耳鳴病因與發(fā)病機制的研究進展

耳鳴病因與發(fā)病機制的研究進展

耳鳴是指沒有外部聲音源刺激的主觀感覺。這不是一種疾病，而是一種癥狀。耳鳴不包括幻聽和體聲。幻聽表現(xiàn)為聽到有意義的聲音,如言語、音樂或警笛等,體聲指來自身體其他部位的聲音,如血管搏動聲、腭咽喉肌陣攣的卡嗒聲、咽鼓管異常開放的呼吸聲等,也即既往稱之為“客觀性耳鳴”者。因此,耳鳴是一種主觀感覺,主觀性耳鳴與客觀性耳鳴之稱實屬不當(dāng),應(yīng)避免使用。耳鳴不是一個獨立的疾病,而是許多疾病伴隨的一種癥狀。突發(fā)性聾、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、耳硬化癥等耳科疾病可引起耳鳴,糖尿病、高血壓、高血脂等一些全身性疾病也可引起耳鳴。耳鳴通常伴有煩惱、睡眠困難、注意力不集中,嚴重者可影響工作、生活和社會交往。如將耳鳴持續(xù)時間不足5min者也計算在內(nèi),人群中大約60%在一生中曾經(jīng)有過耳鳴的癥狀。以耳鳴為主訴的患者約占耳鼻喉科門診的10%~20%。美國和歐洲有17%(15%~20%)的人體驗過5min以上的耳鳴,其中7%(5%~10%)的耳鳴者經(jīng)常尋醫(yī)問藥,3.5%(2%~5%)的患者耳鳴嚴重影響生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活動,0.8%(0.5%~1%)因耳鳴而猶如殘疾,65歲以上的人33%有過耳鳴。據(jù)此保守估計,中國分別有10%的人體驗過耳鳴,5%的耳鳴者尋求醫(yī)藥治療,2%的患者耳鳴嚴重影響生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活動,0.5%因耳鳴而猶如殘疾。隨著飲食習(xí)慣的變化等因素引起心血管系統(tǒng)疾病的增加、人口老齡化以及工業(yè)、環(huán)境噪聲的增加,耳鳴的發(fā)病率逐年升高,嚴重影響人們的生存質(zhì)量。因此,耳鳴已經(jīng)成為臨床迫切需要解決的難題。耳鳴的病因和發(fā)病機制尚不清楚,大多數(shù)耳鳴難以明確病因,激發(fā)和影響因素極多,尤其是與患者的心理狀態(tài)有密切關(guān)聯(lián),難以達到對診斷和治療效果進行定性和定量的評估,從而成為臨床治療難題。盡管如此,臨床對耳鳴的診斷和治療常遵循以下診斷與治療原則。1耳鳴的診斷應(yīng)從耳鳴性質(zhì)、病因、病變部位、定量等4個方面進行診斷。1.1已適應(yīng)的失語首先確認耳鳴是否為第一主訴,根據(jù)耳鳴是否為第一主訴,有無繼發(fā)的神經(jīng)精神癥狀可分為代償性、非代償性耳鳴。耳鳴輕微或雖然有較重的耳鳴,但患者已經(jīng)逐漸適應(yīng),稱為代償性耳鳴,這時耳鳴可能不是其第一主訴,可以對患者進行解釋說明,不用進行特殊治療。如果耳鳴引起注意力以及睡眠障礙,伴有煩躁、抑郁、焦慮等癥狀,并影響工作以及社交活動則稱為非代償性耳鳴。耳鳴的性質(zhì)主要是通過對耳鳴癥狀的主觀描述和耳鳴主觀測試以獲得耳鳴的音調(diào)、響度、時間特征及其變化情況等。1.1.1經(jīng)性林不同①耳鳴的音調(diào)可表現(xiàn)為:低調(diào)、中調(diào)、高調(diào)。中、內(nèi)耳病變常引起低、中調(diào)耳鳴,神經(jīng)性和中樞性耳鳴常為高調(diào);②持續(xù)性的耳鳴如蟬鳴聲常為主觀性耳鳴,搏動性或有節(jié)奏特征的耳鳴常為“客觀性耳鳴”,音樂聲則常為音樂家特有的耳鳴。③單調(diào)、復(fù)調(diào)、可變調(diào)。復(fù)調(diào)常提示有多個病變部位或病理過程,可變調(diào)的耳鳴常提示頸椎病。1.1.2耳鳴和顱骨發(fā)出雙側(cè)同頻率的耳鳴,感覺聲音彌散在顱內(nèi)稱為顱鳴,提示耳鳴的部位可能在聽覺中樞。1.1.3不同病因中區(qū)耳的治療①根據(jù)病程,耳鳴可分為急性、亞急性、慢性耳鳴。在3個月之內(nèi)發(fā)生的耳鳴為急性,病程在4個月~1年的為亞急性,病程大于1年的為慢性,不同病程的耳鳴的治療原則不同。②間斷、持續(xù)、陣發(fā)性耳鳴。許多正常人可以出現(xiàn)短暫的一過性耳鳴,提示短暫的內(nèi)耳血管痙攣或聽覺系統(tǒng)功能障礙。梅尼埃病患者的耳鳴與病情波動有關(guān)。1.2排除嚴重耳疾病盡量從聽覺系統(tǒng)、全身9大系統(tǒng)、心理等3方面采用排除法尋找耳鳴的可能病因。應(yīng)盡可能通過顳骨和/或顱腦的影像學(xué)檢查等方法排除嚴重耳疾病,如聽神經(jīng)瘤、橋小腦角膽脂瘤、顱內(nèi)外血管畸形等,避免漏診。明確耳鳴的病因或誘發(fā)因素對于耳鳴的診斷和治療有著非常重要的意義。1.2.1林耳的檢查應(yīng)通過詳細詢問病史和進行相應(yīng)的耳鼻咽喉科檢查,檢查包括聽功能、前庭功能檢查、耳鳴測試(包括耳鳴響度、音調(diào)匹配測試、耳鳴掩蔽曲線圖、殘余抑制試驗等),其它特殊檢查如頭顱CT及MRI等,來推斷耳鳴的病因或找出誘發(fā)因素(如噪聲性、耳毒性藥物、特發(fā)性突聾、顱腦外傷后遺癥等)。1.2.2聽神經(jīng)營衛(wèi)生因子①有無高血壓、低血壓、動脈硬化、高血脂、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病,因為這類疾病可能因小血管并發(fā)癥、微小血栓等使聽覺系統(tǒng)(包括耳蝸和聽覺中樞)的血供發(fā)生障礙引起耳鳴;②內(nèi)分泌失調(diào)(甲狀腺、胰腺、垂體等)可影響耳蝸內(nèi)外淋巴液循環(huán)以及離子濃度發(fā)生變化,引起耳鳴;③神經(jīng)的退行性變(如脫髓鞘病變)、血管袢壓迫、炎癥(如病毒感染)、外傷、腫瘤(聽神經(jīng)瘤)、藥物中毒等,可引起聽神經(jīng)的絕緣性能下降產(chǎn)生耳鳴。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)頸椎棘神經(jīng)節(jié)與腦干的聽核區(qū)之間有直接的神經(jīng)通路聯(lián)系,因此,頸椎疾病可能通過這種神經(jīng)通路影響聽覺通路。雖然至今未發(fā)現(xiàn)下頜關(guān)節(jié)與聽覺中樞之間存在類似的神經(jīng)通路,但從胚胎起源上來看,二者關(guān)系非常密切,因此下頜關(guān)節(jié)病變引起的耳鳴的機制可能類似于頸椎病。④植物神經(jīng)功能紊亂、精神緊張、抑郁等神經(jīng)精神疾病可以通過邊緣、情感系統(tǒng)影響聽覺中樞。據(jù)統(tǒng)計有50%以上的中樞性耳鳴伴有植物神經(jīng)功能紊亂。⑤變態(tài)反應(yīng):Slater和Terry(1987)認為有10%的耳鳴由飲食(主要是食物過敏)引起,變態(tài)反應(yīng)可直接或間接對外耳、中耳、內(nèi)耳、中樞產(chǎn)生影響而引起耳鳴。⑥其它:Goodey(1981)指出咖啡、茶、紅酒、奶酪、巧克力及一些酒精飲料可能引起耳鳴。因為老年人常常同時有耳部的和全身的多種疾病,如動脈硬化、高血壓、老年性聾、糖尿病等,其引起耳鳴的機制可能是小血管并發(fā)癥、微小血栓、頸椎病等使聽覺系統(tǒng)(包括耳蝸和聽覺中樞)的血供發(fā)生障礙。所以,老年人耳鳴的病因是復(fù)雜的,又稱“綜合征性耳鳴”。1.2.3林雄,罪犯對聽病機的認知行為異常的原因分析耳鳴可使患者出現(xiàn)一定的心理學(xué)障礙,這些心理障礙又可加重耳鳴,互為因果關(guān)系,形成惡性循環(huán),給患者帶來痛苦,也影響治療效果。因此有必要對患者進行相應(yīng)的心理學(xué)評估,對耳鳴患者的性格、心理障礙進行了解分級,初步了解其心理因素是否是其目前耳鳴的主要因素。Marciano等調(diào)查了75例首次就診于聽力門診的持續(xù)性耳鳴患者,發(fā)現(xiàn)77%的患者達到心理異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中55例有能力配合的患者作了MMPI(minnesotamultiphasicpersonalityIn-ventory)量表調(diào)查,發(fā)現(xiàn)抑郁、癔癥所占的比例很高。王洪田等發(fā)現(xiàn)225例以耳鳴為第一主訴的主觀性耳鳴患者全部存在明顯的心理問題,其中心理因素引起的耳鳴占21.0%,耳鳴引起的心理反應(yīng)占67.7%,分不清先后(混合性)占11.3%。心理因素引起的軀體疾病稱為心身疾病,發(fā)病部位或易感器官因人而異,以耳鳴為主要癥狀的患者,可能是因為這部分人對耳鳴的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性較高。遇到這類患者時應(yīng)仔細追問,盡可能了解患者存在的心理問題,針對病因治療后,耳鳴往往自然停止。1.3臨床表現(xiàn)及治療方案用聽力學(xué)檢查及影像學(xué)檢查等方法確定耳鳴病變部位。目前尚無有效的方法對耳鳴進行定位診斷,但可通過聽功能、前庭功能和影像學(xué)檢查來排除外科疾病,尤其是耳神經(jīng)外科疾病,以便考慮選擇必要的手術(shù)治療。除此以外,通常仍是采用耳聾的定位方法確定耳鳴的病變部位,可分為傳導(dǎo)性(外耳、中耳)病變、蝸性病變及蝸后病變引起的耳鳴。Eyshold提出根據(jù)掩蔽試驗、利多卡因試驗的結(jié)果來對耳鳴進行大致的定位診斷,掩蔽試驗有效為內(nèi)耳性耳鳴,利多卡因試驗有效為神經(jīng)性耳鳴,兩者均無效為中樞性耳鳴。但耳鳴的發(fā)生部位可以是多部位、多原因的,而且臨床上有部分患者對掩蔽治療和利多卡因均有效,因此宜將這部分患者歸納為混合性原因所致耳鳴。通過影響毛細胞離子通路來抑制離子通路異常引起的耳鳴,但其前提是神經(jīng)傳導(dǎo)通路是正常的,所以掩蔽治療有效的耳鳴多為耳蝸性耳鳴。掩蔽治療無效或只起部分作用時,可進行利多卡因試驗,從而決定下一步治療方案。利多卡因可能不直接作用于內(nèi)耳,而主要作用于外周神經(jīng),因此對利多卡因試驗有效者可以用抗癲癇藥物。中樞性耳鳴常有雙側(cè)耳鳴,有時患者自認為彌散在顱內(nèi),耳鳴非常頑固,療效最差。耳鳴的影像學(xué)檢查除了可直接顯示病變的部位、大小和性質(zhì)外,還可利用代謝、示蹤等功能性方法間接提示神經(jīng)系統(tǒng)的病變。其中磁共振血管造影(MRA)不需注入造影劑,可以觀察和測量血流速度,是診斷血管畸形引起的耳鳴的重要方法之一。近年來,隨著現(xiàn)代腦功能成像技術(shù)的發(fā)展,為耳鳴客觀檢測帶來了新的方法。正電子發(fā)射斷層成像研究發(fā)現(xiàn),耳鳴患者的左側(cè)顳頂部聽皮質(zhì)局部腦血流量加快,放射性示蹤劑18F標(biāo)記的去氧葡萄糖(18F2FDG)示左側(cè)聽皮質(zhì)代謝活躍,且與耳鳴的側(cè)別無關(guān),盡管不能明確耳鳴與腦血流量增加及代謝活動增強有何因果關(guān)系,但提示耳鳴有中樞的參與,這為耳鳴的中樞機理提供了新的客觀依據(jù)。1.4林雄,差異自然未找到林雄的客觀檢測方法在理論上耳鳴作為一種被異常感覺的“聲音”,應(yīng)該在聽覺系統(tǒng)的某一水平被反映出來,但目前,仍未找到耳鳴的客觀檢測方法。目前國內(nèi)對耳鳴的檢查評價主要是通過:①耳鳴測試:耳鳴音調(diào)和響度匹配、殘余抑制、掩蔽曲線、最大不適閾等;②用各種耳鳴量表(如視覺模擬標(biāo)尺VAS、耳鳴殘疾量表THQ、焦慮抑郁量表等)進行耳鳴及心理方面的量化評定。1.4.1耳鳴頻率與響度的結(jié)合大多數(shù)耳鳴為單一音調(diào),響度多在聽閾上5dB附近。1.4.2殘余抑制及療效給予耳鳴頻率聽閾上10dB的純音或窄帶噪聲,觀察耳鳴響度的變化。如果耳鳴消失或減輕,通常為數(shù)秒、數(shù)分鐘,但很少超過5分鐘,這種現(xiàn)象被稱為殘余抑制。有殘余抑制者采用掩蔽治療多可取得較好療效。通過掩蔽產(chǎn)生永久性的殘余抑制很難實現(xiàn),但后效抑制檢查是診斷耳鳴的一個重要部分,它可以向患者證明耳鳴并不是不能消除的。1.4.3林分nm膜的選擇耳鳴能夠被聲刺激所掩蔽是其非常重要的病理生理現(xiàn)象,它同時提供了一種治療方法,也有利于耳鳴的分類。掩蔽最好采用純音或窄帶噪聲。根據(jù)耳鳴頻率匹配檢查結(jié)果給予相應(yīng)頻率的強度不斷提高的純音或窄帶噪聲,然后確定剛好使耳鳴消失的最小強度(最小掩蔽級minimummaskinglevel,MML)。按照聽力圖形式記錄的MML的連線稱為耳鳴掩蔽聽力圖,也叫掩蔽曲線。Feldman將其分為匯聚型、分離型、重疊型、抗拒型、分散型、彌散型等。耳鳴掩蔽聽力圖有一定的臨床意義,如梅尼埃病常表現(xiàn)為重疊型。1.4.4項目的研究主要跨資料評估療效耳鳴的主觀特征明顯,醫(yī)生的量化指標(biāo)并不能真實地反映患者本人的情緒狀態(tài)、對耳鳴的耐受程度等,而大量耳鳴臨床研究文獻在療效評估這個關(guān)鍵問題上缺乏正確的評估方法,少數(shù)一些作者仍主要采用耳鳴匹配響度的程度來評價療效,但耳鳴響度匹配程度與耳鳴嚴重性的相關(guān)性很低。通過耳鳴問卷調(diào)查表,正確評價患者情緒狀態(tài)、聽力障礙程度及其對耳鳴的耐受程度,以此對患者本人的主觀感受進行正確的評估。近兩年國外在此方面的研究取得很大的進展,在眾多的評估量表中,只有THI(耳鳴致殘量表)被介紹到中國并取得了滿意的效果。黃治物在此基礎(chǔ)上結(jié)合國人的特點,也提出“耳鳴主觀程度評價表”并取得滿意的效果。2耳鳴治療2.1反林不同的有關(guān)語言生態(tài)觀治療對于耳鳴的治療首先應(yīng)該是病因治療。由于全身性疾病如貧血、腦供血缺乏、高血壓、冠心病、糖尿病等可引起耳鳴,甲狀腺功能低下或亢進等也可引起耳鳴,所以應(yīng)積極治療有可能引起耳鳴的全身性疾病。由耳部疾患引起的耳鳴,如耵聹栓塞、咽鼓管功能障礙、分泌性中耳炎、梅尼埃病等,應(yīng)及時進行治療;聽神經(jīng)瘤、頸動脈瘤、頸靜脈瘤或動靜脈瘺等應(yīng)進行手術(shù)治療;對于爆震性聾和外傷后引起的耳鳴建議盡早使用皮質(zhì)類固醇激素,特別是腦外傷,往往伴有迷路振蕩和局部腦水腫,使用激素治療有助于減輕水腫,減少瘢痕形成;由藥物中毒引起的耳鳴應(yīng)立即停藥。但是由于耳鳴發(fā)生機制復(fù)雜,臨床上大部分耳鳴無法確定病因,主要進行對癥治療。2.2對于病因不明的患者，必須根據(jù)病史的長度接受不同的治療2.2.1急性原因不明的耳鳴可以根據(jù)緊急情況的情節(jié)障礙進行治療應(yīng)用改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、降低血粘度和抗凝藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、混合氧或高壓氧等治療。2.2.2亞急性耳鳴除了繼續(xù)采用同急性耳鳴的治療外,還可以根據(jù)檢查結(jié)果使用藥物治療。2.2.3心肌病治療項目最好采用習(xí)服治療,同時配合藥物以及心理治療。目前常用于治療或緩解耳鳴的藥物有血管擴張藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥等。①血管擴張藥:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多認為耳鳴與內(nèi)耳微循環(huán)障礙有關(guān),常用于改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物有西比靈、敏使朗、銀杏葉制劑、葛根素、疏血通等;②神經(jīng)營養(yǎng)藥:彌可保、輔酶A、ATP及維生素B1、B12等對腦神經(jīng)有營養(yǎng)作用,可作為治療耳鳴的輔助用藥;③抗焦慮、抗抑郁藥:臨床上許多耳鳴患者伴有明顯的情緒損害,尤以焦慮、抑郁多見,對此類患者可酌情使用多慮平、舒樂安定等;④抗驚厥藥:首選氯硝安定。Jastreboff描述耳鳴為癲癇樣神經(jīng)電活動;劉洪娣用氯硝安定治療耳鳴,有效率達73.8%,且停藥后仍有不同程度的改善;⑤其他耳鳴抑制藥:如利多卡因或卡馬西平,這類藥物對部分耳鳴患者有效。2.3期全民所犯罪之臨床治療病因不明確、病因明確但久治不愈、病因治愈后仍遺留長期嚴重耳鳴者應(yīng)綜合治療,包括針對耳鳴及相關(guān)心理問題的癥狀治療和病因治療,主要是對癥治療,包括耳鳴習(xí)服療法、認知療法、松弛療法、催眠療法、掩蔽療法等等。2.3.1增加林分區(qū)耳聲的治療習(xí)服療法(TRT)是建立在Jastreoff等提出的耳鳴的神經(jīng)生理模型基礎(chǔ)上的治療方法,其中耳鳴再訓(xùn)練治療(TRT)是方法之一,主要通過咨詢和聲治療達到讓患者適應(yīng)和習(xí)慣耳鳴的目的。研究表明,長期嚴重耳鳴的形成與聽覺中樞有關(guān),邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)也參與了耳鳴厭煩情緒的產(chǎn)生。習(xí)服療法主要機制是通過長期習(xí)服訓(xùn)練使神經(jīng)系統(tǒng)重新整合或再編碼,以降低中樞敏感性,增加中樞抑制或濾過功能,打破耳鳴與不良情緒之間的惡性循環(huán)鏈,最終達到對耳鳴的習(xí)服。①聲治療:在大多數(shù)病例中,改變患者的背景聲音環(huán)境非常重要,此時患者的確感知到聲音,但是耳鳴的聲音相對地變得不再明顯。增加耳鳴患者環(huán)境的背景聲音有助于減弱患者神經(jīng)中樞對耳鳴聲音的分辨,從而減弱對它的感知。掩蔽并不是TRT理論中的聲治療。掩蔽是通過以特定的聲音抑制耳鳴聲使其不被大腦感知,而適應(yīng)是對所感知的耳鳴聲的神經(jīng)連接的再訓(xùn)練,如果耳鳴聲被掩蔽器抑制而不被感知,就無法進行再學(xué)習(xí)和適應(yīng)。②松弛訓(xùn)練:耳鳴患者常常伴有緊張或抑郁等情緒,身體也不能得到很好的放松和恢復(fù),所以用松弛訓(xùn)練讓患者身心松弛。具體方法如下:患者閉目靜坐或平臥,用意念控制神經(jīng)和肌肉的緊張性,先從頭皮、額部、面部肌肉開始放松,逐漸將上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。每天1~3次,每次10~20min。③注意力轉(zhuǎn)移:轉(zhuǎn)移注意力就是要無論在何種情況下,患者一旦感到耳鳴,就能立即把注意力轉(zhuǎn)移到其他事情上,忽略耳鳴的存在。④心理咨詢和調(diào)適:患者對耳鳴的認識或態(tài)度以及心理狀態(tài)對耳鳴治療效果有重要影響。許多患者錯誤地認為耳鳴預(yù)示著耳聾、癡呆、腦血管意外等疾病的發(fā)生,因此,醫(yī)生需要正確引導(dǎo)患者,讓患者正確地認識耳鳴,不斷強化其戰(zhàn)勝耳鳴的意志,改變用藥物使耳鳴停止才算治愈的錯誤觀點,放棄對藥物的長期依賴,爭取盡快習(xí)慣或適應(yīng)它,學(xué)會與耳鳴和平共存。習(xí)服療法需每天進行?；颊邞?yīng)長期(1~2年)堅持訓(xùn)練,長期療效達80%以上。王洪田等臨床研究資料表明,80%的患者經(jīng)過18個月的完整治療,可以達到穩(wěn)定的適應(yīng)效果。Mazurek等報道TRT伴隨心理治療,不僅可改善耳鳴,還可改善那些嚴重耳鳴患者伴隨的非聽覺問題,包括失眠、抑郁、焦慮,尤其是年齡超過過65歲、耳鳴持續(xù)10年以上的慢性失代償性耳鳴患者,效果更為明顯。因此,TRT作為無不良反應(yīng)、簡單易行、穩(wěn)定有效的治療耳鳴的方法正在世界范圍內(nèi)推廣。2.3.2對聽力損失的患者掩蔽療法是耳鳴治療中一種有效的方法,其原理是用與耳鳴匹配的聲刺激產(chǎn)生掩蔽效應(yīng),以促進患者對耳鳴的適應(yīng)。作為掩蔽療法的掩蔽器種類很多,例如助聽器專用的耳鳴掩蔽器、隨身聽、Mp3等。有聽力損失的患者首選助聽器,王更慧等對20例伴有聽力下降、病程在1年以上的耳鳴患者,觀察配戴助聽器至