血液透析患者心力衰竭的診斷與治療

血液透析患者心力衰竭的診斷與治療心力衰竭（heartfailure，HF）是指由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和/或射血功能受損，心排量不能滿足機(jī)體代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，器官和組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力，以及液體潴留。心力衰竭是多種心血管疾病的嚴(yán)重終末階段，是急性腎損傷及慢性腎衰竭患者的主要死亡原因之一。一、心力衰竭的分類和分級(jí)（一）心力衰竭的分類1.依據(jù)心力衰竭的部位，分為左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭；其中左心衰竭以肺循環(huán)淤血為主，右心衰竭以體循環(huán)淤血為主，全心衰竭多見(jiàn)于心臟病晚期，病情危重。2.依據(jù)心臟收縮功能及舒張功能狀態(tài)，分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。3.依據(jù)心力衰竭發(fā)生的時(shí)間及速度，分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。（二）心力衰竭的分級(jí)心力衰竭的嚴(yán)重程度通常采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NewYorkheartassociation，NYHA）的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)：心臟病患者日常活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心力衰竭癥狀。Ⅱ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)下出現(xiàn)心力衰竭癥狀。Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心力衰竭癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心力衰竭癥狀，活動(dòng)后加重。二、透析患者心力衰竭的常見(jiàn)病因1.容量負(fù)荷過(guò)重飲水過(guò)多、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及心臟瓣膜關(guān)閉不全等。2.壓力負(fù)荷過(guò)重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄及肺動(dòng)脈高壓等。3.缺血性心肌病變冠心病心肌缺血及心肌梗死等。4.心肌炎和原發(fā)性心肌病各種類型的心肌炎及擴(kuò)張性心肌病等。5.心肌代謝性疾病尿毒癥性心肌病、糖尿病心肌病變、心肌淀粉樣病變、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退心肌病變等。6.透析治療參數(shù)設(shè)置不當(dāng)或操作失誤，導(dǎo)致透析液大量反超，可誘發(fā)急性左心衰竭。三、心力衰竭的診斷心力衰竭的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征、心臟結(jié)構(gòu)與功能異常的證據(jù)。（一）急性左心衰竭的診斷1.起病急驟，可在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)突然呈現(xiàn)，也可在數(shù)日內(nèi)逐漸加重。2.嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，呼吸頻率可達(dá)30～40次/min。3.頻繁咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰。4.心臟聽(tīng)診心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。5.兩肺可聞及廣泛的水泡音和/或哮鳴音。6.體重增加過(guò)多且干體重下降，眼瞼及/或下肢明顯水腫，容量負(fù)荷過(guò)重。7.胸部X線檢查肺門血管影模糊、肺紋理增粗和肺小葉間隔增厚。8.B型利鈉肽（b-typenatriureticpeptide，BNP）和N末端B型利鈉肽原（n-terminalpro-b-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）濃度增高，可為心力衰竭臨床診斷提供重要價(jià)值，特別是當(dāng)呼吸困難的病因未知時(shí)。但是慢性腎衰竭時(shí)腎臟代謝利鈉肽作用降低，可導(dǎo)致患者BNP和NT-proBNP基礎(chǔ)水平升高，臨床上需要?jiǎng)討B(tài)觀察其變化。（二）慢性左心衰竭的診斷1.勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸。2.咳嗽、咳痰和咯血。3.體力下降、倦怠乏力。4.雙側(cè)肺底細(xì)濕啰音。5.液體負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)，出現(xiàn)眼瞼水腫、胸腔積液、腹水及雙下肢水腫。6.心臟超聲檢查提示心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病的證據(jù)，如左室肥厚、心肌搏動(dòng)減弱、瓣膜鈣化、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心包積液或縮窄，以及左室射血分?jǐn)?shù)減低等。（三）慢性右心衰竭的診斷透析患者右心衰竭主要見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣的疾病及肺心病等。1.體循環(huán)淤血引起各臟器功能改變的臨床癥狀，多表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐，或者肝區(qū)疼痛、右上腹飽脹不適等。2.體循環(huán)淤血引起的體征，包括頸靜脈充盈、肝大、雙下肢水腫或胸腹腔積液。3.心臟超聲檢查提示肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣關(guān)閉不全等。四、透析患者心力衰竭的防治初期要改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況，長(zhǎng)期目標(biāo)為提高生活質(zhì)量及生存率。（一）透析患者心力衰竭的預(yù)防1.加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)治療，戒煙、禁酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2.有效控制并發(fā)癥（1）控制高血壓和透析中低血壓，避免透析過(guò)程中的血壓過(guò)度波動(dòng)。（2）有效糾正貧血，但合并心力衰竭且血紅蛋白≥90g/L的患者不建議應(yīng)用紅細(xì)胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulatingagents，ESAs）治療。（3）控制骨礦物質(zhì)代謝紊亂，維持血鈣、血磷和iPTH在理想范圍（透前校正血鈣2.10～2.50mmol/L；透前血磷1.13～1.78mmol/L；透前血iPTH150～300pg/ml）；控制飲食和藥物的鈣攝入，防治血管和心臟瓣膜鈣化。（4）采用碳酸鹽透析有效糾正患者的代謝性酸中毒，控制透析前CO2CP或HCO3-≥20mmol/L，且＜26mmol/L。3.加強(qiáng)患者容量管理（1）建議患者低鹽飲食，每日鈉鹽攝入量＜5g，并以3g以下為宜。（2）控制透析間期體重增長(zhǎng)率＜5%干體重。（3）對(duì)于容量負(fù)荷顯著增加的患者應(yīng)適當(dāng)增加透析時(shí)間，或采用緩慢透析或夜間透析的方式，避免患者容量負(fù)荷快速波動(dòng)，理想超濾率＜10～13ml/（kg?h）。（4）定期評(píng)估調(diào)整干體重，實(shí)現(xiàn)干體重達(dá)標(biāo)。對(duì)于干體重超標(biāo)：胸部X線檢查顯示肺淤血征象；心胸比值男性＞50%、女性＞53%以及透析前水腫的患者，應(yīng)積極超濾治療。建議應(yīng)用生物電阻抗、超聲測(cè)量下腔靜脈等方法，客觀評(píng)估患者的體液狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)容量負(fù)荷增加。4.定期評(píng)估透析充分性，患者單次透析spKt/V≥1.2且URR≥65%；保障透析時(shí)間，喪失殘腎功能的患者，每周血液透析時(shí)間≥12h；殘腎功能＞2ml/min的患者，每周血液透析時(shí)間≥10h。5.使用超純透析液，改善微炎癥狀態(tài)。6.加強(qiáng)透析治療過(guò)程中的管理，避免透析液反超的發(fā)生。7.透析結(jié)束回血流速應(yīng)緩慢，防止患者血容量快速上升。8.心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，建議采用血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò)治療模式。9.控制心力衰竭的誘因和治療并發(fā)的心肺疾病所有透析患者都應(yīng)對(duì)導(dǎo)致心力衰竭的基本病因和危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)和積極治療。（1）控制心力衰竭誘因1）及時(shí)、有效控制各種感染，尤其是上呼吸道和肺部感染。2）慎用增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的藥物：噻唑烷二酮類（格列酮類）、非甾體抗炎藥、環(huán)氧化酶2抑制劑、地爾硫?和維拉帕米等。（2）積極治療并發(fā)的心肺疾?。郝宰枞苑渭膊　⒎嗡ㄈ?、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、冠脈病變及心律失常（尤其是伴快心室率的心房顫動(dòng)）等。（二）急性左心衰竭的治療先明確心力衰竭的病因，了解是否存在容量負(fù)荷過(guò)重，以及循環(huán)灌注情況。如果容量負(fù)荷過(guò)重，不合并心源性休克和/或呼吸衰竭的患者，應(yīng)盡早實(shí)施血液凈化治療（包括單純超濾、血液透析和CRRT），以減少體內(nèi)過(guò)多容量。如果患者存在心源性休克和/或呼吸衰竭，需立即提供循環(huán)支持和/或通氣支持；病情穩(wěn)定后依據(jù)容量負(fù)荷評(píng)估情況，給予血液凈化治療。透析患者急性左心衰竭的處理流程見(jiàn)圖1。圖1透析患者急性左心衰竭的處理流程注：ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit）；CCU：心臟監(jiān)護(hù)病房（cardiaccareunit）；CPAP：持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure）；BIPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-levelpositiveairwaypressure）；CRRT：連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy）；IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aorticballoonpump）1.減少靜脈回流透析患者采取半臥位或坐位，兩腿下垂以減少靜脈回心血量。2.吸氧監(jiān)測(cè)血氧飽和度（pulseoxygensaturation，SpO2）。對(duì)血氧飽和度＜90%或動(dòng)脈氧分壓（arterialoxygenpartialpressure，PaO2）＜60mmHg的急性心力衰竭患者給予吸氧治療，面罩給氧較鼻導(dǎo)管給氧效果好。當(dāng)無(wú)創(chuàng)通氣不能糾正呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥（PaO2＜60mmHg）、高碳酸血癥[（動(dòng)脈二氧化碳分壓（arterialcarbondioxidepartialpressure，PaCO2）＞50mmHg]和酸中毒（pH＜7.35）時(shí)，推薦機(jī)械通氣。3.超濾脫水對(duì)于血壓穩(wěn)定者，立即給予單純超濾，超濾脫水速度0.5～1.0L/30min，以快速減少容量負(fù)荷，可迅速改善心力衰竭的臨床癥狀。4.鎮(zhèn)靜當(dāng)患者煩躁不安時(shí)，首選嗎啡3～5mg，靜脈注射，可以緩解呼吸困難，且可使周圍血容量增加，減少靜脈回流。此藥抑制呼吸中樞，對(duì)于高齡、慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫患者，需要慎用，以防呼吸中樞被抑制。建議同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血壓等生命體征，并備有通氣支持用具。5.血管擴(kuò)張藥物高血壓伴急性心力衰竭患者，可靜脈使用血管擴(kuò)張藥物以緩解癥狀，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血壓。臨床常用的藥物有硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾、酚妥拉明等，根據(jù)患者情況選擇一種藥物。有顯著二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄者慎用血管擴(kuò)張藥物。對(duì)于收縮壓＜90mmHg，禁忌使用血管擴(kuò)張藥物。（1）硝酸甘油：具有擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈的作用，當(dāng)患者有心絞痛伴有高血壓時(shí)，優(yōu)先使用硝酸酯類藥物，從小劑量開(kāi)始使用，密切監(jiān)測(cè)血壓變化。硝酸甘油開(kāi)始以5～10μg/min靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，可以調(diào)整到20～50μg/min。硝酸異山梨酯靜脈滴注，初始劑量1～2mg/h，根據(jù)患者血壓調(diào)整劑量，最大劑量通常不超過(guò)8～10mg/h。（2）硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前后負(fù)荷。硝普鈉50mg+5%葡萄糖50ml，恒速泵靜脈滴注，開(kāi)始0.6ml/h（10μg/min），須監(jiān)測(cè)血壓并根據(jù)血壓調(diào)整劑量，極量為10μg/（kg?min）。（3）烏拉地爾：具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)張血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。通常靜脈滴注100～400μg/min，可逐漸加量，并根據(jù)患者血壓和臨床表現(xiàn)予以調(diào)整。（4）酚妥拉明：靜脈滴注0.1～1mg/min，也可迅速降壓和減輕后負(fù)荷，但可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，其降低前負(fù)荷的作用較弱。6.正性肌力藥物對(duì)于容量充足但血壓仍低（收縮壓＜90mmHg）和/或有低灌注癥狀/體征的患者可短期靜脈使用正性肌力藥以增加心輸出量和血壓，改善外周灌注。（1）多巴酚丁胺：100～250μg/min靜脈滴注。需注意監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過(guò)速。（2）多巴胺：小劑量多巴胺[＜3μg/（kg?min）]降低外周阻力，擴(kuò)張腎、冠脈和腦血管；較大劑量[＞5μg/（kg?min）]可增加心肌收縮力和心輸出量。多巴胺起始量2～20μg/（kg?min），根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)調(diào)整劑量，最高可以達(dá)20μg/（kg?min）。（3）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)適用于對(duì)洋地黃、血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭患者。首劑25～75μg/kg緩慢靜脈注射（大于10min），繼以0.375～0.750μg/（kg?min）靜脈滴注。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓，必要時(shí)調(diào)整劑量。7.血管升壓藥經(jīng)另一正性肌力藥物治療后仍有心源性休克的患者可考慮使用，優(yōu)先使用去甲腎上腺素。在使用正性肌力藥和血管升壓藥期間監(jiān)測(cè)心電圖和血壓。8.其他藥物治療洋地黃類藥物能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈和改善癥狀。對(duì)于快心室率房顫者，可應(yīng)用0.2～0.4mg去乙酰毛花苷緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2mg。對(duì)于急性心肌梗死患者，急性期24h內(nèi)不宜用洋地黃類藥物。β受體拮抗劑可作為控制房顫患者心室率的一線藥物，也可使用胺碘酮控制房顫患者的心室率。9.非藥物治療主要有主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）及心室機(jī)械輔助裝置等，可以短期內(nèi)改善心肌灌注，降低心肌耗氧量及增加心輸出量。10.積極控制誘因及治療病因調(diào)整干體重、調(diào)整透析處方及治療肺部感染等。對(duì)伴原發(fā)性心血管疾病患者，應(yīng)盡早治療原發(fā)病，有利于防止急性心力衰竭再發(fā)和改善預(yù)后。（二）慢性心力衰竭的治療目前慢性心力衰竭的治療已從過(guò)去的短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心力衰竭的病死率和住院率。血液透析患者合并慢性心力衰竭的治療，應(yīng)在保障血液透析的充分性和加強(qiáng)患者容量管理的基礎(chǔ)上，給予綜合治療。處理流程見(jiàn)圖2。圖2血液透析患者慢性心力衰竭的處理流程注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-convertingenzymeinhibitor）；ARB：血管緊張素受體阻滯劑（angiotensinreceptorblockers）；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor）；NYHA：美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NewYorkheartassociation）；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction）；Hb：血紅蛋白（hemoglobin）；BP：血壓（bloodpressure）1.預(yù)防與一般治療同血液透析患者心力衰竭的預(yù)防。2.藥物治療（1）利尿劑：對(duì)存在殘余腎功能的患者，有液體潴留證據(jù)者可給予利尿藥。盡管利尿劑是心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，但對(duì)于透析患者，需要評(píng)估殘存腎功能及尿量，建議選擇袢利尿劑。呋塞米20～40mg/d為起始劑量，每天常用劑量為20～80mg，每天最大劑量為120～160mg。利尿劑可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或ARB以及β受體拮抗劑聯(lián)用。（2）β受體拮抗劑：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，LVEF＜40%且病情穩(wěn)定者均可使用，除非有禁忌證或不能耐受。上述患者盡早開(kāi)始應(yīng)用β受體拮抗劑，并應(yīng)盡可能合用ACEI或ARB。NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者，如病情穩(wěn)定，無(wú)體液潴留，體重穩(wěn)定，且無(wú)需靜脈用藥者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，由?？漆t(yī)師指導(dǎo)使用。推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后；并且血液透析均不能清除這些藥物，無(wú)需補(bǔ)充劑量。其治療劑量要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量（表1）。靜息心率是評(píng)估心臟β受體拮抗劑有效的指標(biāo)之一，通常心率降到55～60次/min的劑量為β受體拮抗劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。但是，透析患者的劑量要循序漸進(jìn)、個(gè)體化方案，切忌藥物對(duì)心率和血流動(dòng)力學(xué)的不良影響。表1慢性射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭常用的?受體拮抗劑及其劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾11.875～23.75mg，1次/d142.5～190mg，1次/d比索洛爾1.25mg，1次/d10mg，1次/d卡維地洛3.125～6.25mg，2次/d25～50mg，2次/d酒石酸美托洛爾6.25mg，2～3次/d50mg，2～3次/d（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：在前瞻性多中心臨床研究中證實(shí)，ACEI改善輕度腎損傷患者的左室收縮功能。盡管ACEI在透析患者中的證據(jù)不多，但基于ACEI對(duì)改善腎功能正常及腎功能輕度異?；颊叩男墓δ茏C據(jù)，目前多數(shù)專家仍然推薦ACEI治療透析患者慢性心力衰竭。血鉀經(jīng)常升高的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用，合并高鉀血癥時(shí)禁用。此類藥物均從小劑量開(kāi)始，密切監(jiān)測(cè)血鉀及血壓等，逐漸遞增劑量（表2）。表2慢性射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭常用的ACEI類藥物及其劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg，3次/d50mg，3次/d依那普利2.5mg，2次/d10mg，2次/d福辛普利5mg，1次/d20～30mg，1次/d賴諾普利5mg，1次/d20～30mg，1次/d培哚普利2mg，1次/d4～8mg，1次/d雷米普利2.5mg，1次/d10mg，1次/d貝那普利2.5mg，1次/d10～20mg，1次/d不同的ACEI類藥物，受血液透析的清除作用存在差異，部分ACEI需要在血液透析治療后補(bǔ)充劑量（詳見(jiàn)“第19章血液透析患者高血壓的治療”）。（4）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：盡管有限的證據(jù)表明ARB可以改善透析患者的心力衰竭，但因?yàn)锳CEI改善患者心力衰竭的證據(jù)更充分，因此，推薦ARB用于不能耐受ACEI的合并心力衰竭透析患者。此類藥物均從小劑量開(kāi)始，密切監(jiān)測(cè)血鉀及血壓等，逐漸遞增劑量（表3）。ARB均不能被血液透析清除，透析治療后無(wú)需補(bǔ)充劑量。表3慢性射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭常用的ARB類藥物及其劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦4mg，1次/d32mg，1次/d纈沙坦20～40mg，1次/d60～80mg，2次/d氯沙坦25mg，1次/d100～150mg，1次/d厄貝沙坦75mg，1次/d300mg，1次/d替米沙坦40mg，1次/d80mg，1次/d奧美沙坦10mg，1次/d20～30mg，1次/d（5）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin