醫(yī)院護理培訓課件：《心力衰竭護理查房》

心衰查房疾病知識病例匯報治療要點護理診斷123456護理措施健康促進內容概要1疾病知識介紹心力衰竭--概念心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心力衰竭Clickheretoaddcaptiontext2.分類：急性心衰右心衰

左心衰按發(fā)生部位按起病急緩慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰3.病因及機制Clickheretoaddcaptiontext基本病因原發(fā)心肌損害心臟負荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負荷（前負荷）過重

壓力負荷（后負荷）過重高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全甲亢慢性貧血妊娠3.病因及機制各種病因

心肌收縮力下降心臟負擔增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式4.誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房顫最多見血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多過度體力活動或情緒激動治療不當：不恰當停藥高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢原有心臟病加重感染情緒激動過度勞累血容量增加心率失常治療不當原有心臟病加重心衰4.誘發(fā)因素5.左心衰的臨床表現(xiàn)—肺淤血＋心排量降低1、癥狀（1）

（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少

呼吸困難(Dyspnea)勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸體征：心臟體征：基礎心臟病體征、心臟擴大＋心率↑、奔馬律、P2亢進分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音

→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音右心衰癥狀：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多體征：1.頸靜脈征：

頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。2.肝大和壓痛：3.水腫：右心衰典型體征，下肢、全身、胸水、腹水4.心臟體征：三尖瓣關閉不全的反流性雜音頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫全心衰竭Clickheretoaddcaptiontext左心衰表現(xiàn)

+右心衰表現(xiàn)7.輔助檢查Clickheretoaddcaptiontext1.心電圖2.X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。3.超聲心動圖：了解心臟結構等，其中最重要的參數(shù)是射血分數(shù)（EF）。4.有創(chuàng)性血流動力學檢查：通過漂浮導管測定肺毛細血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。5.腦鈉肽（BNP）或N末端人腦鈉肽前體（NT-proBNP）.6.冠脈造影（CAG）。級別體力活動靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級不受限無癥狀一般體力活動不引起心功能代償期Ⅱ級輕度受限無癥狀日常體力活動引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級明顯受限無癥狀低于日常體力活動引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級喪失有癥狀任何體力活動均加重Ⅲ度或重度心衰按病人主觀癥狀將心功能分為I～IV級：I級活動不喘。II級劇動才喘。III級稍動則喘。IV級不動也喘。6.NYHA心功能分級

6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離：

少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m，表明為中度心功能不全；

426～550m，表明為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。

6分鐘步行試驗2病例匯報病例基本資料姓名：易先樹

性別：男

年齡：69歲

民族：漢族

職業(yè)：農(nóng)民宗教信仰：無教育程度：小

學

入院時間：2022年02月12日

10:00診斷：

中醫(yī)診斷：心衰-水氣凌心

西醫(yī)診斷：1、急性心力衰竭；

2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；

3、肺源性心臟病右心大三尖瓣中-大量反流依據(jù)

竇性心律

肺動脈高壓（重度）EF保留性心力衰竭

心功能IV級；

4、II型呼吸衰竭；

5、低蛋白血癥；

6、腎功能異常；

7、多漿膜腔積液；

8、電解質紊亂。家族史：否認遺傳病史、傳染病史、其他病史。個人史：出生于原籍；有吸煙，10支/日，有飲酒，500ml/日，無疫區(qū)接觸史；無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。婚姻狀況：喪偶。生育情況：現(xiàn)有子1名、現(xiàn)有女1名。既往史：無現(xiàn)病史：患者自述1月前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咯出，伴心累，氣促，雙下肢水腫，以活動時加重，休息時緩解，無胸痛，大汗淋漓等特殊不適，于當?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體不詳），無明顯好轉，1周前，上述癥狀加重，伴夜間端坐呼吸，陣發(fā)性呼吸困難，腹脹，納差，遂來我院。門診完善流行病學調查及新冠肺炎核酸檢測陰性后以“急性心力衰竭”收入我院。癥見：咳嗽、咳痰、心累、氣促、雙下肢水腫，腹脹。病例基本資料身體評估Clickheretoaddcaptiontext

生命體征：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP140／90mmHg入院體位：端坐臥位查

體：頸靜脈充盈，肝頸回流征（+），肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙肺聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起及凹陷，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外0.5cm，心前區(qū)未觸及震顫和心包摩擦感，心界無擴大，心率80次／分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。雙下肢水腫。舌

診：苔質膩，苔色黃。脈

診：弦。藥物過敏史：無輔助檢查檢查結果心臟彩超：

肺動脈高壓（重度），右心大，主動脈竇部內徑增寬，三尖瓣中-大量反流，室間隔動度欠協(xié)調、左心功能偏低心電圖（2022.2.12）：

竇性心律，電軸右偏，順鐘轉。輔助檢查檢查結果NT-proBNP（N末端人腦鈉肽前體）:3003.34pg/ml（<140）；HGB（血紅蛋白）:165g/L

（120-160）；PLT（血小板）:86*10~9/L

（100-300）；UA（尿酸）:522umol/L

（208-428）；K（鉀）：3.65mmol/L(3.5-5.3)；NA（鈉）：136.6mmol/L（135-148）；3治

療目前治療情況

藥物應用靜脈輸液：NS100ML+頭孢他啶2givgtt抗感染NS100ML+氨茶堿0.25givgtt平

喘

GS100ML+環(huán)磷腺苷葡胺60mgivgtt營養(yǎng)心肌

NS50ML+重組人腦鈉肽0.5mg泵入擴管利尿，降肺壓達肝素鈉注射液4500IU皮下qd預防血栓口服用藥：呋塞米10mgqd口服

利尿，減輕心臟負荷孟魯司特10mgqn口服

減輕氣道反應氯化鉀片0.5gqd口服

中醫(yī)治療耳穴壓豆qod（部位：肺、腎上腺、交感）機械輔助排痰qd中藥免煎顆粒tid4護理診斷西醫(yī)護理診斷1.氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關2.心輸出量減少與心功能差及心臟負荷增加有關3.體液過多與體循環(huán)瘀血有關4.活動無耐力與心排血量下降有關5.水電解質紊亂

長期使用利尿劑飲食不規(guī)律有關6.皮膚完整性受損與長期臥床、水腫有關7.便秘與長時間臥床活動和進食減少有關8.生活自理能力低下

與心排出量減少有關9.焦慮與慢性病程病情反復發(fā)作，擔心疾病的預后有關10.潛在并發(fā)癥

腎功能不全

猝死中醫(yī)常見證候要點（一）慢性穩(wěn)定期1.心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。2.氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。3.陽氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷。4.腎精虧損、陰陽兩虛證：心悸，動輒氣短，時尿少浮腫。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。中醫(yī)常見證候要點（二）急性加重期1.陽虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質暗紅，苔白膩，脈細促。2.陽虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細欲絕或疾數(shù)無力。3.痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。5護理措施護理問題相關因素目標患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡。

P1氣體交換受損

與肺循環(huán)瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關護理措施I1.協(xié)助病人取端坐臥位I2.根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，一般缺氧1-2L/minI3.絕對臥床休息，減少耗氧量

I4.協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。I5.教會病人正確咳嗽與排痰方法:盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽效果評價O1：病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn)護理問題相關因素目標病人心輸出量改善P2心輸出量減少

與心功能差及心臟負荷增加有關護理措施I1.嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變I2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變I3.必要時吸氧I4.適當限制液體入量，并限制水、鈉攝入。I5.準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。I6.遵醫(yī)囑使用加強心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應效果評價O2：病人心輸出量得到改善血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常護理問題相關因素目標病人保持體液的平衡；病人水腫減輕或消失P3體液過多

與體循環(huán)瘀血有關護理措施I1.給予低鹽、低鈉高蛋白飲食，少食多餐。I2.遵醫(yī)囑給予利尿劑。I3.遵醫(yī)囑嚴格控制進液量。I4.準確記錄24小時出入量，測量體重，尿量＜30ml時，報告醫(yī)生I5.應用強心藥和利尿劑期間,監(jiān)測水、電解質平衡情況、及時補鉀I6.協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒。

效果評價O3：患者水腫減輕，尿量增多。護理問題相關因素目標病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重、實驗室指標接近或達到正常P4營養(yǎng)失調低于機體需要量

與胃腸淤血長期食欲下降有關護理措施I1.定期測量體重，遵醫(yī)囑定期檢測，以了解患者的營養(yǎng)狀況。I2.鼓勵患者進低鹽低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導患者進食可口食物，必要時制定飲食計劃。I3.遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注白蛋白等營養(yǎng)物質。I4.創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保證室內空氣清新，減少環(huán)境刺激效果評價O4：病人營養(yǎng)狀況得到改善，實驗室指標接近正常護理問題相關因素目標病人活動耐力增加；活動時心率、血壓正常P5活動無耐力

與心排血量下降有關護理措施I1.絕對臥床休息，協(xié)助生活護理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量I2.協(xié)助患者取舒適體位，床上翻身。I3.根據(jù)心功能決定活動量，逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。I4.進行床上主動或被動的肢體活動，以保持肌張力，預防靜脈血栓形成。效果評價O5：患者能在床上進行一定的活動后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象。護理問題相關因素目標1.無尿少、水腫不適表現(xiàn)2.病人精神狀況好，食欲正常

P6水電解質紊亂

長期使用利尿劑飲食不規(guī)律護理措施I1.正確記錄24小時出人量及測量體重變化，及時補充水和電解質。I2.定期化驗，K+較低時，遵醫(yī)囑給予口服補鉀，或者緩慢靜脈補鉀。I3.密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化I4.鼓勵患者多攝取富含鉀的飲食，如柳橙、香蕉等

I5.使用洋地黃或利尿劑的患者，密切監(jiān)測血清鉀的變化，防止血鉀過低引起洋地黃中毒效果評價O6：復查離子Na，K護理問題相關因素目標患者生命體征平穩(wěn)，不發(fā)生猝死

P7潛在并發(fā)癥

猝死護理措施I1.嚴重心律失常臥床休息，加強生活護理。I2.住監(jiān)護病房，心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測心率、心律變化。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)心應立即報告醫(yī)師，協(xié)助采取積極的處理措施。I3.做好搶救準備，建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品、除顫器、臨時起搏器等。I4.監(jiān)測電解質及酸堿平衡狀況，密切觀察病人的意識狀態(tài)、脈率及心率、呼吸、血壓等。一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)如意識突然喪失、抽搐、大動脈搏動消失、呼吸停止，立即進行搶救，如心臟按壓、人工呼吸、電復律或配合臨時起搏等。I5.向病人及其家屬講解心律失常的預防知識，常見的誘因病因。效果評價O7：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生猝死護理問題相關因素目標病人無受傷發(fā)生P8有受傷的危險與體位性低血壓有關護理措施I1.及時懸掛危險標識，并嚴格交接班I2.保持地面清潔、干燥、無障礙物、無水漬。I3.使用保護性床欄，防止墜床I4.根據(jù)防跌倒評估表確定危險分級，掛牌，指導患者及家屬防范措施I5.指導患者在起床時動作緩慢，輕微活動四肢，促進靜脈回流，也可做交叉雙腿的動作增高血壓效果評價O8：病人未受傷護理問題相關因素目標病人壓瘡得到控制。P9皮膚完整性受損

與長期臥床水腫有關護理措施I1.臥床休息，嚴密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等I2.予臥氣墊床，發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，給予減壓保護I3.協(xié)助患者更換體位，翻身時避免拖、拉、拽I4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑I5.保持皮膚清潔、干燥。I6.定期觀察水腫部位皮膚的變化，發(fā)現(xiàn)異常積極采取相應措施I7.鼓勵患者進食高熱量高維生素飲食效果評價O9：患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡護理問題相關因素目標患者排便正常P10便秘

與長時間臥床及進食減少有關護理措施I1.給予心理護理、以穩(wěn)定病人情緒，消除其緊張心理。I2.提供隱蔽的排便環(huán)境，避開查房、治療及進餐時間，以免給病人帶來窘迫感，利于排便。I3.病情允許的情況下,協(xié)助病人排便時取坐位。I4.遵醫(yī)囑給緩瀉劑：如番瀉葉、果導片等。I5.按升結腸、橫結腸、降結腸的順序作環(huán)行腹部按摩，以刺激腸蠕動，使降結腸的內容物向下移動I6.使用開塞露、甘油栓等簡易通便劑，以軟化糞便，促進排便。I7.如以上方法無效，可遵醫(yī)囑灌腸。效果評價O10：患者排便正常護理問題相關因素目標患者生活需要得到滿足，舒適感增加P11生活自理能力低下

與心排血量下降有關護理措施I1.做好晨晚間護理，協(xié)助患者生活護理，滿足患者生活需要。I2.予口腔會陰護理，做好皮膚護理，每日床上擦浴，及時更換衣物，保持床單位清潔干燥，促進舒適I3.定時翻身拍背，肢體功能鍛煉，預防壓瘡I4.將呼叫器置于患者床頭。效果評價O11：患者自理能力增加，生活需要得到滿足

護理問題相關因素目標患者焦慮減輕P12焦慮

與慢性病程病情反復發(fā)作擔心疾病的預后有關護理措施I1.加強與病人的溝通，做好心理護理及病情的介紹，說明各項診療護理操作的必要性及安全性，消除病人的緊張情緒。I2.與病人/家屬建立融洽關系，避免精神應激，護理操作細致、耐心。I3.耐心解答病人提出的問題，給予健康指導。I4.盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。I5.提供有關治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，使病人樹立信