經(jīng)導(dǎo)管介入治療小兒膜周部室間隔缺損高度房室傳導(dǎo)阻滯的特點及其處理

經(jīng)導(dǎo)管介入治療小兒膜周部室間隔缺損高度房室傳導(dǎo)阻滯的特點及其處理

長期以來，通過導(dǎo)管干預(yù)治療室間隔缺損（vsd）。2002年國外Amplatzer室間隔封堵器以及國產(chǎn)雙盤狀室間隔封堵器相繼開始在臨床上應(yīng)用,從此經(jīng)導(dǎo)管介入治療VSD以其創(chuàng)傷小,患者痛苦小,術(shù)后恢復(fù)快,療效好受到醫(yī)生和患者的青睞。我科在2002-08開展這項工作以來,至今已完成了300余例病例,初步臨床結(jié)果滿意。隨著介入治療患者數(shù)量的增加,一個嚴重的并發(fā)癥——高度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)突現(xiàn)出來,此并發(fā)癥更多見于幼兒患者。作者在處理這種并發(fā)癥的過程中,積累了一些經(jīng)驗?，F(xiàn)對發(fā)生高度AVB患兒的臨床特點及其處理做一報道。1對象和方法1.1患者的臨床情況2002-08～2004-02住進我科行VSD介入封堵術(shù)后發(fā)生高度AVB,年齡<12歲的患者,共計9(男4,女5)例,均符合VSD介入封堵治療的適應(yīng)證。患者的具體臨床情況見表1。所有患者封堵術(shù)前以及術(shù)后直至出院的12導(dǎo)聯(lián)ECG作連續(xù)觀察和分析。1.2操作過程同文獻報道。1.3亞甲基-4/3,5-二甲基-4,4-甲基-4,4,4,4,4,4.4,4-四甲基-5,5.4,4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,5.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4,4.4異丙激素-5-亞甲基-5,7-7,5-預(yù)防藥物治療所有患者均常規(guī)給予抗感染治療3～5d。出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯后給予靜滴異丙腎上腺素和臨時起搏器治療,同時使用激素,維生素C,果糖,并給予擴血管和利尿等藥物治療。2結(jié)果2.1竇性心律恢復(fù)5例患兒術(shù)中發(fā)生高度AVB,使用激素、維生素C、阿托品等治療后,2例在30min內(nèi)恢復(fù)竇性心律,3例在術(shù)后4～46h恢復(fù)為正常竇性節(jié)律。4例患兒在術(shù)后12h～10d出現(xiàn)AVB,其中3例在發(fā)生AVB后4～12d消失,完全恢復(fù)成正常竇性節(jié)律;1例未恢復(fù),術(shù)后2月仍有間歇性AVB,最后給予植入永久起搏器治療。2.2avb的恢復(fù)術(shù)中發(fā)生高度AVB,2例為持續(xù)Ⅲ度AVB,經(jīng)過藥物處理后轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)Ⅱ度Ⅱ型AVB,1例持續(xù)Ⅲ度AVB,間歇Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度AVB各1例。轉(zhuǎn)為持續(xù)Ⅱ度Ⅱ型AVB的2例,分別在術(shù)后4h和10h恢復(fù)為正常竇性節(jié)律;1例持續(xù)Ⅲ度AVB在術(shù)后24h變成Ⅲ度AVB和Ⅱ度Ⅱ型AVB交替,至46h恢復(fù)為正常竇性節(jié)律,間歇Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度AVB各1例,在術(shù)中使用激素、維生素C、阿托品等后都在30min內(nèi)恢復(fù)正常竇性心律。出院前ECG:2例為不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,2例為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后發(fā)生高度AVB,3例為間歇性高度或Ⅲ度AVB,1例為持續(xù)性Ⅲ度AVB。間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為正常的竇性節(jié)律下突然出現(xiàn)連續(xù)數(shù)個P波,而中間沒有QRS波,此時患者往往伴有阿-斯綜合征發(fā)作。間歇性Ⅲ度AVB表現(xiàn)為竇性節(jié)律和Ⅲ度AVB交替出現(xiàn)?；謴?fù)的3例,在間歇性高度或Ⅲ度AVB發(fā)生期間,竇性節(jié)律房室1∶1傳導(dǎo)時,ECG均表現(xiàn)為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯。未恢復(fù)的1例,ECG為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+電軸顯著右偏?；謴?fù)的3例,(包括1例持續(xù)性Ⅲ度AVB),出現(xiàn)AVB后3～5d,在正常竇性心律時ECG電軸左偏進一步加重,表現(xiàn)為Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波進一步加深;以后Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波逐漸變淺,左前分支阻滯逐漸減輕;出現(xiàn)AVB后7d,持續(xù)性Ⅲ度AVB變?yōu)殚g歇性Ⅲ度AVB,間斷有竇性心律出現(xiàn),以后竇性心律逐漸增多,AVB發(fā)作次數(shù)和時間逐漸減少直至消失?；謴?fù)的3例,出院前ECG均為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。3封堵器術(shù)后發(fā)生高度avb的情況可見膜周部VSD后下緣即是房室束及其分支行走通過之處。Milo等認為房室束可距缺損邊緣僅2～4mm,左、右束支甚至可以包裹在缺損邊緣的殘余纖維組織內(nèi)。介入封堵VSD的操作過程中,當①心導(dǎo)管或?qū)Ыz通過膜部VSD;②心導(dǎo)管在室間隔的左心室面尋找缺損口;③心導(dǎo)管或?qū)Ыz通過VSD在右心室擬到肺動脈或腔靜脈時,由于心導(dǎo)管可能刺激室間隔內(nèi)的左右束支而引起左右束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,甚至AVB。此時首先要停止心導(dǎo)管操作,通常情況下停止操作,束支阻滯能自然恢復(fù);如果停止操作,但束支阻滯未能自然恢復(fù),靜脈注射激素,阿托品,異丙腎上腺素等,經(jīng)過處理,AVB或束支阻滯恢復(fù)后再進行心導(dǎo)管操作,再次的心導(dǎo)管操作必須輕柔,以免造成永久性束支阻滯。本組病例8即是這種情況。有時動脈-左心室-VSD-右心室-下腔靜脈軌道建成后束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯即可恢復(fù)。手術(shù)操作過程中AVB的發(fā)生率雖較低,但直接影響術(shù)者對手術(shù)能否繼續(xù)進行及其預(yù)后的判斷。本組病例5,6,7在術(shù)中即出現(xiàn)AVB,都是在導(dǎo)絲通過VSD時發(fā)生Ⅲ度AVB,病例5,6經(jīng)用激素,維生素C,異丙腎上腺素等處理后逐步恢復(fù)為Ⅱ度Ⅱ型AVB,而完成手術(shù)。病例7用激素、維生素C、異丙腎上腺素等處理后,仍為Ⅲ度AVB,但心率明顯加快(由54次/min上升到90次/min),QRS波寬度小于0.12s,在此基礎(chǔ)上繼續(xù)完成手術(shù)。病例9封堵到位后即刻出現(xiàn)間歇性Ⅲ度AVB,使用激素,阿托品后,AVB很快消失,以后才將封堵器與輸送鐵桿完全釋放。介入封堵術(shù)后發(fā)生的高度AVB,可能與封堵器引起局部周圍組織短暫的水腫及封堵器回縮壓迫傳導(dǎo)束有關(guān)。發(fā)生時間可在手術(shù)后24～72h內(nèi),甚至在手術(shù)后5～8d。本組病例1,3和4在術(shù)后發(fā)生高度AVB,都在術(shù)后14d內(nèi)恢復(fù),考慮為暫時性的AVB。一般來說術(shù)后5～7d是水腫高峰期,此時AVB也最嚴重,以后水腫逐漸減輕,傳導(dǎo)阻滯逐漸恢復(fù)。病例2未恢復(fù),考慮為永久性房室傳導(dǎo)阻滯,最終植入永久性起搏器。此患兒并發(fā)漏斗胸,胸骨發(fā)育異常,胸骨下段缺如。該患兒出院后(術(shù)后7d)出現(xiàn)阿-斯綜合征,在當?shù)蒯t(yī)院治療5d后轉(zhuǎn)回我科治療,治療50d后,仍間歇有高度AVB。此患者使用Amplatzer封堵器,考慮可能原因有①封堵器摩擦、擠壓造成房室束及其束支器質(zhì)性損傷,②術(shù)后治療不及時,室間隔周圍組織發(fā)生纖維增生,影響到心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),③胸骨發(fā)育異常,漏斗胸造成心臟受壓轉(zhuǎn)位,可能造成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)走行變異。作者觀察到術(shù)后發(fā)生AVB恢復(fù)的3例患者,在AVB發(fā)生期間,均表現(xiàn)為電軸左偏,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯同時并發(fā)左前分支傳導(dǎo)阻滯;在術(shù)后5～7d,電軸左偏進一步加重,并發(fā)左前分支傳導(dǎo)阻滯進一步加重,表現(xiàn)為Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波進一步加深;以后電軸左偏逐漸減輕,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波逐漸變淺;最后電軸左偏消失,左前分支傳導(dǎo)阻滯消失。發(fā)生完全性右束支阻滯通常只是右束支受累,但也可能并發(fā)左束支受累,這種情況見于右束支受累并同時伴有左前分支受累,ECG表現(xiàn)為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯同時伴有電軸左偏或左右束支阻滯交替。電軸左偏是由于左前分支阻滯,這樣房室激動只依賴左后分支的傳導(dǎo),通常完全性AVB即在這種情況下發(fā)生。病例5在術(shù)中發(fā)生Ⅲ度AVB,用藥后轉(zhuǎn)為Ⅱ度Ⅱ型AVB,在術(shù)后10h恢復(fù)正常竇性心律,但ECG有完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支阻滯,以后電軸左偏逐漸減輕,左前分支阻滯逐漸消失,出院時僅遺留不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,此例ECG的變化與術(shù)后發(fā)生AVB后的恢復(fù)規(guī)律相似。本組術(shù)后發(fā)生AVB的患兒,年齡在3.5～5歲,考慮此年齡段AVB發(fā)生率高?？赡艿脑蚴悄暧變盒募±w維發(fā)育相對薄弱,房室束發(fā)育纖細,心肌受擠壓、摩擦后組織容易水腫,而且水腫范圍較大,更容易累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),同時心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)也更容易受損傷。病例1和3,VSD右室面小,輸送長鞘通過VSD進入左心室困難,術(shù)中曾反復(fù)刺激VSD。病例2和4,VSD距三尖瓣邊緣短,為0～1mm。本組患者發(fā)生AVB后,均給予激素、維生素C、異丙腎上腺素、果糖、利尿劑等藥物治療,目的是減輕水腫,營養(yǎng)心肌,改善傳導(dǎo)。5例行臨時起搏器治療。作者總結(jié)的經(jīng)驗,提出膜部VSD介入治療術(shù)后發(fā)生AVB的危險因素為:①年齡:小于5歲;②VSD位置:VSD距離三尖瓣側(cè)邊緣小于1