心內(nèi)科慢性心衰血壓管理

張家美上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科主任碩士生導(dǎo)師心內(nèi)科主任醫(yī)師上海高級中西醫(yī)結(jié)合人才學(xué)術(shù)兼職中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第五屆心血管疾病專業(yè)委員會委員中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第一屆腦心同治專業(yè)委員會青年委員中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會腦心同治專家委員會委員世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會絡(luò)病專業(yè)委員會委員世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會急癥專業(yè)委員會第一屆委員會理事上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第六屆活血化瘀專業(yè)委員會委員第一屆微循環(huán)專業(yè)委員會委員第一屆循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員第六屆老年與虛證委員會常務(wù)委員上海醫(yī)學(xué)會高血壓學(xué)組組員虹口區(qū)醫(yī)學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合學(xué)組組長中國全科醫(yī)學(xué)雜志審稿專家慢性心衰的血壓管理

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科主任張家美美國和歐洲心臟病大會指出21世紀(jì)心血管病的難題

心力衰竭

房顫

慢性心力衰竭（CHF，簡稱心衰）系指在有適量靜脈血回流的情況下，由于心臟收縮和（或）舒張功能障礙，心排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)主要表現(xiàn)為組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血為特征的臨床病理生理綜合征心衰是各種心臟病的嚴(yán)重階段心衰的流行病學(xué)1發(fā)病率高，近年來心衰的發(fā)病率仍持續(xù)增長，正成為21世紀(jì)最為重要的心血管病癥。我國2003抽樣統(tǒng)計成人心衰患病率為0.9%。美國心臟病學(xué)會（AHA）2005年統(tǒng)計報告：全美約有500萬心衰患者，心衰的年增長數(shù)為55萬?！鹪诎l(fā)達(dá)國家的老年患者，心衰的發(fā)病率高達(dá)10%。紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅲ～Ⅳ級的患者，年死亡率高達(dá)30%～40%。○5年存活率與惡性腫瘤相仿，心衰的預(yù)后僅次于黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌，比其他的癌癥預(yù)后更差?！饑?yán)重心衰患者的五年死亡率男性為75%，平均存活3.2年；女性患者的五年死亡率為62%，平均存活5.4年。

心衰的流行病學(xué)2心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同男性結(jié)腸癌女性結(jié)腸癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200123456診斷后存活年Framingham心臟研究20年隨訪結(jié)果顯示，心衰發(fā)生的歸因風(fēng)險中高血壓最高，超過了心肌梗死、冠心病和糖尿病。高血壓（hypertension）是指以體循環(huán)動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。11血壓管理成效：美國高血壓三率逐步提升KotchenTA,etal.Hypertension.2011;58:522-538從治療到管理12如何提高我國高血壓管理水平，降低三率？n=950,356≥15歲n=272,023≥18歲我國第2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率變化我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化China-HF研究結(jié)果顯示住院心衰患者最常見的基礎(chǔ)疾病中高血壓的患病率最高China-HF研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者合并高血壓的比例最高有研究顯示，血壓水平越高，心衰風(fēng)險越大。因此，控制高血壓對心衰的防治非常重要。2015年Lancet雜志發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示，降壓治療可以降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率，且能夠顯著降低心衰患者的死亡率。對于現(xiàn)有或曾經(jīng)有心衰癥狀和體征的高血壓患者，多數(shù)指南建議降壓靶目標(biāo)為＜130/80mmHg。美國心衰新指南編撰委員會主席、西北大學(xué)心臟系主任YancyCW指出，心衰規(guī)范治療大有可為，“假如能在正確的時間，以正確的方式，對正確的心衰患者采取最佳治療，那么死亡風(fēng)險就能非常顯著地降低，降低幅度可能多達(dá)50%。每給予10例患者正確的治療，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且減少至少1次住院。這是真正的獲益，與之相比，很多其他心血管治療的獲益都相形見絀。”心衰和高血壓治療藥物比較上表可見，降壓治療和心衰治療中包括共同的藥物，這些藥物成為慢性心衰合并高血壓患者用藥的基礎(chǔ)。心衰的分期2012年ESH心衰指南中的高血壓管理推薦意見2012年中國臺灣心衰指南2013ACCF/AHA心衰指南A階段HF治療的推薦：1,降低高血壓和糾正血脂異常以降低心衰風(fēng)險（A）2,應(yīng)當(dāng)控制或避免可能引起心衰的其他情況，如肥胖、糖尿病、吸煙和已知的心臟毒性藥物（C）。B階段心衰治療的推薦C階段HFrEF藥物治療的推薦2014中國指南-慢性心衰合并高血壓慢性心衰合并高血壓的治療總結(jié)一項(xiàng)研究顯示，更低的血壓控制水平會增加患者因心衰再入院、各種原因急診再入院及死亡的發(fā)生率。2016年Lancet雜志發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示，強(qiáng)化降壓（收縮壓＜