醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《膽囊息肉-護(hù)理查房》

護(hù)理查房

——

膽囊息肉相關(guān)知識(shí)1膽囊的解剖和生理2病因和病理4輔助檢查3臨床表現(xiàn)5處理原則1膽囊的解剖和生理膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長(zhǎng)8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時(shí)，此處可有壓痛。膽囊管膽囊肝臟胃膽總管胰腎膽囊的生理功能：(1)濃縮和儲(chǔ)存膽汁(2)排出膽汁(3)分泌功能2病因和病理病因

慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。病理

由于膽囊受炎癥和結(jié)石的反復(fù)刺激，膽囊壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，膽囊壁增厚，可與周?chē)M織粘連，甚至出現(xiàn)膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能3臨床表現(xiàn)慢性膽囊炎：

癥狀：常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。常見(jiàn)于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作或曾有典型的膽絞痛病史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。

4輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC↑B超：首選(膽囊壁增厚、結(jié)石)CT及MRI(亦能顯示結(jié)石，但昂貴，不作為常規(guī))口服法膽囊造影（用于檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無(wú)結(jié)石、腫瘤）

口服碘番酸經(jīng)腸道吸收后入肝，并隨膽汁排入膽囊，含有造影劑的膽汁使膽囊在X下顯影。5處理原則非手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人；診斷明確，病情較輕者；

治療措施：禁食,胃腸減壓;輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡;使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素控制感染，溶石或排石療法；手術(shù)治療：適應(yīng)癥：1、膽囊造影時(shí)膽囊不顯影2、結(jié)石直徑超過(guò)2cm3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊4、B超提示膽囊局限性增厚5、病程超五年，年齡在50歲以上的女性病人6、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部7、膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能9、長(zhǎng)期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

手術(shù)方式：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCLC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過(guò)腹壁的3-4個(gè)小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。技術(shù)優(yōu)勢(shì)：

1、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌凇?.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取全麻，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)3、恢復(fù)快：大大減少了對(duì)臟器的損傷和對(duì)臟器功能的干擾4、住院時(shí)間短：一般情況下，術(shù)后6~8小時(shí)可下床，12~24小時(shí)肛門(mén)排氣即可進(jìn)食，3~5天出院，一周后基本恢復(fù)5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理更精細(xì)腹腔鏡治療潛在并發(fā)癥：皮下氣腫膽瘺感染出血下面匯報(bào)下病人情況及制定的護(hù)理計(jì)劃病史匯報(bào)：病史介紹

姓名：王翠蘭

性別：女

年齡：49歲

婚姻：已婚

住院號(hào):1802753民族：漢族供史者：本人可靠入院日期：2018年8月28日一般情況1主訴：上腹疼痛1月?，F(xiàn)病史：患者入院前1月出現(xiàn)無(wú)明顯誘因上腹間斷脹痛不適，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，疼痛數(shù)小時(shí)后自行緩解，在我院行腹部彩超提示：膽囊息肉，故以“膽囊息肉”收入我科住院治療?，F(xiàn)病史2

體格檢查：T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP130／70mmHg；查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，食欲、睡眠尚佳，二便無(wú)異常，體重?zé)o減輕。舌質(zhì)

暗紅，舌苔白

，脈弦。左鎖骨上淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大，腹平坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未捫及，未觸及明顯包塊。體格檢查3

腹部彩超：

膽囊大小正常，壁無(wú)明顯增厚，在囊內(nèi)查見(jiàn)大小約0.7*0.35cm稍強(qiáng)回聲輔助檢查408-28

09：15神清清楚，精神佳，步入病房，查體合作。指導(dǎo)完成相關(guān)檢查，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。08-30在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”后返回病房，切口敷料干燥無(wú)滲出，術(shù)后遵醫(yī)囑給予禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液預(yù)防感染、化痰對(duì)癥支持處理。08-31

患者肛門(mén)已排氣，遵醫(yī)囑予停禁食改低脂流質(zhì)。09-05

患者無(wú)腹痛，無(wú)畏寒發(fā)熱黃疸，無(wú)咳嗽咳痰，飲食可，二便正常，腸鳴音正常。切口無(wú)紅腫滲出，復(fù)查血常規(guī)正常。患者要求出院，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，考慮患者恢復(fù)順利，現(xiàn)無(wú)特殊治療，給予出院。病情動(dòng)態(tài)5

術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理診斷與措施一.焦慮、恐懼

【相關(guān)因素】與環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)康復(fù)有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者適應(yīng)環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項(xiàng)術(shù)前治療；【護(hù)理措施】1）熱情接待病人，認(rèn)真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生和護(hù)士，消除陌生環(huán)境帶來(lái)的不適；2）向患者講解疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)手術(shù)及病情有所了解；3）舉例手術(shù)成功的病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心；

4）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。評(píng)價(jià)：2018-08-28患者已理解并配合。二.知識(shí)缺乏

【相關(guān)因素】缺乏疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)；【護(hù)理目標(biāo)】患者對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)有所了解；【護(hù)理措施】1）向病人及家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)。

2）告知病人手術(shù)必要性及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。3）做好飲食指導(dǎo)及術(shù)區(qū)的皮膚護(hù)理。評(píng)價(jià)：2018-08-29患者了解。三.有體液不足的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】與手術(shù)前后需要禁食有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者手術(shù)后出入量平衡，無(wú)體液不足出現(xiàn)；【護(hù)理措施】1)密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量；2)予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補(bǔ)液；3)及時(shí)評(píng)估患者有無(wú)口干等主訴。評(píng)價(jià)：2018-08-30患者無(wú)體液不足的表現(xiàn)。四、低效性呼吸形態(tài)【相關(guān)因素】與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常；【護(hù)理措施】（1）術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)；（2）嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?；?）觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無(wú)發(fā)紺；（4）定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽；評(píng)價(jià)：2018-08-30患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。五.睡眠形態(tài)紊亂

【相關(guān)因素】與環(huán)境改變，焦慮、疼痛有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】采取的應(yīng)對(duì)方式有效，病人住院期間恢復(fù)正常睡眠型態(tài)；【護(hù)理措施】1）為病人提供安靜、舒適、無(wú)不良刺激的環(huán)境；2）盡量滿足病人入睡習(xí)慣和方式；3）充分運(yùn)用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒；4）盡量將各種診療、護(hù)理集中進(jìn)行，避免過(guò)多打擾病人；5）必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止吐、止痛等藥物治療并觀察用藥后病人睡眠改善情況。評(píng)價(jià)：2018-08-31患者夜眠可。六.舒適的改變【相關(guān)因素】與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】病人主觀感覺(jué)恢復(fù)良好，精力充沛；【護(hù)理措施】1）幫助病人選擇舒適的臥位；2）及時(shí)更換被污染的床單、衣褲等評(píng)價(jià)：2018-08-31患者舒適。七.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【相關(guān)因素】與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食及攝入量不足有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】積極治療使患者保持營(yíng)養(yǎng)平衡，有利于術(shù)后恢復(fù)；【護(hù)理措施】1）遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；2）定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)；3）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后指導(dǎo)患者正確的飲食胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食；評(píng)價(jià)：2018-08-31患者肛門(mén)排氣，已進(jìn)食。八、排尿模式的改變--保留導(dǎo)尿【相關(guān)因素】與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用抑制排尿反射有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者留置尿管期間管道通暢；無(wú)管道滑脫；【護(hù)理措施】1）解釋留置尿管的目的和護(hù)理方法；2）保持引流通暢，避免受壓、堵塞；3）防止泌尿系感染：保持尿道口清潔，每天1-2次用消毒棉球擦拭外陰及尿道口;觀察并記錄尿量；

4）間隙夾管，每3-4小時(shí)或根據(jù)尿意放尿，訓(xùn)練膀胱功能；5）病人翻身活動(dòng)時(shí)，妥善固定尿管，防止脫出，集尿袋不得高過(guò)膀胱高度并避免擠壓，以防尿液反流。評(píng)價(jià)：2018-09-1患者拔除尿管，排尿無(wú)異常。九、自理能力下降：與活動(dòng)受限有關(guān)

【相關(guān)因素】與活動(dòng)受限有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者自理能力提高【護(hù)理措施】1）禁食期間，每天口腔護(hù)理1-2次，會(huì)陰護(hù)理2次。如病情允許，協(xié)助病人刷牙洗臉。2）給予有效的半臥位，協(xié)助其翻身拍背；3）滿足其基本的生活需要

；

4）呼叫器放于可及之處。評(píng)價(jià)：2018-09-1患者下床活動(dòng)，能進(jìn)行基本的自我護(hù)理。十.潛在并發(fā)癥

【相關(guān)因素】術(shù)后膽瘺、出血、感染等；【護(hù)理目標(biāo)】該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無(wú)壓痛、反跳痛，切口無(wú)紅腫，無(wú)主訴不適；【護(hù)理措施】1）膽瘺：觀察生命體征、腹部癥狀體征、主訴；2）出血：匯報(bào)、擴(kuò)充血容量、檢測(cè)生命體征。若出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)時(shí)警