萍鄉(xiāng)市五陂煤礦4.12頂板事故

萍鄉(xiāng)市五陂煤礦“4.12”頂板事故調(diào)查處理報(bào)告萍鄉(xiāng)市五陂煤礦“4.12”頂板事故調(diào)查組2020年4月27日

2020年4月12日20時(shí)40分，萍鄉(xiāng)市五陂煤礦-010NE22042探煤上山（下稱“探煤上山”）發(fā)生一起頂板事故，造成死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失186萬元。接到事故報(bào)告后，江西煤礦安全監(jiān)察局贛西南監(jiān)察分局（下稱“贛西南分局”）、安源區(qū)應(yīng)急管理局第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援工作。4月13日，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，贛西南分局會(huì)同萍鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局、安源區(qū)應(yīng)急管理局、萍鄉(xiāng)市公安局安源公安分局、安源區(qū)總工會(huì)等單位，同時(shí)邀請(qǐng)安源區(qū)監(jiān)察委員會(huì)組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過勘察事故現(xiàn)場、調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱相關(guān)資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下。一、事故基本情況1.事故單位：萍鄉(xiāng)市五陂煤礦（下稱“五陂煤礦”）2.事故時(shí)間：2020年4月12日20時(shí)40分3.事故地點(diǎn)：探煤上山4.事故類別：頂板事故5.事故性質(zhì)：責(zé)任事故6.傷亡情況：死亡1人7.直接經(jīng)濟(jì)損失：186萬元。二、事故礦井及事故地點(diǎn)情況（一）礦井概況五陂煤礦是一家地方國有企業(yè)，隸屬萍鄉(xiāng)市安源區(qū)五陂鎮(zhèn)，位于萍鄉(xiāng)市安源區(qū)五陂鎮(zhèn)王坑沖。礦井于1958年建井，1961年投產(chǎn)，設(shè)計(jì)能力為15萬噸/年，核定能力為11萬噸/年。屬低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性，水文地質(zhì)類型中等。礦井采用平峒、暗斜井開拓，中央并列式通風(fēng)。開采上煤組42、43煤層，其中42煤層為主采煤層，煤層厚度1.2-7.3m，平均厚度3.4m，煤層厚度變化較大，且時(shí)有砂巖、頁巖夾石層，偽頂為黑色碳質(zhì)頁巖、厚約0.15-0.4m，直接頂為砂質(zhì)泥巖和細(xì)砂巖、厚約1-2m，老頂為致密細(xì)砂巖、中砂巖，厚約15m。礦井證照齊全有效。采礦許可證，證號(hào)C3600002009121120049438，有效期至2021年6月21日；安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)（贛）MK安許證字[(2017)003]，有效期至2020年9月29日；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91360302159145500C，有效期至2020年9月29日；礦長譚達(dá)德，安全考核合格證證有效期至2020年11月30日。礦井有職工325人，實(shí)行“二八”工作制，即，早班6：30-14：30，中班14：30－23：00。春節(jié)放假后于2月20日經(jīng)驗(yàn)收合格復(fù)產(chǎn)，今年至事故前共生產(chǎn)原煤2.1萬噸。礦井“五職礦長”配備齊全，礦長譚達(dá)德、生產(chǎn)副礦長蘭云、安全副礦長彭維翔、總工程師陶禮相、機(jī)電副礦長王瑞焦。礦井安全生產(chǎn)職能部門有：生產(chǎn)科、安全科、機(jī)電科、通風(fēng)科等；生產(chǎn)施工部門有：回采區(qū)、掘進(jìn)區(qū)、機(jī)電運(yùn)輸區(qū)等。發(fā)生事故的施工單位為回采區(qū)，共有職工151人，工區(qū)領(lǐng)導(dǎo)區(qū)長1名、副區(qū)長2名，負(fù)責(zé)22041采煤工作面采煤、22042采煤工作面的探煤上山掘進(jìn)。分早、中兩班作業(yè)，日常每班有1名副區(qū)長、1名班長跟班作業(yè)，每個(gè)采掘工作面配1名副班長帶班。-010NE22042采煤工作面設(shè)計(jì)走向230m，推進(jìn)至97m時(shí)，工作面上段有15m全巖、中段及下段有23m夾石層，煤層變薄至不可采，暫停了開采。（二）事故地點(diǎn)情況事故地點(diǎn)為探煤上山。該探煤上山于3月23日由礦上決定施工的，在距離-010NE22042采煤工作面走向30m處由進(jìn)風(fēng)順槽向上掘進(jìn)，貫通-010NE22042采煤回風(fēng)巷。該探煤上山設(shè)計(jì)長度約82m，坡度30°，巷道斷面高寬各2m，采用單體柱配1m鉸接梁走向支護(hù)，棚距0.6m，采用中榴加強(qiáng)，掘進(jìn)作業(yè)以鉆爆為主、風(fēng)鎬為輔。3月26日開工，掘進(jìn)12m后，上山坡度增大，支柱的迎山角較大達(dá)不到初撐力，施工難度大，搬運(yùn)材料困難，回采區(qū)提出改用沿傾向梁支護(hù)，報(bào)經(jīng)礦領(lǐng)導(dǎo)研究同意。4月8日，距離貫通點(diǎn)22m時(shí)，制定了巷道貫通安全技術(shù)措施。安全技術(shù)措施規(guī)定：強(qiáng)化當(dāng)班區(qū)長現(xiàn)場統(tǒng)一指揮，巷道掘進(jìn)支護(hù)方式不變，加強(qiáng)抬棚支護(hù)；距離5m時(shí)，嚴(yán)禁放炮作業(yè)，如遇有夾石必須放炮時(shí)，只能放小炮；距貫通點(diǎn)2m時(shí)，先用鉆探貫通，確定貫通位置，做好貫通點(diǎn)修理，先小斷面貫通再擴(kuò)大到設(shè)計(jì)斷面。4月9日修訂了措施，將巷道斷面調(diào)整為：高1.8m，寬2m。事故當(dāng)班前該探煤上山共掘進(jìn)73.5m，距離貫通還有4m。三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過4月12日14時(shí)，回采區(qū)班長陳建主持召開進(jìn)班會(huì)，安排22041懸移支架工作面采煤和探煤上山掘進(jìn)作業(yè)，其中探煤上山作業(yè)人員6人：副班長何建良、大工吳放敏、歐陽寬敏2人和小工3名。跟班副區(qū)長李開福強(qiáng)調(diào)，即將與回風(fēng)巷貫通，應(yīng)加強(qiáng)回風(fēng)巷貫通點(diǎn)的支護(hù)。中班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)為礦總工程師陶禮相。當(dāng)班安全檢查員蘭海斌。入井后，何建良帶領(lǐng)1名小工首先對(duì)回風(fēng)巷貫通點(diǎn)進(jìn)行加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)，采用2根2m的長梁和6根單體液壓支柱支護(hù)。15時(shí)30分，李開福帶領(lǐng)大工吳放敏、歐陽寬敏2人來到探煤上山作業(yè)，采用風(fēng)鎬作業(yè)掘進(jìn)。架好第一架棚后，何建良回到探煤上山作業(yè)，李開福離開去了22041采面。陶禮相進(jìn)班后，先來到回風(fēng)巷貫通點(diǎn)檢查加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)，之后來到探煤上山，在架好第一架棚后，未發(fā)現(xiàn)異常，然后一直在22041采面跟班。蘭海斌于17時(shí)從22041采面到達(dá)探煤上山檢查，當(dāng)時(shí)正在支第一架棚的液壓支柱，要求做好護(hù)幫護(hù)頂工作。之后一直在22041采面。掘進(jìn)第二架棚時(shí)，工作面右邊出現(xiàn)巖層，采用風(fēng)鎬難以破碎，于是就采用鉆爆施工，在右邊巖層用鑿巖機(jī)施工2個(gè)炮眼，爆破后，何健良、吳放敏、歐陽寬敏3人將爆破落碴進(jìn)行清理，并對(duì)右邊和中間進(jìn)行了掛梁。然后，吳放敏、歐陽寬敏2人采用風(fēng)鎬對(duì)工作面左邊進(jìn)行落煤作業(yè)，并掛好了左邊鉸接梁，插好了水平銷，掘進(jìn)過程中左下幫底板巖石坡度變陡，此時(shí)時(shí)間為20時(shí)。而此時(shí)，李開福正在回風(fēng)巷貫通點(diǎn)，采用手鎬挖開1個(gè)直徑0.4m、長度1.2m的小眼與探煤上山工作面左上角貫通，并通過該小眼爬了過來。李開福發(fā)現(xiàn)探煤上山左幫的煤層中出現(xiàn)0.6m厚巖層夾層，巖層傾角40°，盡管懸掛好了鉸接梁，但必須盡快架設(shè)兩根支柱進(jìn)行支護(hù)。這時(shí)，吳放敏采用風(fēng)鎬開挖腳窩，剛鑿了兩下，受風(fēng)鎬作業(yè)強(qiáng)烈震動(dòng)影響，左幫煤層、巖層突然垮落，并推倒了之前架好的第一架棚左幫支柱，垮落的煤矸和支護(hù)材料將躲閃不及的吳放敏掩埋住?？迓涞拿喉妨考s1m3和一塊重約200kg的巖塊。何建良立即組織搶救，李開福迅速叫人幫忙搶救，向跟班礦長陶禮相報(bào)告，向礦調(diào)度室報(bào)告事故。經(jīng)過20分鐘搶救，吳放敏很快被搶救出來，此時(shí)吳放敏尚有脈搏微跳，身體無明顯外傷。21時(shí)30分，救援人員將吳放敏運(yùn)至地面，并即送萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院救治，經(jīng)全力搶救無效，于22時(shí)26分死亡，醫(yī)院確定死亡直接原因?yàn)橹舷ⅰ?月15日，經(jīng)過談判協(xié)商，煤礦企業(yè)與遇難者親屬簽訂賠償協(xié)議，至此事故善后處理工作基本結(jié)束。四、事故報(bào)告情況事故發(fā)生后，五陂煤礦于20時(shí)40分向五陂鎮(zhèn)政府報(bào)告，五陂鎮(zhèn)政府接事故報(bào)告后立即向安源區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告事故，贛西南分局之后接到事故報(bào)告。五、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因探煤上山貫通支護(hù)時(shí)，受風(fēng)鎬作業(yè)強(qiáng)烈震動(dòng)影響，導(dǎo)致左幫煤巖層突然垮落，推倒支架，垮落的煤矸將1名作業(yè)人員掩埋窒息致死。間接原因1.現(xiàn)場安全管理不到位。一是小眼貫通時(shí)，探煤上山?jīng)]有采取加強(qiáng)支護(hù)措施。二是探煤上山貫通作業(yè)處，受構(gòu)造變化影響，在應(yīng)力集中帶，采用風(fēng)鎬作業(yè)，產(chǎn)生強(qiáng)烈震動(dòng)，導(dǎo)致左幫煤巖層突然垮落。三是施工工序不當(dāng)，在探煤上山作業(yè)時(shí)，違規(guī)從回風(fēng)巷開挖一個(gè)小眼貫通工作面左側(cè)，造成工作面左幫應(yīng)力疊加。四是安全員現(xiàn)場監(jiān)督不力，對(duì)現(xiàn)場違規(guī)違章作業(yè)行為失察。2.安全技術(shù)管理不到位。探煤上山貫通安全技術(shù)措施編制簡單，內(nèi)容不全面，對(duì)貫通巷道支護(hù)、爆破作業(yè)等內(nèi)容要求不明確、不具體。3.開展安全教育和培訓(xùn)效果差。從業(yè)人員安全意識(shí)差，對(duì)巷道貫通、支護(hù)作業(yè)、風(fēng)鎬作業(yè)等安全技術(shù)要求不熟練、不清楚；風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差，對(duì)作業(yè)中的注意事項(xiàng)和存在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，存在經(jīng)驗(yàn)主義和僥幸心理；職工自主保安、相互保安意識(shí)不強(qiáng)。4.基層煤礦安全監(jiān)管部門督促煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全技術(shù)措施不力。(三)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、責(zé)任劃分與處理建議1.吳放敏，男，五陂煤礦采區(qū)掘進(jìn)工，事故當(dāng)班探煤上山作業(yè)。安全意識(shí)淡薄，在未進(jìn)行加強(qiáng)支護(hù)措施時(shí)，違規(guī)采用風(fēng)鎬作業(yè)，導(dǎo)致左幫煤巖垮落，自主保安意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。2.何建良，男，五陂煤礦采區(qū)副班長，事故當(dāng)班探煤上山現(xiàn)場安全管理第一責(zé)任人?，F(xiàn)場安全管理失職，未督促落實(shí)探煤上山貫通安全技術(shù)措施要求，未及時(shí)制止作業(yè)人員的違法違規(guī)作業(yè)行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（下稱“《安全生產(chǎn)法》”）第二十二條第（三）、（六）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款3000元。3.李開福，男，中共黨員，五陂煤礦采區(qū)副區(qū)長，事故當(dāng)班跟班副區(qū)長，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班采區(qū)現(xiàn)場施工安全。現(xiàn)場安全管理失職，未督促落實(shí)探煤上山貫通安全技術(shù)措施要求，未及時(shí)制止作業(yè)人員的違規(guī)違章作業(yè)行為，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（三）、（六）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款5000元的行政處罰。4.宋小濤，男，回采區(qū)區(qū)長，主持回采區(qū)全面工作，是回采區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，執(zhí)行落實(shí)探煤上山貫通安全技術(shù)措施不力，開展安全教育和培訓(xùn)效果差，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（三）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予行政撤職政務(wù)處分。5.蘭海斌，男，五陂煤礦安全檢查員，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班井下安全監(jiān)督工作。對(duì)探煤上山貫通工作未落實(shí)安全技術(shù)措施要求監(jiān)督檢查不力，對(duì)現(xiàn)場違規(guī)違章行為失察，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款3000元的行政處罰。6.蘭云，男，中共黨員，五陂煤礦副礦長，分管生產(chǎn)、掘進(jìn)。不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)不按規(guī)定管理頂幫、現(xiàn)場違規(guī)違章行為監(jiān)督檢查不力，組織落實(shí)探煤上山貫通安全技術(shù)措施不力，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予行政撤職政務(wù)處分。7.陶禮相，男，中共黨員，五陂煤礦總工程師，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理，事故當(dāng)班礦帶班下井領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)探煤上山貫通安全技術(shù)措施內(nèi)容審核把關(guān)不嚴(yán)，帶班下井作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，對(duì)現(xiàn)場違規(guī)違章行為失察，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（一）、（三）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予其行政記大過政務(wù)處分，并處罰款3000元的行政處罰。8.彭維翔，男，中共黨員，五陂煤礦副礦長，分管安全、培訓(xùn)等工作。開展安全隱患排查治理不力，對(duì)現(xiàn)場違規(guī)違章作業(yè)安全監(jiān)督管理不力，對(duì)探煤上山貫通安全技術(shù)措施編制監(jiān)督檢查不力，開展安全教育和培訓(xùn)效果差，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（三）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予行政記大過政務(wù)處分，并處罰款2000元的行政處罰。9.譚達(dá)德，男，中共黨員，五陂煤礦礦長，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，未有效組織落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，開展安全教育和培訓(xùn)效果差，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）、（三）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)和《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予行政降級(jí)政務(wù)處分，并處上一年年收入30%計(jì)2.2萬元罰款的行政處罰。10.李對(duì)萍，男，五陂鎮(zhèn)應(yīng)急管理所派駐五陂煤礦駐礦員，負(fù)責(zé)五陂煤礦的安全監(jiān)管工作。監(jiān)督檢查五陂煤礦制定和落實(shí)安全技術(shù)措施不力，違反了《安全生產(chǎn)法》第八條第三款的規(guī)定，對(duì)此負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予其警告政務(wù)處分。11.彭勇，男，中共黨員，五陂鎮(zhèn)應(yīng)急管理所所長，主持應(yīng)急管理所全面工作。督促監(jiān)督檢查五陂煤礦制定和落實(shí)安全技術(shù)措施不力，違反《安全生產(chǎn)法》第八條第三款的規(guī)定，對(duì)此負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予其警告政務(wù)處分。12.五陂煤礦，地方國有企業(yè)，疏于現(xiàn)場管理和技術(shù)工作，從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)效果差，現(xiàn)場有違規(guī)違章作業(yè)行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十八條、第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議給予五陂煤礦35萬元罰款的行政處罰。該礦事故后，萍鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局撤銷該礦三級(jí)煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)，安源區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)令該礦停止生產(chǎn)，贛西南分局依據(jù)《煤礦企業(yè)安全