頭都搞大掉。{說下腎上腺素的止血原理，重要是通過藥品去收縮微小血管而產(chǎn)生臨時(shí)的止血作用。一旦藥品量與作用時(shí)間過掉，微小血管重新舒張到原來的狀況，就不止血了！}有無更加好的辦法呢？我的辦法是，開髓后先讓髓腔開放幾分鐘，將髓腔內(nèi)的“積血”放掉。幾分鐘后仍有滲血涌出時(shí)，用最普通的FC(甲醛甲酚)。沾滿FC的小棉球輕輕壓迫在開髓孔上2--5分鐘，滲血就會(huì)減少甚至不再有，效果明顯！我的理由是：運(yùn)用FC慣用于壞疽或有嚴(yán)重感染根管的消毒,又可用于解決干髓治療時(shí)的根髓斷面。消毒固定牙髓，對牙髓創(chuàng)面起一種藥品“燒灼”，（此燒灼，患者無痛），形成一種創(chuàng)面覆蓋，不再出血。我是受數(shù)年前已裁減之干髓術(shù)“FC洗浴”啟發(fā)。用了效果較好。通過FC棉球壓迫止血2--5分鐘后，便能夠做下一步的操作。如封失活劑。沒有滲血的干擾！HYPERLINK根管治療的最佳辦法及環(huán)節(jié)

HYPERLINKHYPERLINKHYPERLINK齲病引發(fā)牙神經(jīng)牙根發(fā)炎示意圖牙髓病的治療.HYPERLINK根管治療術(shù)是醫(yī)生用根管治療專用的器械通過徹底去除感染的牙髓以及感染的牙本質(zhì)和毒性分解產(chǎn)物，嚴(yán)密填塞根管，隔絕細(xì)菌進(jìn)入根管再感染，避免根尖周病變的發(fā)生或增進(jìn)根尖周病的愈合。完善的根管治療才干確保治愈患牙，達(dá)成盡量保存患牙行使嚼咀功效HYPERLINKHYPERLINKHYPERLINK精確測量根管長度（精確到0.1毫米以內(nèi)）HYPERLINKHYPERLINK徹底去除腐壞物質(zhì)，嚴(yán)格消毒至無菌（預(yù)備清洗干凈，徹底消毒好）HYPERLINKHYPERLINK完整嚴(yán)密充填根管（拍片檢查根管充填精確到0.1毫米以內(nèi)）HYPERLINK一.治療前的準(zhǔn)備:通過全方面詢問病史,臨床檢查和拍攝X光片,結(jié)合患者的主觀癥狀、身心狀態(tài),擬定治療方案.充足進(jìn)行醫(yī)患交流并具體統(tǒng)計(jì)。HYPERLINK二.X光片：規(guī)定拍攝術(shù)前片、主尖片、根充完畢片共三張牙片。HYPERLINK三.無痛技術(shù)和無菌技術(shù):治療全過程均強(qiáng)調(diào)無痛技術(shù)和無菌技術(shù),以消除患者的痛苦和恐懼,避免交叉感染。HYPERLINK四.根管治療環(huán)節(jié)：HYPERLINK1.牙體預(yù)備:涉及去凈齲壞組織、調(diào)改咬合、隱裂牙結(jié)扎或臨時(shí)冠修復(fù)HYPERLINK2.開髓：規(guī)定揭全髓室頂,使器械無阻力直線進(jìn)入根管,并盡量少破壞牙體硬組織。HYPERLINK3.擬定根管口的位置.HYPERLINKHYPERLINK4.拔髓：壞死牙髓逐步進(jìn)一步拔除,非壞死牙髓一次拔除。HYPERLINK5.擬定工作長度。HYPERLINK6.根管預(yù)備:規(guī)定達(dá)成根管系統(tǒng)的徹底清理,形成沿原根管走向,有一定錐度,止于根尖基點(diǎn)的形態(tài).推薦使用倒敝法技術(shù)。HYPERLINK7.沖洗:潤滑和沖洗貫穿于根管預(yù)備的全過程。規(guī)定無壓力沖洗。HYPERLINK8.根管內(nèi)用藥:推薦使用氫氧化鈣,封藥時(shí)間為1—2周。HYPERLINK9.根管充填:規(guī)定根充物充填嚴(yán)密,距x線片的根尖0.5—2.0mm。HYPERLINK五.完畢牙體修復(fù):X線片顯示根管充填完好,行臨時(shí)或永久牙體修復(fù),視患牙狀況建議行全冠或樁冠修復(fù)。HYPERLINK六.術(shù)后回訪：回訪周期可為3個(gè)月、六個(gè)月、1年、2年或更長。HYPERLINK七.療效評價(jià)原則：HYPERLINK(一)成功:HYPERLINK1.自覺癥狀:無不適,咀嚼功效正常,對治療成果、過程、患牙功效、外形滿意。HYPERLINK2.X片:牙周膜間隙正?；蜉p度增厚,原有根尖病變縮小或消失;根尖未發(fā)育完全者,術(shù)后3—6個(gè)月逐步形成;根管三維充填,根充物距根尖0.5—2.0mm。HYPERLINK3.臨床檢查:無叩痛、無竇道或竇道在治療后1—2周內(nèi)閉合。HYPERLINK(二).失敗:上述任一項(xiàng)不符合者HYPERLINK根管治療必須掌握HYPERLINK上頜中切牙：切端到根尖的長度約為22.5mm，冠根比例1：1.2524%有側(cè)支根管。上頜側(cè)切牙：平均長度22mm冠根比例1：1.4726%有側(cè)支根管。上頜尖牙：平均長度26.5mm冠根比例1：1.8230%有側(cè)支根管。上頜第一前磨牙：87%為雙根管另首先為單根管另有2.4%為三根管。49.5%有側(cè)支根管平均長度20.6mm.冠根比例1：1.51。上頜第二前磨牙：單根管為75%，側(cè)支根管發(fā)生率為59.5%平均長度21.5mm。冠根比例1：1.86。上頜第一磨牙：2個(gè)頰根1個(gè)腭根少數(shù)有兩個(gè)近頰根管、平均長度20.8mm、雙頰根較腭根短2-3mm。冠根比例1：1.71。上頜第二磨牙：多為三根管、平均長度為20.2mm冠根比為1：1.80。下頜切牙：平均長度20.5mm.冠根比例1：1.34。20%有側(cè)支根管。下頜側(cè)切牙：平均長度為21mm。冠根比例為1：1.32。下頜尖牙：平均長度為25.5mm、冠根比例為1：1.48、30%有側(cè)支冠根。下頜第一前磨牙：25%有雙根管，平均長度為21.6mm。冠根比例為1：1.79，側(cè)支根管發(fā)生率為44.3%下頜第二前磨牙：平均長度為22.3mm.冠根比例為1：1.83。下頜第一磨牙：普通有3個(gè)根管、近中兩個(gè)，遠(yuǎn)中一種。平均長度為21mm.冠根比例為1：1.72。側(cè)支根管發(fā)生率為30%左右。下頜第二磨牙：10%會(huì)融合成C型牙根和根管，平均長度19.8mm。冠根比例為1：1.86。HYPERLINK三種藥品治療根管治療期間急癥的臨床療效觀察HYPERLINK【摘要】目的觀察比較氫氧化鈣、抗生素制劑和樟腦酚用于治療根管治療期間急癥(endodonticinterappointmentemergencies,IAE)的臨床療效。辦法選擇根管治療期間發(fā)生急癥的患者120例隨機(jī)分為A、B、C三組：分別用氫氧化鈣、抗生素制劑、樟腦酚做根管內(nèi)封藥，對其療效進(jìn)行比較。成果A、B、C三組有效率分別為95％，92.5％，75％。A、B與C組，P<0.05，A與B組，P>0.05。結(jié)論氫氧化鈣和抗生素制劑根管內(nèi)封藥能有效治療根管治療期間發(fā)生的急癥。

【核心詞】氫氧化鈣；抗生素；樟腦酚；根管治療期間的急癥

根管治療期間的急癥(endodonticinterappointmentemergencies，IAE)是指根管治療期間的急性炎性反映，重要體現(xiàn)為疼痛和腫脹。本文探討氫氧化鈣、抗生素制劑和樟腦酚用于治療根

管治療期間急癥的療效，并對治療效果進(jìn)行比較，以供臨床參考。

1資料與辦法

1.1病例選擇選擇2月至2月間因患牙髓炎和根尖周炎擬行根管治療的病例，接常規(guī)根管治療辦法，封甲醛甲酚后出現(xiàn)疼痛、腫脹需急診解決的病例120例，120顆患牙，男65例，女55例，年紀(jì)18~60歲，全身無系統(tǒng)性疾病，1周內(nèi)未始用過抗生素。采用隨機(jī)辦法將病例分為A、B、C三組，每組40例。

1.2材料氫氧化鈣糊劑（粉和蒸餾水分裝，使用時(shí)調(diào)和）；抗生素制劑配方為：羅紅霉素0.15g，甲硝唑0.2g，地塞米松0.75mg，研成粉末與蒸餾水調(diào)制備用；樟腦酚（CP）；丁香油酚（CO)。

1.3辦法治療前均檢查患牙的臨床癥狀（疼痛、放射痛等）和體征（牙位、牙齦腫脹、竇道、叩痛等)、攝X線片，理解根管、根尖周狀況。對在根管治療期間產(chǎn)生IAE的患牙去除原封藥，用3％雙氧水和生理鹽水交替重復(fù)沖洗，用CO棉球開放引流3d后，再次根管沖洗、干燥，A組根管內(nèi)封氫氧化鈣糊劑棉捻，B組封抗生素制劑棉捻，C封CP棉捻，一周后復(fù)診，對于臨床檢查達(dá)成根管充填時(shí)機(jī)的患者，即行根管充填術(shù)。對封藥后仍出現(xiàn)疼痛，腫脹者，重新開放引流，再封藥，若持續(xù)封藥3次，仍有疼痛腫脹者視為失敗。

1.4療效評價(jià)原則成功：自覺無疼痛及咬合痛，無叩痛，腫脹消失，無竇道，根管內(nèi)無分泌物；顯效：自覺疼痛明顯減輕有輕微咬合痛，有輕微叩痛，腫脹消失，無竇道，根管內(nèi)無分泌物：無效：疼痛無明顯減輕或有加重，有咬合痛，叩痛明顯，牙齦仍有腫脹或有竇道，根管內(nèi)有分泌物。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)辦法三組率的比較采用χ2檢查。

2成果

HYPERLINK3討論

IAE發(fā)生的因素較復(fù)雜，普通認(rèn)為藥品、根管沖洗液、細(xì)菌內(nèi)毒素以及器械刺激尖周組織引發(fā)的組織反映是IAE發(fā)生的重要因素［1］。微生物學(xué)研究表明IAE是多個(gè)細(xì)菌引發(fā)的混合感染，以厭氧菌及專性厭氧菌的混合感染最常見。治療IAE應(yīng)選擇現(xiàn)有消毒作用又對根尖周組織的刺激性小的藥品。樟腦酚有鎮(zhèn)痛、殺菌作用，比醛類藥品刺激性小，但其消毒作用較弱且含有一定的細(xì)胞毒性作用，去除藥品作用后細(xì)胞的回復(fù)度很低［2］，細(xì)胞毒性是不可逆的，不符合抱負(fù)消毒劑的條件。

抗生素制劑由羅紅霉素、甲硝唑和地塞米松構(gòu)成，羅紅霉素含有廣譜抗菌作用，甲硝唑有克制厭氧菌的作用，雖有輕微細(xì)胞毒性，但毒性可逆［2］。地塞米松為糖皮質(zhì)激素，含有抗炎，抗過敏和抗毒素作用，能減輕物理和化學(xué)刺激，緩和疼痛，同時(shí)可減少尖周組織水腫滲出，達(dá)成抗炎鎮(zhèn)痛效果，三者配合使用品有良好的協(xié)同作用，但它的配制與保存不方便，各成分的劑量也有待研究。

近年來，氫氧化鈣在牙髓和根尖周病治療中得以廣泛應(yīng)用，它含有高效的抗厭氧菌作用，并能滅活內(nèi)毒素，特別對某些在IAE中起著重要作用的放線菌、變形鏈球菌、牙齦類桿菌等含有高效快速的抗菌效能［3］。這一特性，對治療IAE含有十分明顯的優(yōu)勢。氫氧化鈣溶解速度慢，緩慢釋放，有持續(xù)消毒效果，其組織相容性好，不致敏，對根尖周組織無明顯的刺激和損害，且含有收斂性，對根管有滲出者含有良好效果；氫氧化鈣的抗菌機(jī)制重要是其置于根管中可提高局部的pH值，細(xì)菌在堿性環(huán)境中失去活力。它還可使蛋白質(zhì)變性水解，酶滅活和DNA損傷，從而造成細(xì)菌死亡［4］。一定濃度的氫氧化鈣能夠提高堿性磷酸酶的活性，從而誘導(dǎo)硬組織形成，使用氫氧化鈣封藥后再做根充則根尖孔的封閉性增強(qiáng)［5］。

本研究采用下同藥品進(jìn)行根管內(nèi)封藥，抗生素制劑組的近期療效與氫氫化鈣組無明顯差別，而CP組則需多次換藥后才干根充，對于那些持續(xù)多次封CP后，癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)的難治性病例，改用氫氧化鈣糊劑治療后，癥狀很快消失。闡明氫氧化鈣是治療IAE的有效藥品。

根管治療期間炎癥反映的防治

診療間炎癥反映又稱根管治療期間的急癥（EIAE）或約診間痛，是慢性根尖周炎（俗稱死髓牙）治療的常見并發(fā)癥，特別是無竇道型（涉及多根牙有竇道）最容易發(fā)生，國內(nèi)外報(bào)道發(fā)生率為23.3%-50.9%，也是長久困擾口腔醫(yī)生的一大難題。采用逐步去腐消毒法作根管治療，使這一問題得到基本解決，通過近千例觀察，現(xiàn)在已將發(fā)生率控制在5%下列，且反映程度較輕，介紹以下，供同仁參考。

一、逐步去腐消毒法辦法環(huán)節(jié)：

首診：①常規(guī)開髓，窩洞滴3%雙氧水少量；②根據(jù)根管粗細(xì)選擇不同型號擴(kuò)大針尋找根管，伸入根管約2/3，并做適宜擴(kuò)大；③用雙氧水清洗1-2遍；④隔濕，用棉捻吸干根管內(nèi)液體；⑤用棉捻蘸FC至飽和，再用棉球壓至半干（壓1-2下），置入根管上段，多根牙可將露出部分蓋在另一根管口或髓室即可，不需多條棉捻；⑥暫封窩洞（1-48小時(shí)后復(fù)診，封藥時(shí)間短FC可多些）。

復(fù)診：取出棉捻，常規(guī)清理根尖部分，并根據(jù)狀況擴(kuò)大、清洗、干燥根管；封藥選用刺激性小的氫氧化鈣、木榴油、CP等藥。

再復(fù)診：普通能夠完畢治療。

注意事項(xiàng)：①棉捻不能太濕；②根管中液體應(yīng)吸干③棉捻不能塞太緊；④封藥要嚴(yán)密，殘根等固位不好的可用鋅丁暫封；⑤根尖孔粗大者慎用。

二、診療間炎癥反映的類型

1.細(xì)菌性:最多見，重要為死髓牙治療操作不當(dāng)所致。

2.化學(xué)性:常見于封砷性失活劑及FC不當(dāng)所致。

3.創(chuàng)傷性:多見于擴(kuò)根超出或側(cè)穿、也可見于充填體過高。

個(gè)別病例可能兩種反映兼有。FC引發(fā)的反映或過敏，特點(diǎn)為面部腫脹明顯，而疼痛不嚴(yán)重。

（詳見?實(shí)用牙髓病診療學(xué)?）

三、診療間炎癥反映的治療：

1.根據(jù)炎癥反映程度決定與否開放；

2.調(diào)合；

3.藥品治療：硝基米唑類藥加抗