手足口病的護(hù)理課件

手足口病的護(hù)理

三臺(tái)縣人民醫(yī)院何麗君全國(guó)手足口病疫情報(bào)告

2021年發(fā)病數(shù)488955，死亡數(shù)126。2021年發(fā)病數(shù)1155525，死亡數(shù)353。截止到4月11日，2021年全國(guó)累計(jì)報(bào)告手足口病例192344例，比去年同期上38.26%。其中重癥2119例，死亡94例。

概述

手足口病是由腸道病毒〔以柯薩奇A組16型〔CoxA16〕、腸道病毒71型〔EV71〕多見(jiàn)〕引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，75%酒精和5%來(lái)蘇不能將其滅活，對(duì)乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感；對(duì)紫外線和枯燥敏感，各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及56℃30分鐘可以滅活病毒。病毒在4℃可存活1年，-20℃可長(zhǎng)期保存，在外環(huán)境中可長(zhǎng)期存活。

發(fā)病機(jī)制—神經(jīng)源性肺水腫EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過(guò)度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱臨床表現(xiàn)普通病例發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)捎醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等病癥。局部病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。局部病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。臨床表現(xiàn)重癥病例〔多見(jiàn)于3歲以下、病程5天以?xún)?nèi)〕A神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性緩和性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。B呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

臨床表現(xiàn)C循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼指〔趾〕發(fā)紺；快或減慢，脈搏淺速或，減弱甚至消失；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增血壓升高或下降。重癥病例(神經(jīng)源性肺水腫)早期表現(xiàn)〔非特異性〕心率增快。血壓升高。呼吸急促。胸部X線檢查也常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊。晚期表現(xiàn)〔可診斷〕呼吸困難、發(fā)紺。皮膚蒼白、濕冷。雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。嚴(yán)重低氧血癥。胸部X線片見(jiàn)一側(cè)或雙肺大片浸潤(rùn)影。治療原那么與轉(zhuǎn)歸

早期給予利巴韋林和干擾素抗病毒治療〔很多醫(yī)院使用利巴韋林進(jìn)行治療。短期、大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法，抑制炎癥反響；靜脈輸注免疫球蛋白；應(yīng)用米力農(nóng)注射液，改善心臟功能，心功能不全的患兒給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療；有神經(jīng)系統(tǒng)病癥的患兒給予20％甘露醇脫水降顱壓；心肺功能不全的患兒早期給予呼吸機(jī)支持治療。護(hù)理

病情觀察

根據(jù)手足口病的臨床表現(xiàn)，病程大致可分為4個(gè)階段，皰疹性咽峽炎階段、神經(jīng)系統(tǒng)受累階段、心肺衰竭階段和生命體征穩(wěn)定期。各階段并無(wú)明顯界線，如未進(jìn)行及時(shí)有效處理，局部患兒可快速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損及心肺衰竭階段。疾病初期嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、前囟張力、頸部抵抗程度和肢體抽動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)病癥。在手足口病流行季節(jié)對(duì)于無(wú)明顯皮膚皰疹但出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥的患兒也應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，同時(shí)采集相應(yīng)的標(biāo)本進(jìn)行病毒別離以協(xié)助診斷。病情觀察有些患兒口咽部未見(jiàn)皰疹和潰瘍，皮疹也不明顯，次日患兒突然出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸急促、心音低鈍、肢端循環(huán)差、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，立即予氣管插管，發(fā)現(xiàn)呼吸道大量血性泡沫樣痰，患兒在發(fā)病后不久死于呼吸循環(huán)功能衰竭。臨床病癥不典型的病例，早期識(shí)別困難，病情變化快，容易失去最正確干預(yù)時(shí)期。強(qiáng)調(diào)病情觀察的重要性，爭(zhēng)取通過(guò)護(hù)士病情觀察和相應(yīng)的輔助檢查，做到早期診斷，力爭(zhēng)在患兒心肺功能衰竭前得到有效干預(yù)。做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)

對(duì)患兒進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并根據(jù)患兒的年齡及具體病情設(shè)定各項(xiàng)報(bào)警值。持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，血氧飽和度探頭，適當(dāng)纏繞，松緊適宜，每2h更換探頭位置，防止局部因受壓過(guò)久而導(dǎo)致皮膚損傷。根據(jù)病情進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP)監(jiān)測(cè)，以便更好地了解血壓的變化，也便于采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本。做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)

為了更好地指導(dǎo)和調(diào)節(jié)靜脈補(bǔ)液量，可以通過(guò)股靜脈置管進(jìn)行了中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)，雖然機(jī)械通氣時(shí)的呼氣末正壓(PEEP)可影響CVP的測(cè)定，但動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液仍有參考價(jià)值。入院時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，高血糖是判斷肺水腫預(yù)后的最重要因素，對(duì)于嚴(yán)重高血糖和胰島素靜脈維持治療的患兒每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次。標(biāo)本的選擇糞便標(biāo)本、肛拭子〔3日內(nèi),5-8g〕咽拭子標(biāo)本(3日內(nèi),維持液)血清標(biāo)本〔發(fā)病0-3天，14-30天〕皰疹液〔多個(gè)皰疹作為一個(gè)標(biāo)本〕腦脊液標(biāo)本(出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥后3天內(nèi)標(biāo)本采集

患兒入院后盡快留取各類(lèi)標(biāo)本，用于病原檢測(cè)。糞便采集后立即放入特定的無(wú)菌塑料管中蓋緊，量為5—8g。咽拭子檢查用專(zhuān)門(mén)采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，將采樣后棉簽放入裝有3-5ml保存液〔含5%牛血清維持液或生理鹽水，推薦使用維持液〕的15ml外螺旋蓋采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，以防枯燥。協(xié)助醫(yī)生采集腦脊液標(biāo)本，采集量1—2ml，裝入無(wú)菌試管中?？谇蛔o(hù)理思密達(dá)1袋(3g)加維生索C(100mg／片)4片用涼開(kāi)水調(diào)成糊狀，用棉簽蘸適量涂抹潰瘍局部，以覆蓋潰瘍面為宜，2次／d，保存30min，30min后進(jìn)食、進(jìn)水。思密達(dá)主要成分為雙面體蒙脫石，是消化道黏膜保護(hù)劑，對(duì)口腔黏膜及潰瘍面亦有較強(qiáng)的覆蓋能力，并通過(guò)與黏液蛋白結(jié)合，提高黏膜屏障對(duì)攻擊因子的防御功能，幫助上皮組織再生修復(fù)，減輕炎癥反響，促進(jìn)潰瘍愈合；其具有層紋狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，可修復(fù)損壞的細(xì)胞間橋使細(xì)胞緊密連結(jié)，防止病原體及毒素進(jìn)入血液循環(huán)，并抑制其繁殖；它還能平衡正常菌群，提高免疫力；另外，該藥具有香蘭素的芳香味，口感較好，吸附能力強(qiáng)，能較長(zhǎng)時(shí)間覆蓋于潰瘍外表，減少用藥次數(shù)，縮短愈合時(shí)間，患兒易于接受。維生素C涂于局部能夠刺激腮腺分泌大量唾液，唾液中的溶菌酶具有很強(qiáng)的殺菌消炎作用；而且維生素C能促進(jìn)抗體形成，提高羥化酶活性，促進(jìn)膠原蛋白及細(xì)胞間質(zhì)合成。與思密達(dá)聯(lián)用，維生素C不易脫落，可增進(jìn)局部血液循環(huán)、促進(jìn)上皮細(xì)胞產(chǎn)生，有利于創(chuàng)面修復(fù)。并發(fā)癥的護(hù)理

1高熱護(hù)理高熱可引起腦組織代謝增加，加重腦缺氧。中樞性發(fā)熱常常體溫升高幅度大，表現(xiàn)為高熱或超高熱，不易控制。處理以物理降溫為主，配合口服布洛芬混懸液、對(duì)乙酰氨基酚等退燒藥。對(duì)持續(xù)高熱或超高熱者，給予降溫毯降溫，并配合應(yīng)用冬眠療法。每2h監(jiān)測(cè)體溫1次，發(fā)熱時(shí)每30min1次。腦炎、腦干腦炎的護(hù)理一些重癥患兒會(huì)有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)受累病癥和體征，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、嗜睡、反響欠佳、肢體小抽動(dòng)、肌陣攣、昏迷和抽搐。抬高患兒頭部30。，以利顱內(nèi)血液回流；頻繁嘔吐者側(cè)臥位，保持氣道通暢，注意嘔吐物的量與性質(zhì)；維持液體勻速輸入，防止快速大量輸液；抽搐患兒予止驚處理；遵醫(yī)囑應(yīng)用20％甘露醇注射液，以減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓。輸注甘露醇時(shí)要30min內(nèi)快速輸完，盡可能通過(guò)中心靜脈輸注。腦炎、腦干腦炎的護(hù)理同時(shí)須警惕其可能引起充血性心力衰竭。防止引起顱高壓的誘因：吸痰，煩躁，劇烈咳嗽，便秘，尿潴留，寒戰(zhàn)，胸腔壓力和腹腔壓力增高。肺水腫或肺出血的護(hù)理呼吸困難時(shí)適當(dāng)抬高患兒頭肩部，開(kāi)放氣道，給予鼻導(dǎo)管吸氧。應(yīng)用呼吸機(jī)可減輕心肺負(fù)擔(dān)，緩解呼吸困難病癥，早期的心肺功能支持可改善EV71病毒感染患兒的預(yù)后。肺出血的患兒使用較高的呼氣末正壓(PEEP)，為8—12cmH20，其目的是提高肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡內(nèi)滲出，增加功能殘氣量，更好地改善缺氧。肺水腫或肺出血的護(hù)理PEEP對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有較大的影響，可以使回心血量減少，主要表現(xiàn)為心排血量降低和血壓下降。因此，在應(yīng)用較高的PEEP時(shí)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓。肺出血急性期不主張拍背和胸部叩擊。由于正壓通氣患兒不能進(jìn)行有效地咳嗽，必須借助機(jī)械吸引來(lái)去除呼吸道分泌物。對(duì)于PEEP較高的患兒選用密閉式吸痰管，可防止PEEP的波動(dòng)。肺水腫或肺出血的護(hù)理高PEEP對(duì)控制肺出血特別關(guān)鍵，此病人無(wú)須進(jìn)行常規(guī)氣道護(hù)理，沒(méi)有明確氣道阻塞的臨床指征不要施行氣道內(nèi)吸引。兩次氣道內(nèi)吸引之間不使用人工囊進(jìn)行人工呼吸，因?yàn)槠胀ǖ膹?fù)蘇囊無(wú)法給予高PEEP通氣。心功能不全的護(hù)理可表現(xiàn)為T(mén)波和(或)ST段改變，心臟超聲顯示三尖瓣輕度反流或伴二尖瓣輕度反流，左心室收縮功能降低，射血分?jǐn)?shù)及短軸縮短率低于正常。米力農(nóng)注射液能加強(qiáng)心肌收縮力，并可直接作用于小動(dòng)脈使血管擴(kuò)張，從而可降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，但對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無(wú)明顯影響。心功能不全的護(hù)理因其心血管效應(yīng)與劑量有關(guān)，配置時(shí)應(yīng)按醫(yī)囑保證藥物濃度，勻速輸入，用藥期間監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓，必要時(shí)調(diào)整劑量。過(guò)量時(shí)可引起低血壓、心動(dòng)過(guò)速。該藥與呋塞米混合立即產(chǎn)生沉淀，使用中應(yīng)注意配伍禁忌。消毒隔離

隔離病室內(nèi)的護(hù)士穿隔離衣，戴口罩，接觸大小便和分泌物時(shí)戴手套。紫外線循環(huán)風(fēng)定時(shí)消毒，防止繼發(fā)感染。加強(qiáng)床邊隔離，護(hù)理不同的患兒前清洗雙手。每例患兒的床邊備免洗的消毒液?；純河眠^(guò)的玩具、餐具或其他用品用含氯消毒液浸泡，或煮沸消毒，不宜蒸煮或浸泡的物品置臭氧儀下消毒。消毒隔離

嘔吐物及糞便用含氯消毒液配置成1：200的濃度，混合1h后倒掉。氧療物品和呼吸機(jī)管道裝入黃色塑料袋中送供給室行環(huán)氧乙烷消毒。垃圾放入雙層黃色垃圾袋中，外貼特殊標(biāo)簽，燃燒處理。小結(jié)

重癥手足口病患兒可并發(fā)腦炎、神經(jīng)源性肺水腫，病情進(jìn)展迅速，病死率高。護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)觀察患兒神