心內科慢性心衰血壓管理

張家美上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院心內科主任碩士生導師心內科主任醫(yī)師上海高級中西醫(yī)結合人才學術兼職中國中西醫(yī)結合學會第五屆心血管疾病專業(yè)委員會委員中國中西醫(yī)結合學會第一屆腦心同治專業(yè)委員會青年委員中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會腦心同治專家委員會委員世界中醫(yī)藥學會聯合會絡病專業(yè)委員會委員世界中醫(yī)藥學會聯合會急癥專業(yè)委員會第一屆委員會理事上海市中西醫(yī)結合學會第六屆活血化瘀專業(yè)委員會委員第一屆微循環(huán)專業(yè)委員會委員第一屆循證醫(yī)學專業(yè)委員會委員第六屆老年與虛證委員會常務委員上海醫(yī)學會高血壓學組組員虹口區(qū)醫(yī)學會中西醫(yī)結合學組組長中國全科醫(yī)學雜志審稿專家慢性心衰的血壓管理

上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院心內科主任張家美美國和歐洲心臟病大會指出21世紀心血管病的難題

心力衰竭

房顫

慢性心力衰竭（CHF，簡稱心衰）系指在有適量靜脈血回流的情況下，由于心臟收縮和（或）舒張功能障礙，心排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)主要表現為組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血為特征的臨床病理生理綜合征心衰是各種心臟病的嚴重階段心衰的流行病學1發(fā)病率高，近年來心衰的發(fā)病率仍持續(xù)增長，正成為21世紀最為重要的心血管病癥。我國2003抽樣統(tǒng)計成人心衰患病率為0.9%。美國心臟病學會（AHA）2005年統(tǒng)計報告：全美約有500萬心衰患者，心衰的年增長數為55萬?！鹪诎l(fā)達國家的老年患者，心衰的發(fā)病率高達10%。紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅲ～Ⅳ級的患者，年死亡率高達30%～40%?！?年存活率與惡性腫瘤相仿，心衰的預后僅次于黑色素瘤和小細胞肺癌，比其他的癌癥預后更差?！饑乐匦乃セ颊叩奈迥晁劳雎誓行詾?5%，平均存活3.2年；女性患者的五年死亡率為62%，平均存活5.4年。

心衰的流行病學2心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同男性結腸癌女性結腸癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200123456診斷后存活年Framingham心臟研究20年隨訪結果顯示，心衰發(fā)生的歸因風險中高血壓最高，超過了心肌梗死、冠心病和糖尿病。高血壓（hypertension）是指以體循環(huán)動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質性損害的臨床綜合征。高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。11血壓管理成效：美國高血壓三率逐步提升KotchenTA,etal.Hypertension.2011;58:522-538從治療到管理12如何提高我國高血壓管理水平，降低三率？n=950,356≥15歲n=272,023≥18歲我國第2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率變化我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化China-HF研究結果顯示住院心衰患者最常見的基礎疾病中高血壓的患病率最高China-HF研究發(fā)現，心衰患者合并高血壓的比例最高有研究顯示，血壓水平越高，心衰風險越大。因此，控制高血壓對心衰的防治非常重要。2015年Lancet雜志發(fā)表的一項薈萃分析顯示，降壓治療可以降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率，且能夠顯著降低心衰患者的死亡率。對于現有或曾經有心衰癥狀和體征的高血壓患者，多數指南建議降壓靶目標為＜130/80mmHg。美國心衰新指南編撰委員會主席、西北大學心臟系主任YancyCW指出，心衰規(guī)范治療大有可為，“假如能在正確的時間，以正確的方式，對正確的心衰患者采取最佳治療，那么死亡風險就能非常顯著地降低，降低幅度可能多達50%。每給予10例患者正確的治療，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且減少至少1次住院。這是真正的獲益，與之相比，很多其他心血管治療的獲益都相形見絀?！毙乃ズ透哐獕褐委熕幬锉容^上表可見，降壓治療和心衰治療中包括共同的藥物，這些藥物成為慢性心衰合并高血壓患者用藥的基礎。心衰的分期2012年ESH心衰指南中的高血壓管理推薦意見2012年中國臺灣心衰指南2013ACCF/AHA心衰指南A階段HF治療的推薦：1,降低高血壓和糾正血脂異常以降低心衰風險（A）2,應當控制或避免可能引起心衰的其他情況，如肥胖、糖尿病、吸煙和已知的心臟毒性藥物（C）。B階段心衰治療的推薦C階段HFrEF藥物治療的推薦2014中國指南-慢性心衰合并高血壓慢性心衰合并高血壓的治療總結一項研究顯示，更低的血壓控制水平會增加患者因心衰再入院、各種原因急診再入院及死亡的發(fā)生率。2016年Lancet雜志發(fā)表的一項薈萃分析顯示，強化降壓（收縮壓＜