婦產(chǎn)科護(hù)理：-異常產(chǎn)褥患者的護(hù)理

單元八異常產(chǎn)褥患者的護(hù)理目錄第一節(jié)產(chǎn)褥感染婦女的護(hù)理第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血患者的護(hù)理第三節(jié)高危兒的護(hù)理素質(zhì)目標(biāo)能力目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)1.能對(duì)產(chǎn)褥感染病人、晚期產(chǎn)后出血病人進(jìn)行判斷、護(hù)理及健康指導(dǎo)2.能進(jìn)行會(huì)陰擦洗、坐浴紅外線烘烤等操作技術(shù)。能說產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血的病因、治療與效果、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施培養(yǎng)學(xué)生語言表達(dá)能力以及溝通技巧；各角色之間并能很好的相互合作。能運(yùn)用冬梅護(hù)理精神指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，不斷提高護(hù)理質(zhì)量

教學(xué)目標(biāo)任務(wù)一產(chǎn)褥感染婦女的護(hù)理【病例導(dǎo)入】產(chǎn)婦產(chǎn)后12天，發(fā)熱及下腹疼痛2天，一直血性惡露，前來就診。查體：

T39.1℃,Bp140／80mmHg，P108次/分，雙乳房無紅腫及壓痛，下腹有壓痛及反跳痛。婦檢：陰道粘膜充血，膿血性分泌物，宮頸閉合，子宮8cm×6cm大小，質(zhì)略軟，壓痛（+），雙附件觸痛。？?思考提出問題

1、該產(chǎn)婦的表現(xiàn)是不是正常？如果不正常，表現(xiàn)在哪些方面？2、對(duì)該產(chǎn)婦怎樣護(hù)理課前復(fù)習(xí)

1.產(chǎn)后判斷子宮復(fù)舊因素有哪些2.產(chǎn)后重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？產(chǎn)褥感染:是指分娩時(shí)及產(chǎn)褥期生殖道受到病原體感染，引起局部和全身的炎性變化。發(fā)病率約為6％，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。產(chǎn)褥病率：分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)口表每日測(cè)量4次，體溫有2次達(dá)到或超過38℃產(chǎn)褥病率的大部分原因是產(chǎn)褥感染,但也包括生殖道以外的感染,例如：乳腺炎,上呼吸道感染,泌尿系感染

易受病原感染厭氧菌大腸桿菌鏈球菌葡萄球菌

【病因】（一）誘因自然防御能力在妊娠期及分娩期降低抵抗力產(chǎn)婦伴有病理情況：貧血、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破

（二）病原體產(chǎn)褥感染以混合感染多見。以厭氧菌為主。（三）感染途徑1、內(nèi)源性感染：寄生于女性生殖道的病原體多數(shù)并不致病，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降、細(xì)菌數(shù)量增多、毒力增強(qiáng)等感染因素出現(xiàn)時(shí)可致病。2、外源性感染：由外界病原菌進(jìn)入生殖道引起的感染?？捎晌廴疽挛?、用具、各種手術(shù)器械及產(chǎn)婦妊娠后期性生活等途徑侵入生殖道引起感染。

【護(hù)理評(píng)估】（一）病史

評(píng)估產(chǎn)褥感染的誘發(fā)因素，了解產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)狀況、全身疾病情況。有無慢性疾病史、體質(zhì)虛弱、孕期貧血等。評(píng)估個(gè)人衛(wèi)生情況、有無妊娠晚期性生活、胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)前產(chǎn)后出血等。陰道檢查及其他產(chǎn)科手術(shù)操作中有否嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等情況。（二）臨床表現(xiàn)(1)外陰傷口感染(2)急性陰道炎、宮頸炎(3)急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎（最常見）1．癥狀

產(chǎn)褥感染三大主要癥狀為發(fā)熱、疼痛和異常惡露。陰道炎子宮內(nèi)膜炎子宮肌炎（4）急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎（5）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎（6）血栓性靜脈炎（7）膿毒血癥及敗血癥急性盆腔炎彌漫性腹膜炎盆腔血栓性靜脈炎盆腔膿腫2、體征（1）局部感染：葡萄球菌和大腸桿菌感染為主，會(huì)陰側(cè)切或腹部傷口觸痛，傷口紅腫或有膿性分泌物。（2）子宮內(nèi)膜炎、肌炎：內(nèi)膜充血、壞死.子宮復(fù)舊差，有輕觸痛，肌炎壓痛明顯，惡露呈膿性，伴高熱。（3）子宮周圍結(jié)締組織炎：下腹部一側(cè)或兩側(cè)有明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音減弱或消失。宮旁一側(cè)或兩側(cè)結(jié)締組織增厚、壓痛和（或）觸及炎性包塊，嚴(yán)重者侵及整個(gè)盆腔形成“冰凍骨盆”。(4)盆腔腹膜炎和彌漫性腹膜炎：全身中毒癥狀明顯，高熱，惡心，嘔吐、腹脹，明顯壓痛、反跳痛，腹膜面大量滲出液，里急后重，排尿困難下腹血栓性靜脈炎表現(xiàn)為下肢局部靜脈可有壓痛或觸及硬索狀。下肢水腫，皮膚發(fā)白和疼痛。來自胎盤剝離處的感染性栓子經(jīng)血行傳播引起盆腔血栓性靜脈炎。小腿深靜脈栓塞時(shí)可出現(xiàn)腓腸肌及足底部疼痛和壓痛。護(hù)理評(píng)估（5）血栓性靜脈炎患者多于產(chǎn)后1~2周，侵及子宮、卵巢靜脈等，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作寒戰(zhàn)、高熱，持續(xù)數(shù)周。股白腫3、輔助檢查（1）血液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，C-反應(yīng)蛋白增高，血沉加快。（2）后穹隆穿刺有膿腫在直腸子宮陷凹形成，如急性盆腔腹膜炎時(shí)可在后穹隆穿刺取膿液并作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。（3）B超、彩色多普勒超聲、CT等對(duì)感染形成的炎性包塊、膿腫及靜脈血栓做定位及定性診斷。（4)分泌物或穿刺物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。（三）心理-社會(huì)狀況疾病對(duì)產(chǎn)婦生理和心理都造成一定困擾。面對(duì)疾病的影響和新生兒的照顧雙重壓力可使產(chǎn)婦心理應(yīng)對(duì)困難而產(chǎn)生焦慮與恐慌。丈夫與其他家庭成員的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持系統(tǒng)均可對(duì)產(chǎn)婦心理造成較大影響?！咀o(hù)理診斷】1.體溫過高與感染因素的存在以及產(chǎn)后機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

2.急性疼痛與產(chǎn)褥感染有關(guān)3.體液不足與發(fā)熱消耗，攝入降低有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱消耗增多，攝入量降低有關(guān)5.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)6.知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防和治療產(chǎn)褥感染的相關(guān)知識(shí)【處理與護(hù)理措施】(一)治療原則1、支持療法：加強(qiáng)產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)、增加機(jī)體抵抗力、緩解癥狀。2、抗生素的應(yīng)用：細(xì)菌培養(yǎng)正確使用抗生素，控制感染3、清除宮腔殘留物；排膿或穿刺4、血栓性靜脈炎的治療：肝素使用，活血化瘀、制動(dòng)（二）護(hù)理措施

1．一般護(hù)理（1）臥床休息，采取半臥位或抬高床頭，促進(jìn)惡露引流，炎癥局限，防止感染擴(kuò)散。（2）保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；保證足夠的液體攝入（3）保持外陰清潔，及時(shí)更換會(huì)陰墊；用消毒液如0.1%新潔爾滅擦洗外陰，每日2次（4）病情觀察：嚴(yán)密觀察體溫、脈搏，每小時(shí)測(cè)1次。若有高熱可物理降溫。此時(shí)應(yīng)停止哺乳，并用吸奶器吸出乳汁。（5）傷口與惡露的觀察

會(huì)陰傷口感染者，給予局部熱敷或紅外線照射，已化膿者應(yīng)拆線引流，產(chǎn)后10天起可用1：5000高錳酸鉀坐浴；盆腔膿腫可經(jīng)后穹窿或腹部切開引流。

觀察子宮復(fù)舊情況，了解宮底的高度、硬度及有無壓痛；觀察產(chǎn)婦惡露情況，如惡露的量、顏色、性狀、持續(xù)時(shí)間發(fā)生改變，提示有感染的可能。減輕疼痛向產(chǎn)婦解釋疼痛的原因保持外陰清潔干燥，每日2次擦洗外陰。水腫者，局部用50%硫酸鎂濕熱敷，取健側(cè)臥位。下肢血栓性靜脈炎----------抬高患肢，局部保暖。2．做好癥狀護(hù)理，如高熱護(hù)理、疼痛護(hù)理。體溫過高超過39℃以上者，給予物理降溫，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多飲水。必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體，以維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡。體溫過高護(hù)理(1)清除宮腔內(nèi)殘留物，膿腫切開引流、取半臥位有利于引流。(2)正確使用有效抗生素。注意

抗生素使用間隔時(shí)間、維持血液有效濃度、注意

需氧菌與厭氧菌及耐藥菌株的問題，首選廣譜高效抗生素。(3)血栓性靜脈炎應(yīng)用大量抗生素同時(shí)加用肝素、尿激酶等溶栓藥3、配合醫(yī)生治療4、心理護(hù)理

（1）了解產(chǎn)婦和家屬的心理狀態(tài)，對(duì)于產(chǎn)婦及家屬的疑問、焦慮與恐懼，應(yīng)給予充分的解釋，消除其疑問，減輕產(chǎn)婦因母嬰分離而導(dǎo)致的焦慮情緒。（2）及時(shí)向產(chǎn)婦提供新生兒的信息，鼓勵(lì)產(chǎn)婦與新生兒進(jìn)行交流、接觸，增加產(chǎn)婦的自信心，使其更好的配合治療。（3）改善家庭關(guān)系，發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用。6、健康指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證足夠的液體攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，糾正水、電解質(zhì)失衡；（2）建立良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持會(huì)陰清潔干燥，及時(shí)更換會(huì)陰墊，使用單獨(dú)的便盆及會(huì)陰清潔用具；（3）采取半臥位，促進(jìn)惡露引流，炎癥局限，防止感染擴(kuò)散，鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)；導(dǎo)致產(chǎn)褥病率的主要原因是（）A．手術(shù)切口感染

B．乳腺炎

C．上呼吸道感染D．泌尿系統(tǒng)感染

E．產(chǎn)褥感染E產(chǎn)褥感染的概念是（）A．是指分娩時(shí)生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性變化B．是指產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性變化C．是指分娩時(shí)及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性變化D．是指分娩時(shí)及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部炎性變化E．是指分娩時(shí)生殖道受病原體感染，引起全身的炎性變化C產(chǎn)褥感染最常見的是()A．急性子宮內(nèi)膜炎

B．腹膜炎

C．急笥輸卵管炎D．栓塞性靜肪炎

E．急性盆腔結(jié)締組織炎A產(chǎn)褥感染的護(hù)理哪一項(xiàng)不妥()A．防止交叉感染，進(jìn)行床邊隔離

B．產(chǎn)婦平臥，臀部抬高C．超過38℃應(yīng)停止哺乳

D．保證營(yíng)養(yǎng)攝入E．保持外陰清潔B下列哪項(xiàng)不是產(chǎn)褥感染的原因()A．產(chǎn)道本身存在細(xì)菌

B．妊娠末期性交、盆浴

C．醫(yī)務(wù)人員的手、呼吸道以及各種手術(shù)器械的接觸D．縮宮素的使用E．產(chǎn)程延長(zhǎng)及手術(shù)助產(chǎn)D產(chǎn)后3天突然畏寒，高熱達(dá)40℃，惡心、嘔吐、下腹劇痛，且有壓痛、反跳痛、腹肌緊張感，請(qǐng)列出最可能的醫(yī)療診斷，可能的護(hù)理診斷及主要措施。案例分析答案：1、最可能的醫(yī)療診斷是：急性盆腔性腹膜炎；2、護(hù)理診斷：（1）體溫過高：與急性盆腔感染有關(guān)。（2）疼痛：與盆腔炎癥有關(guān)。（3）自理能力缺陷：與高熱、臥床休息有關(guān)。(4)潛在并發(fā)癥：中毒性休克。3、護(hù)理措施應(yīng)從以下幾方面考慮：（1）一般護(hù)理：①臥床休息，采取半臥位或抬高床頭，長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)注意防止褥瘡發(fā)生；。②保證營(yíng)養(yǎng)的攝入：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；保證足夠的液體攝入。③保持外陰清潔，及時(shí)更換會(huì)陰墊；用消毒液如0.1%新潔爾滅擦洗外陰，每日2次。④病情觀察：嚴(yán)密觀察體溫、脈搏，每小時(shí)測(cè)1次。⑤正確處理局部病灶會(huì)陰傷口感染者，給予局部熱敷或紅外線照射，已化膿者應(yīng)拆線引流，產(chǎn)后10天起可用1：5000高錳酸鉀坐?。慌枨荒撃[可經(jīng)后穹窿或腹部切開引流。（2）做好癥狀護(hù)理，如高熱護(hù)理、疼痛護(hù)理。（3）按醫(yī)囑首選廣譜高效抗生素。（4）心理護(hù)理。（5）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施及無菌技術(shù)原則，避免院內(nèi)感染。

第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血病人的護(hù)理【病例導(dǎo)入】產(chǎn)婦產(chǎn)后12天，惡露血性，1天前陰道出血量增多前來就診。查體：

T36.5℃,Bp100／60mmHg，P108次/分，雙乳房無紅腫及壓痛，下腹有壓痛，無反跳痛。婦檢：陰道粘膜充血，有少量血液，宮頸未閉，子宮8cm×6cm大小，質(zhì)略軟，壓痛（+），雙附件為觸及。？?思考提出問題

1、該產(chǎn)婦的表現(xiàn)是不是正常？如果不正常，表現(xiàn)在哪些方面？2、對(duì)該產(chǎn)婦怎樣護(hù)理課前復(fù)習(xí)

1、正常產(chǎn)后惡露的表現(xiàn)怎樣？2、產(chǎn)后出血病因有哪些？晚期產(chǎn)后出血（latepuerperalhemorrhage)是指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。產(chǎn)后1～2周最為常見，亦有延至產(chǎn)后6周發(fā)病者。1．胎盤、胎膜殘留：最常見2．蛻膜殘留:影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)內(nèi)膜炎癥。

3．子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全胎盤娩出后其附著面血管即有血栓形成，繼而血栓機(jī)化，出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。4．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開【病因】(1)子宮切口感染(2)橫切口選擇過低或過高(3)縫合技術(shù)不當(dāng)上述因素均可因腸線溶解脫落，血竇重新開放，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。常發(fā)生在術(shù)后2～3周。5．感染常見子宮內(nèi)膜炎，炎癥可引起胎盤附著面復(fù)舊不全及子宮收縮不佳，導(dǎo)致子宮大量出血。6．其他產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）病史

了解產(chǎn)婦分娩過程，陰道流血情況。若為陰道分娩者分娩時(shí)胎盤、胎膜是否完整娩出，剖宮產(chǎn)術(shù)式及術(shù)后恢復(fù)情況，子宮復(fù)舊情況，惡露有無異常，既往有無子宮肌瘤史等。（二）臨床表現(xiàn)1．陰道流血①胎盤、胎膜殘留表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以后反復(fù)出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織。（2）腹痛與發(fā)熱：見于合并感染者，常伴惡露量增多、有惡臭。

2．體征子宮變大、變軟，宮口松弛，內(nèi)有血塊或組織，伴有感染者子宮明顯壓痛。②蛻膜殘留宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞，但不見絨毛。③子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。④剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開多發(fā)生在術(shù)后2～3周，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。（四）心理-社會(huì)狀況

反復(fù)陰道流血、發(fā)熱使患者及親屬產(chǎn)生焦慮情緒，發(fā)生陰道大量流血可引起患者恐慌的心理反應(yīng)。（三）輔助檢查1.血常規(guī)了解貧血和感染情況。2.超聲檢查了解子宮大小，宮腔有無殘留物及子宮切口愈合情況。3.病原體和藥敏試驗(yàn)選擇有效廣譜抗生素。4.血hCG測(cè)定有助于排除胎盤殘留及絨毛膜癌。5.病理檢查：宮腔刮出物或切除子宮標(biāo)本應(yīng)送病理檢查?！咀o(hù)理診斷】1.體液不足與產(chǎn)后出血有關(guān)2.有感染的危險(xiǎn)與陰道流血時(shí)間過長(zhǎng)、侵入性操作、貧血易造成感染有關(guān)3.焦慮與擔(dān)心自身健康和嬰兒喂養(yǎng)有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：失血性休克【處理與護(hù)理措施】（一）治療原則藥物治療：根據(jù)出血原因采取相應(yīng)措施，藥物治療可給予足量廣譜抗生素、子宮收縮劑等；手術(shù)治療:可行刮宮術(shù)或酌情進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血或行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，甚至行低位子宮次全切除術(shù)、子宮全切術(shù)。（二）護(hù)理措施1、預(yù)防（1）術(shù)前預(yù)防剖宮產(chǎn)時(shí)做到合理選擇切口，避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂及合理縫合。（2）產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，如有殘缺，應(yīng)及時(shí)刮宮。（3）預(yù)防感染術(shù)后應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格無菌操作。3、配合醫(yī)師進(jìn)行積極救治①清宮術(shù)②髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)③介入治療④子宮切除術(shù)是一種有效的緊急止血方法

2、失血性休克病人的護(hù)理為病人提供安靜的環(huán)境，保證舒適和休息。嚴(yán)密觀察出血征象，觀察皮膚顏色、血壓、脈搏。觀察子宮復(fù)舊情況，有無壓痛等。遵醫(yī)囑使用抗生素防治感染，遵醫(yī)囑進(jìn)行輸血。4、病情觀察（1）密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮、陰道流血及傷口情況；（2）督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，以免影響宮縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血（3）若持續(xù)少量或中等量流血，可給予縮宮素促進(jìn)子宮收縮，減少出血，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素及支持療法。5、預(yù)防感染（1）保持環(huán)境清潔，定期消毒；（2）保持床單位及衣物、用物清潔干燥，經(jīng)常更換衛(wèi)生墊，保持會(huì)陰清潔；（3）遵醫(yī)囑按時(shí)、按量給予有效抗生素預(yù)防感染，常用的廣譜抗生素有青霉素、頭孢菌素類，待病原菌和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果明確后，可選用敏感抗生素。同時(shí)，觀察用藥后的效果。6、心理護(hù)理（1）護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，做好心理疏導(dǎo)，使產(chǎn)婦保持安靜，增加安全感；（2）詳細(xì)向產(chǎn)婦和家屬解釋各種處理措施的目的，教會(huì)產(chǎn)婦放松的方法，鼓勵(lì)產(chǎn)婦說出內(nèi)心感受，允許家屬陪伴，提供心理支持，以緩解產(chǎn)婦焦慮不安的情緒。（三）健康指導(dǎo)（1）加強(qiáng)對(duì)陰道分娩方式的宣傳，減少社會(huì)因素的影響；（2）鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食，多吃富含鐵的食物如瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟等，少量多餐，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；（3）教會(huì)產(chǎn)婦有關(guān)自我保健的技巧，繼續(xù)觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，以免導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

第三節(jié)高危兒的護(hù)理素質(zhì)目標(biāo)能力目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)1.能對(duì)胎兒窘迫、新生兒窒息進(jìn)行判斷、觀察及護(hù)理2.能協(xié)助醫(yī)生對(duì)急診進(jìn)行診斷及處理能說高危圍生兒病因、治療與效果、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施培養(yǎng)學(xué)生語言表達(dá)能力以及溝通技巧；各角色之間并能很好的相互合作。能運(yùn)用冬梅護(hù)理精神指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，不斷提高護(hù)理質(zhì)量

教學(xué)目標(biāo)

一胎兒宮內(nèi)窘迫【病例導(dǎo)入】

王某，女，25歲，G1P0孕38周，自覺胎動(dòng)減少一天，來醫(yī)院就診。

？【展開討論】１.該孕婦發(fā)生什么？怎樣診斷?2.胎兒是否正常？正常胎動(dòng)、胎心率是多少，怎樣監(jiān)測(cè)？胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)怎樣？課前提問?胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧并伴有酸中毒危及胎兒健康和生命的綜合癥。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥之一。多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)后，但也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。發(fā)生率：2.7%～38.5%

1、母體因素

重要的原因是母體血液含量不足，有微小動(dòng)脈供血不足（高血壓、妊娠高血壓疾病等）、紅細(xì)胞攜帶氧量不足（貧血、心臟病等）、子宮的血運(yùn)受阻（產(chǎn)程處延長(zhǎng)、急產(chǎn)、縮宮素使用不當(dāng)?shù)龋?、產(chǎn)前出血性疾病、創(chuàng)傷等。2、胎兒因素

胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、胎兒畸形，如嚴(yán)重的先天性心血管病、母嬰血型不合引起的胎兒溶血，胎兒宮內(nèi)感染等。3、臍帶、胎盤因素

臍帶長(zhǎng)度異常、纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)等；胎盤功能低下、過期妊娠、胎盤發(fā)育不良、循環(huán)障礙等。（一）病因（一）病史：

評(píng)估孕婦年齡、孕產(chǎn)史，有無妊娠合并癥和并發(fā)癥；是否為多胎、有無胎兒畸形及臍帶與胎盤異常；分娩過程有無產(chǎn)程延長(zhǎng)或使用縮宮素不當(dāng)?shù)取！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體評(píng)估一般根據(jù)胎兒窘迫發(fā)生的速度，可以分為急性和慢性兩大類。1．急性胎兒窘迫通常所說的胎兒窘迫都是指急性胎兒窘迫。主要發(fā)生在分娩期。(1)胎心率的變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一個(gè)重要的標(biāo)志，胎心率的改變是急性胎兒窘迫最明顯的一個(gè)臨床表現(xiàn)。缺氧早期在無宮縮時(shí)胎心率加快，＞160次/分；缺氧嚴(yán)重時(shí)胎心率＜110次/分。(2)胎動(dòng)改變：急性胎兒窘迫的初期，最早表現(xiàn)為胎動(dòng)頻繁，繼而變?nèi)跫按螖?shù)減少，進(jìn)而消失。胎動(dòng)消失后12～28小時(shí)胎心消失。(3)羊水胎糞污染：胎兒缺氧時(shí)，腸蠕動(dòng)加快，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，使得羊水呈現(xiàn)淺綠色、黃綠色、進(jìn)而呈現(xiàn)混濁棕黃色。

羊水胎糞污染分類Ⅰ度、淺綠色

Ⅱ度、黃綠色

Ⅲ度、棕黃色、稠厚(4)酸中毒：破膜后，采集胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?/p>

pH＜7.20，（7.25--7.35）PO2＜10mmHg（15--30）

PCO2＞60mmHg

（35--55）

2．慢性胎兒窘迫大多數(shù)發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并且加重。常因胎盤功能減退引起，主要表現(xiàn)為胎動(dòng)減少或消失、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限、羊水被胎糞污染等。（三）輔助檢查

1．胎心電子監(jiān)測(cè)在無胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率＞160次/分或胎心率＜110次/分持續(xù)10分鐘以上，基線變異頻率＜5次/分等。

2．胎盤功能檢查孕婦24小時(shí)尿雌三醇（E3）＜10mg/L或連續(xù)監(jiān)測(cè)急驟減少30％～40％；尿雌三醇/肌酐比值＜10；胎盤生乳素＜4mg/L提示胎盤功能下降。

3．胎兒頭皮血?dú)夥治鲅猵H＜7.20，提示酸中毒。

4．羊膜鏡檢查可了解胎糞污染羊水程度?！咀o(hù)理診斷】1.氣體交換受損（胎兒）與胎盤子宮的血流改變、血流中斷（臍帶受壓）或血流速度減緩有關(guān)。2.焦慮與胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)。3.預(yù)感性悲哀與胎兒可能死亡有關(guān)。應(yīng)根據(jù)孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。（一）治療原則1、急性胎兒窘迫者

①積極尋找胎兒窘迫的病因并排除某些疾病如心衰、貧血、呼吸困難、臍帶脫垂等。

②及早糾正酸中毒

③盡快終止妊娠：宮頸尚未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，左側(cè)臥位，吸