血液透析患者常見心律失常處理原則和藥物選擇

血液透析患者常見心律失常處理原則和藥物選擇心律失常是血液透析患者常見并發(fā)癥，可以在透析間期或透析過程中發(fā)生，是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因之一。透析患者常見心律失常類型包括心房顫動(dòng)（簡稱房顫）、室性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯等。需要緊急處理的心律失常包括：①快速型心律失常：室上性心動(dòng)過速、快速房顫、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)（簡稱室顫）等；②緩慢型心律失常：二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或頻發(fā)竇性停搏導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或阿-斯綜合征的患者。一、處理原則（一）透析間期心律失常1.明確心臟基礎(chǔ)疾病缺血性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病、心肌淀粉樣變及心臟瓣膜病等。2.查找病因與誘發(fā)因素（1）電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥。（2）新發(fā)冠脈事件：尤其是心肌梗死。（3）其他原因：包括頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入右心房過深；服用引起Q-T間期延長的藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類抗生素、抗真菌藥物（伊曲康唑、氟康唑）、西那卡塞、他克莫司、苯二氮?類藥物、米多君及抗抑郁藥物等。3.藥物治療對(duì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常，應(yīng)立即處理病因與誘因，盡快給予相應(yīng)藥物治療。4.特殊治療（1）電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心律失常，應(yīng)積極糾正電解質(zhì)紊亂，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)緊急血液透析治療。（2）快速心律失?？赡軐?dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡快電復(fù)律，并在心臟?？漆t(yī)師協(xié)助下開展其他治療。房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅱ型以上、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩以及竇性停搏大于3s的患者可考慮安置心臟起搏器；頻發(fā)室性期前收縮藥物治療無效者可行射頻消融；多發(fā)短陣室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)在藥物治療基礎(chǔ)上安置埋藏式心臟除顫儀等。（二）透析中心律失常1.盡快明確心律失常類型及原因（1）立即進(jìn)行心電圖檢查明確心律失常類型，給予心電血壓監(jiān)護(hù)。（2）急檢血電解質(zhì)，血?dú)夥治?；疑似心肌梗死的患者，?yīng)急檢肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物。2.常見誘因及緊急處理（1）高鉀血癥或伴有酸中毒患者，應(yīng)避免糾正酸中毒、降鉀過快，引發(fā)或加重心律失常。（2）低鉀血癥或伴有低鈣血癥患者，應(yīng)避免使用低鉀、低鈣透析液以減少房顫或長Q-T間期引發(fā)室性心律失常和心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)。如已出現(xiàn)心律失常，首先通過透析管路或靜脈補(bǔ)充氯化鉀、氯化鈣或葡萄糖酸鈣。（3）透析前體重增長過多或容量超負(fù)荷的心衰患者，超濾速度不宜超過15ml/min，可延長透析時(shí)間完成設(shè)定的超濾目標(biāo)。（4）新發(fā)冠脈綜合征患者，根據(jù)患者血壓狀態(tài)給予口服或靜脈滴注硝酸甘油，口服抗血小板藥物；盡快停止透析，轉(zhuǎn)?？浦委?。（5）出現(xiàn)心搏驟停，立即終止透析，啟動(dòng)心肺復(fù)蘇。3.抗心律失常藥物治療經(jīng)上述處理后，心律失常未完全控制，可以根據(jù)心律失常類型給予藥物處理。二、抗心律失常藥物治療（一）室上性心動(dòng)過速1.可首先采用刺激迷走神經(jīng)方法深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作[瓦爾薩爾瓦動(dòng)作（Valsalvamaneuver）]，或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感，可終止發(fā)作，如無效給予藥物治療。2.藥物治療（1）維拉帕米：可用于各種類型室上性心動(dòng)過速，但禁用于伴有預(yù)激綜合征的心房顫動(dòng)。建議起始劑量5mg稀釋后緩慢靜脈注射至少2min。如無效，15～30min后重復(fù)5mg，靜脈注射總量≤20mg。（2）胺碘酮：對(duì)各種類型室上性心動(dòng)過速均有效，特別是合并心肌缺血或心力衰竭的器質(zhì)性心臟病患者。建議給予胺碘酮150mg，10min內(nèi)靜脈注射；之后續(xù)以1mg/min靜脈注射維持6h；隨后以0.5mg/min靜脈滴注維持18h。1天內(nèi)累積劑量一般不超過1.2g?；谟盟幇踩目紤]，建議靜脈注射胺碘酮時(shí)心電監(jiān)護(hù)。（3）腺苷：僅適合年輕且心臟無明確器質(zhì)性病變的患者。建議劑量為6mg（2ml）1～2s內(nèi)靜脈注射。如無效，可在數(shù)分鐘后給予12mg同樣速度靜脈注射。該治療方法有誘發(fā)心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)，使用前應(yīng)做好心臟復(fù)蘇的準(zhǔn)備。（4）洋地黃類藥物：伴有心力衰竭的患者可選用去乙酰毛花苷注射液。建議首次劑量0.2～0.4mg，5%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射（10～20min）。2～4h后可再給予0.2～0.4mg靜脈注射，總量不超過1.0mg/d。在處理的同時(shí)一定要檢測血電解質(zhì)，低鉀血癥、高鈣血癥易造成洋地黃中毒。預(yù)激綜合征者禁用。（5）普羅帕酮：伴有預(yù)激綜合征的患者可以選用。建議劑量1～1.5mg/kg或以70mg加5%葡萄糖液稀釋后，靜脈注射10min，可10～20min重復(fù)1次，靜脈注射總量不超過210mg。靜脈注射起效后改為靜脈滴注，滴速0.5～1.0mg/min。（二）心房顫動(dòng)1.存在電解質(zhì)紊亂如低血鉀，應(yīng)首先給予相應(yīng)處理。2.不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇給予靜脈注射鈣通道阻滯劑或β受體拮抗劑控制心室率。（1）鈣通道阻滯劑：維拉帕米建議劑量2.5～5mg，稀釋后至少2min緩慢靜脈注射，每15～30min可重復(fù)5～10mg，靜脈注射總量不超過20mg。（2）β受體拮抗劑：美托洛爾建議劑量5mg（5ml）靜脈注射5min，每5min重復(fù)靜脈注射，靜脈注射總量不超過15mg（注意每次注射時(shí)測心率、血壓）。3.合并心力衰竭患者，可給予去乙酰毛花苷0.2～0.4mg稀釋后靜脈注射10～20min，如無效，可在20～30min后再給0.2～0.4mg靜脈注射，最大量1.0mg/d。4.合并急性冠脈綜合征的患者，首先用硝酸酯類擴(kuò)張冠脈，抗心律失常首選胺碘酮。建議劑量5mg/kg，稀釋后靜脈泵注1h，繼之50mg/h靜脈泵注6h；隨后以0.5mg/min維持靜脈滴注18h。1天內(nèi)累積劑量一般不超過1.2g。5.合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，首選同步直流電復(fù)律。復(fù)律前應(yīng)給予地西泮10～15mg使患者處于嗜睡狀態(tài)下電復(fù)律。起始電能60～100J（雙相波）或150J（單相波）。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電能，最大可用到200J（雙相波）或300J（單相波）。（三）室性心律失常1.不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療。心率偏快且沒有禁忌證時(shí)可使用β受體拮抗劑。存在β受體拮抗劑禁忌證、且癥狀明顯，可短期使用美西律150mg～200mg/次，3次/d，口服。2.合并急性冠脈綜合征的室性期前收縮，可以選擇β受體拮抗劑，禁忌證包括嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過緩、哮喘、嚴(yán)重外周血管病變等。老年患者，建議小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐步上調(diào)劑量；對(duì)老年慢性心力衰竭患者，尤其是心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)，其劑量的增加更加謹(jǐn)慎。3.心室顫動(dòng)（1）立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR），包括胸外按壓、開放氣道、人工呼吸。（2）盡早電除顫：最大能量（雙相波200J或單相波360J）非同步直流電除顫復(fù)律。除顫后立即重新恢復(fù)心肺復(fù)蘇，直至5個(gè)周期的按壓與通氣后復(fù)查心律，確定是否需要再次除顫。（3）腎上腺素：電除顫和心肺復(fù)蘇2min后室顫仍持續(xù)時(shí)，1mg加生理鹽水10ml稀釋后靜脈注射，可重復(fù)使用。（4）胺碘酮：①心肺復(fù)蘇、除顫和腎上腺素治療無效時(shí)，可給予胺碘酮300mg（相當(dāng)于5mg/kg）稀釋后靜脈注射10min，并再次以最大電量除顫。②如循環(huán)未恢復(fù)，可再追加1次胺碘酮，150mg（2.5mg/kg）靜脈注射10min。③心室顫動(dòng)終止后，通常以胺碘酮0.5～1mg/min維持靜脈滴注，1天內(nèi)累積劑量一般不超過1.2g。（5）利多卡因：如不能使用胺碘酮，可選擇利多卡因。負(fù)荷量1.0mg/kg，稀釋后靜脈注射3～5min，如無效，5～10min后可重復(fù)負(fù)荷量靜脈注射，繼以1～4mg/min靜脈滴注維持。但1h內(nèi)最大用量不超過200～300mg（4.5mg/kg）。連續(xù)應(yīng)用24～48h后半衰期延長，應(yīng)減少維持量。（四）緩慢型心律失常1.存在電解質(zhì)紊亂比如高鉀血癥，應(yīng)給予緊急降血鉀處理。2.藥物治療（1）阿托品：起始劑量建議0.5mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)靜脈注射，24h總量不超過2.0mg。（2）