麻醉深度監(jiān)測的常用方法

麻醉深度監(jiān)測的常用方法

隨著肌肉松弛劑和鎮(zhèn)痛劑的聯(lián)合使用，全身麻醉的麻醉深度和意識狀態(tài)通常是隱藏和難以評估的。麻醉深度的監(jiān)測有利于控制麻醉質(zhì)量,可利用最少的麻醉藥物達(dá)到最佳的麻醉效果,縮短復(fù)蘇過程;且能避免術(shù)中知曉導(dǎo)致的病人心理和行為傷害及醫(yī)療糾紛等種種不良后果;還可減少全麻病人出現(xiàn)的各種危險(xiǎn)情況。麻醉深度的監(jiān)測已得到臨床麻醉的高度重視。目前,在對腦電圖(Electroencephalogram,EEG)進(jìn)行深入分析的同時(shí),已經(jīng)向人體神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)等綜合分析方向發(fā)展,且已取得較好的研究成果,現(xiàn)將近年來的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。1量化指標(biāo)的測定自發(fā)性腦電活動是一系列來自于大腦皮層的連續(xù)性生理波形,利用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)處理技術(shù)對頻率譜和功率譜進(jìn)行傅立葉分析。并結(jié)合臨床資料可以得出量化指標(biāo)。SEF是95%的功率譜,MF是50%的功率譜,隨著麻醉的加深,SEF和MF降低,SEF預(yù)測體動的敏感性和特異性分別為72%、82%,對麻醉的鎮(zhèn)靜、意識的存在和消失的判斷不敏感,因此,在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步研究和開發(fā)出腦電雙頻指數(shù)。2信息模型的非線性分析腦電雙頻指數(shù)是在頻率譜和功率譜的基礎(chǔ)上增加了對位相和諧波的非線性分析得出的混合信息擬合的一具體數(shù)字,用100分度表示,數(shù)字變小表示大腦的抑制程度加深。1997年被FDA批準(zhǔn)作為監(jiān)測麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平的指標(biāo),進(jìn)入臨床應(yīng)用和研究階段。2.1麻醉復(fù)蘇的預(yù)測傳統(tǒng)的意識消失BIS值小于55,其敏感度和特異度分別為15%、100%,在預(yù)測麻醉蘇醒方面,敏感度和特異度為97.3%、94.4%,臨床應(yīng)用BIS變異性很小,與鎮(zhèn)靜程度的相關(guān)性很好,但Ortolani研究發(fā)現(xiàn),BIS具有人種差異。2.2bis值的提高BIS與腦的葡萄糖代謝率高度相關(guān)(γ=-0.81,P<0.001)。BIS值由100下降到70時(shí),中樞的代謝率下降30%;下降到30時(shí),中樞代謝率下降70%,由此表明,BIS可反映大腦代謝的抑制程度。2.3氟醚釋放后bis值的檢測BIS與七氟醚、地氟醚的吸入濃度相關(guān)性良好,使用七氟醚麻醉時(shí),BIS監(jiān)測麻醉深度是可靠的。Detsch等對異氟醚的研究發(fā)現(xiàn),BIS與異氟醚吸入濃度無相關(guān)性,不能監(jiān)測異氟醚吸入的麻醉深度;而且,N2O和氙氣的麻醉對BIS值無影響,因此,BIS用于吸入麻醉深度的監(jiān)測有明顯的局限性。在靜脈全麻藥中,異丙酚的麻醉深度同BIS值的相關(guān)性極好,能準(zhǔn)確監(jiān)測單純的異丙酚麻醉的深度。利用BIS值對異丙酚進(jìn)行靶控鎮(zhèn)靜已用于臨床,但是氯胺酮和瑞芬太尼對BIS值不產(chǎn)生影響,可能是由于它們是一類強(qiáng)鎮(zhèn)痛,弱鎮(zhèn)靜的藥物。氯氨酮麻醉與BIS的關(guān)系目前尚無明確解釋。2.4臨床意義上的應(yīng)用隨著對BIS的研究深入,已得到較為廣泛的臨床應(yīng)用。如①鎮(zhèn)靜監(jiān)測;②麻醉深度的監(jiān)測,七氟醚和地氟醚的麻醉監(jiān)測,尤其在小兒的扁桃體手術(shù)中值得推薦;③臨床診斷,用于重度昏迷病人的腦死亡診斷,其準(zhǔn)確度等同于EEG和腦血管造影;④臨床評價(jià),在評價(jià)非鎮(zhèn)靜狀態(tài)的神經(jīng)功能方面,BIS與APACHEⅢ和GCS的評分高度相關(guān);對昏迷病人的腦代謝評價(jià)BIS也顯現(xiàn)出一定的價(jià)值;⑤監(jiān)測大腦低氧的發(fā)生;⑥用于判斷睡眠的階段,輕度睡眠BIS值為75～90;快波睡眠BIS為75～92;慢波睡眠BIS為20～70。但在臨床病例的應(yīng)用過程中,BIS的缺點(diǎn)也不斷地顯露出來,引起了許多研究學(xué)者的關(guān)注。2.5靜脈和內(nèi)靜脈復(fù)合麻醉深度的測量腦電雙頻指數(shù)雖然是來自于大腦神經(jīng)細(xì)胞的自發(fā)性電活動,但是,許多因素都會對BIS產(chǎn)生影響。艾司洛爾、外源性的腎上腺素可以使BIS值升高,影響麻醉深度的真實(shí)值。Schneider等研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)BIS值在50～60之間時(shí),使用經(jīng)典的前臂隔離法(isolatedforearmtechnique),20例中有8例出現(xiàn)意識反映,研究者認(rèn)為利用BIS值來判斷鎮(zhèn)靜水平及麻醉深度并不可靠。在靜脈復(fù)合麻醉和體外循環(huán)的低溫狀態(tài)下,也表現(xiàn)出BIS值與麻醉深度不一致。BIS的計(jì)算速度慢(需30s～60s),而且對于不同的藥物和個體,其差異性較大。3全麻患者的麻醉深度和政發(fā)指標(biāo)在全麻中的發(fā)聽覺誘發(fā)電位(auditoryevokedpotentials,AEP)是聲音刺激聽覺傳導(dǎo)通路經(jīng)腦干至聽覺皮層到達(dá)聯(lián)合皮層的生物電活動,清醒狀態(tài)下個體間及個體本身的差異性很小,而且與絕大多數(shù)麻醉藥呈劑量相關(guān)的變化。綜合研究表明,AEP可作為全麻中大腦皮質(zhì)信息處理和認(rèn)知功能狀態(tài)的敏感指標(biāo),術(shù)中知曉和麻醉深度不足均能被記錄,基本符合判斷麻醉深度的標(biāo)準(zhǔn)。丹麥Danmeter公司采用先進(jìn)的外源輸入自回歸模型(ARX),將AEP進(jìn)行量化,轉(zhuǎn)換為一個與麻醉深度成正比,由0～100分度的ARX指數(shù)(A-LineARX-Index,AAI),從AEP的提取到轉(zhuǎn)化為指數(shù),整個過程均被納入A-line軟件包,分析時(shí)間僅需(2～6)s,它更能實(shí)時(shí)、快速地監(jiān)測麻醉深度。3.1結(jié)構(gòu)有一“喚醒”意識水平的判斷是全身麻醉深度監(jiān)測的首要任務(wù),現(xiàn)代全麻理論認(rèn)為,在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有一“喚醒中樞”,該中樞的“開啟”和“關(guān)閉”狀態(tài)決定意識的有無。AAI能監(jiān)測“喚醒中樞”的活動,預(yù)測意識的狀態(tài)。ROC曲線下的面積AAI大于BIS,說明對于從無意識到有意識的轉(zhuǎn)變的識別,AAI比BIS更準(zhǔn)確、更靈敏。3.2異丙酚麻醉AAI預(yù)測體動反應(yīng)的概率,七氟醚麻醉是0.91,異丙酚麻醉是0.92。動物實(shí)驗(yàn)也表明,AAI能及時(shí)監(jiān)測對疼痛等傷害性刺激的反應(yīng),Martoft在豬的實(shí)驗(yàn)中得到滿意的結(jié)果。3.3部分構(gòu)成aai全麻是由鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松和抑制傷害性反射4部分構(gòu)成,AAI基本上能滿足這一要求。因此,2000年AAI監(jiān)護(hù)儀通過歐洲ICE601標(biāo)準(zhǔn)鑒定,正式進(jìn)入臨床使用。3.4aai指數(shù)變化AAI以自身的無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確進(jìn)入臨床使用,使用方法簡單,并可進(jìn)行事件標(biāo)記。AAI指數(shù)60～100為清醒狀態(tài);40～60為睡眠狀態(tài);30～40為淺麻醉狀態(tài);30以下為臨床麻醉;(20±5)為記憶完全消失狀態(tài)?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)靜和普通全麻的監(jiān)測,對體外循環(huán)麻醉深度的監(jiān)測國內(nèi)外報(bào)道較少。4麻醉狀態(tài)的預(yù)測和揭示Narcotrend是來源于自發(fā)性腦電的活動,利用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì),經(jīng)微機(jī)處理,形成的6個階段14個級別的量化指標(biāo),即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～1、F0～1,并同時(shí)顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢。階段A是清醒狀態(tài);B是鎮(zhèn)靜狀態(tài)(0級、1級、2級);C是淺麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級);D是常規(guī)普通麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級);E是深度麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級);F階段(0級、1級)是腦電活動的消失。Schultz等對Narcotrend進(jìn)行的可行性研究發(fā)現(xiàn),Narcotrend對麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平的判斷,預(yù)測概率Pk是0.90,相關(guān)系數(shù)γ為0.90。在臨床多中心(4630例)研究表明,Narcotrend是一可信性較高的新型麻醉深度監(jiān)測儀。臨床上,已應(yīng)用于對靜脈麻醉藥物異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉和吸入麻醉藥物氟烷、氨氟醚、地氟醚、七氟醚的麻醉監(jiān)測。但對于復(fù)合麻醉的麻醉深度監(jiān)測研究很少,有待進(jìn)一步探索。5麻醉深度的測量和分析人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測麻醉深度的是近年來發(fā)展起來的腦電分析技術(shù),根據(jù)EEG的4個特征波形α、β、γ、δ的平均功率作為EEG的譜特征參數(shù),再加上血流動力學(xué)參數(shù)如血壓、心率以及MAC表示的麻醉藥物劑量等數(shù)據(jù),利用AR模型、聚類分析和Bayes估計(jì)理論,最終形成ANN參數(shù)代表麻醉深度。Ranta用ANN監(jiān)測麻醉深度,敏感度和特異度分別為23%,98%,預(yù)測概率P(k)為0.6～0.66,其臨床應(yīng)用的可信性有待進(jìn)一步證實(shí)。6復(fù)雜度和小波分析法Zhang和Roy用小波分析和復(fù)雜性測度的方法監(jiān)測麻醉深度。利用計(jì)算機(jī)對腦電波形進(jìn)行由粗到精地逐步觀察所選擇的基本小波,在時(shí)、頻兩域都具有代表信號局部特征的能力,小波變換被譽(yù)為分析信號的數(shù)學(xué)顯微鏡。將小波分析、復(fù)雜性測度、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)合應(yīng)用,監(jiān)測麻醉深度快速而準(zhǔn)確,其靈敏度為88%,準(zhǔn)確性為92%,特異性達(dá)97%,是具有前景的監(jiān)測方法。7患者狀態(tài)指數(shù)和psi監(jiān)測麻醉深度監(jiān)測:臨床體會還是臨床實(shí)驗(yàn)隨著計(jì)算機(jī)運(yùn)算速度的大幅提高,功率譜分析(PSA)的準(zhǔn)確性進(jìn)一步增強(qiáng),Physiometrix公司研發(fā)出新型的PSA4000用于監(jiān)測麻醉深度,并受到專家的肯定,RolfHSandin提倡可以常規(guī)用于麻醉深度監(jiān)測?；颊郀顟B(tài)指數(shù)(PSI)是Drover于2002年提出來的概念,對麻醉深度監(jiān)測正處于臨床實(shí)驗(yàn)階段,其結(jié)果顯示具有良好的發(fā)展前景。8唾液cGMP含量分析Engelhardt等學(xué)者首次通過對唾液中的cGMP的含量變化監(jiān)測麻醉深度,結(jié)果顯示:唾液中cGMP含量變化同麻醉深度變化一致,隨麻醉深度的加深,唾液cGMP含量增加,但未得出科學(xué)的量化指標(biāo)。9麻醉深度監(jiān)測全身麻醉監(jiān)測主要有2個目的:一是確定麻醉深度;二是探測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)。EEG在臨床上的應(yīng)用仍然有許多局限性,聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI