拖帶及其在臨床心律失常的應用

關于拖帶及其在臨床心律失常的應用第1頁，共37頁，編輯于2022年，星期一問題PPI很接近TCL，說明刺激拖帶在折返環(huán)上嗎？一定是隱匿性拖帶嗎？隱匿性拖帶時PPI一定接近TCL嗎？顯性拖帶時,PPI一定大于TCL30ms嗎？關鍵峽部拖帶，一定是隱匿性拖帶嗎？如何判斷某部位拖帶是否成功？關鍵峽部拖帶，為什么不產(chǎn)生融合波？第2頁，共37頁，編輯于2022年，星期一拖帶(entrainment)拖帶現(xiàn)象由WALDO醫(yī)師于上世紀七十年代在研究心臟外科術后房撲時發(fā)現(xiàn)，即表現(xiàn)為隨著起搏頻率的增加，心動過速跟上刺激頻率，終止起搏，心動過速不被終止，又恢復到原有的頻率。認為這一現(xiàn)象與心動過速的折返機制（大折返）有關，不管是房性或室性心動過速。由于起搏部位與折返環(huán)的位置關系，可以產(chǎn)生兩種不同的拖帶現(xiàn)象，即顯性拖帶及隱性拖帶。目前對大折返心動過速，是重要的、有效的診斷及標測手段。第3頁，共37頁，編輯于2022年，星期一第4頁，共37頁，編輯于2022年，星期一顯性拖帶顯性拖帶:拖帶現(xiàn)象時，起搏的12導聯(lián)體表心電圖圖形、心房激動順序、或心室激動順序不一致，起搏終止后恢復的第一個心動周期（PPI）長于原有心動周期。用比心動過速較短周長(一般少于20ms)起搏，體表心電圖P波發(fā)生進行性融合

PPI＞ATCL±30ms，或PPI＞VTCL±30ms---起搏部位不在或遠離折返環(huán)的關鍵峽部

PPI〈ATCL±30ms，或PPI〈VTCL±30ms---起搏部位在或靠近折返環(huán)第5頁，共37頁，編輯于2022年，星期一隱匿性拖帶(concealedentrainment)心房起搏不終止心動過速，使心動過速加快但不出現(xiàn)體表心電圖P波形態(tài)和心房內激動順序的改變，并且起搏終止后自發(fā)性心動過速立即恢復。起搏終止后恢復的第一個心動周期（PPI）等于原有心動周期（PPI＝ATCL±30ms，或PPI＝VTCL±30ms）。無P波融合證據(jù)----起搏部位位于或靠近折返環(huán)的關鍵峽部第6頁，共37頁，編輯于2022年，星期一在外環(huán)的附近刺激，逆向激動與心動過速激動發(fā)生碰撞，產(chǎn)生融合波—顯性拖帶；在環(huán)的緩慢傳導區(qū)，無融合波—隱匿性拖帶第7頁，共37頁，編輯于2022年，星期一起搏后間隙(PPI)：在起搏部位最后一個刺激脈沖(起搏導管遠端電極記錄的)到第一個心動過速電圖時間(從起搏部位到折返環(huán),并經(jīng)折返環(huán)回到起搏部位所需的時間)此局部電位,最后一個起搏信號的順向激動波沿折返環(huán)激動心臟,使心動過速繼續(xù)所產(chǎn)生的電位第8頁，共37頁，編輯于2022年，星期一刺激時間(ST)：從起搏脈沖到表現(xiàn)隱匿性拖帶部位所記錄下一個P波開始的時間激動時間(AT)：從起搏部位記錄的電圖到自發(fā)性(未拖帶)心動過速時的一個P波開始的時間第9頁，共37頁，編輯于2022年，星期一關鍵峽部區(qū)(Criticalisthmussites):

出現(xiàn)隱匿性拖帶和PPI-TCL與ST-AT＜30ms區(qū)域分為3個部位：傳入處：AT/TCL＞60％傳出處：AT/TCL＜30％中央部位：AT/TCL30％一60％關鍵峽部區(qū)為消融靶點部位第10頁，共37頁，編輯于2022年，星期一Kalmanetal.Circulation1996,93:502-512第11頁，共37頁，編輯于2022年，星期一旁觀者部位(BystanderSites)：發(fā)生隱匿性拖帶部位，但PPI-TCL和ST-AT均大于30ms。外環(huán)部位(OuterloopSites)：表現(xiàn)為顯性拖帶，但PPI-TCL＜30ms。碎裂電位(SplitPotentials)：并不是合適的消融部位，僅在伴有隱性拖帶時可指示為消融靶點。碎裂電位能夠出現(xiàn)在阻滯線和疤痕附近(無關的旁觀者部位)。第12頁，共37頁，編輯于2022年，星期一第13頁，共37頁，編輯于2022年，星期一瘢痕性房速的拖帶標測大動脈轉位矯正術后房速TA2點處拖帶顯示顯性拖帶刺激處為外環(huán)TA9,10為碰撞處TA6點處拖帶顯示隱匿拖帶刺激處為內環(huán)出口第14頁，共37頁，編輯于2022年，星期一瘢痕性房速的拖帶標測ASD修補術后房速手術在右房前側行切口A,在TA下側壁刺激ST=75%TCL,入口B,在TA上側壁刺激ST=47%TCL,中央第15頁，共37頁，編輯于2022年，星期一瘢痕性房速的拖帶標測在刺激點（前壁中部，右房頂部）記錄的第一個起搏后間期-心動過速周長<20ms，則可認為該刺激點是在SMRAT折返環(huán)上第16頁，共37頁，編輯于2022年，星期一瘢痕性房速的拖帶標測在刺激點（CTI，右房低位間隔部）記錄的第一個起搏后間期-心動過速周長>20ms，則可認為該刺激點不在SMRAT折返環(huán)上，則可則排除典型房撲第17頁，共37頁，編輯于2022年，星期一Carto系統(tǒng)標測與消融IAT(雙環(huán))IVC插管處切口TA右房外側壁圍繞切口順鐘向折返,圍繞TA逆鐘向折返,呈”8”字型第18頁，共37頁，編輯于2022年，星期一Carto系統(tǒng)標測與消融IAT(雙環(huán))切口與IVC之間呈隱匿性拖帶(關鍵峽部)(CS1-10為RA側壁電極)第19頁，共37頁，編輯于2022年，星期一Carto系統(tǒng)標測與消融IAT(雙環(huán))切口與IVC之間放電后,心動過速順序改變(CS1-10為RA側壁電極)第20頁，共37頁，編輯于2022年，星期一Carto系統(tǒng)標測與消融IAT(雙環(huán))TA-IVC之間呈隱匿性拖帶,圍繞TA逆鐘向型房撲,消融成功第21頁，共37頁，編輯于2022年，星期一Carto系統(tǒng)標測與消融IAT(雙環(huán))第22頁，共37頁，編輯于2022年，星期一慢性房顫術后房撲第23頁，共37頁，編輯于2022年，星期一心動過速腔內電圖第24頁，共37頁，編輯于2022年，星期一第25頁，共37頁，編輯于2022年，星期一左房頂壁拖帶第26頁，共37頁，編輯于2022年，星期一CS遠、近端拖帶第27頁，共37頁，編輯于2022年，星期一MI拖帶第28頁，共37頁，編輯于2022年，星期一二尖瓣環(huán)-左心耳基底部消融成功（35W，20ml/min）第29頁，共37頁，編輯于2022年，星期一房撲終止第30頁，共37頁，編輯于2022年，星期一消融線驗證雙向阻滯CS34起搏：1.起搏至ABL傳導時間達到120ms2.ABL的激動順序由近端傳向遠端第31頁，共37頁，編輯于2022年，星期一消融線驗證雙向阻滯ABL起搏：1.起搏至CS12傳導時間達到144ms2.CS上的傳導順序由近端傳向遠端第32頁，共37頁，編輯于2022年，星期一局灶性房速，靠近房速起源點，PPI小LA頂部CS近、遠端右房峽部外科迷宮術后房速第33頁，共37頁，編輯于2022年，星期一心外膜激動、基質標測電壓圖：折返位于低電壓區(qū)域激動圖：最早、最晚激動位于左室外側壁第34頁，共37頁，編輯于2022年，星期一拖帶標測第35頁，共37頁，編輯于2022年，星期一問題PPI很接近TCL，說明刺激