慢性腎臟病及透析相關(guān)問題

慢性腎臟病及透析相關(guān)問題

-K/DOQI指南摘錄1.慢性腎功能衰竭〔CRF〕是許多原發(fā)及繼發(fā)性腎臟病的共同終點(diǎn)腎臟替代治療是終末期腎衰〔ESRD〕的有效治療腎移植、血液透析〔HD〕和腹膜透析〔PD〕大多CRF患者只能通過維持性透析(MD)改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生命背景2.1997年，美國(guó)腎臟基金會(huì)〔NKF〕發(fā)表透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)，DOQIDialysisOutcomeQualityInitiative1999年，NKF將DOQI擴(kuò)展至整個(gè)腎臟病領(lǐng)域，發(fā)表新的指南：K/DOQIKidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative3.NKF-K/DOQI〔已完成〕慢性腎臟病〔CKD〕CKD貧血治療CRF的營(yíng)養(yǎng)問題血管通路HD充分性PD充分性CKD血脂異常管理骨代謝和腎性骨病高血壓治療與CKD4.繼續(xù)擴(kuò)展的K/DOQI內(nèi)容貧血與CKD〔更新〕糖尿病與CKDMD患者的心血管疾病血管通路HD充分性〔更新〕PD充分性〔更新〕正在制定中5.CKD臨床實(shí)踐指南

CRF透析相關(guān)指南6.CKD的定義和分期評(píng)估和治療CKD易患人群估計(jì)GFR蛋白尿的評(píng)估除蛋白尿以外的CKD的標(biāo)識(shí)CKD臨床實(shí)踐指南1~6CKD臨床實(shí)踐指南：共15條指南7.成人GFR水平與合并癥的關(guān)系GFR水平高血壓貧血

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

骨病、鈣磷代謝紊亂神經(jīng)病變

身體功能和健康指征CKD臨床實(shí)踐指南7~12指南7~128.CKD腎功能喪失的相關(guān)因素CKD與糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)性CKD與心血管疾病的相關(guān)性

CKD進(jìn)展和心血管疾病的

危險(xiǎn)因素分層CKD臨床實(shí)踐指南13~15指南13~159.早期發(fā)現(xiàn)和治療CKD，可預(yù)防和延緩不良后果CKD早期可通過常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)10.CKD確實(shí)定基于腎損傷的證據(jù)和腎小球?yàn)V過濾(GFR)，與病因無關(guān)。確診CKD后，應(yīng)依據(jù)K/DOQI分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腎功能水平，而不是根據(jù)病因，對(duì)患者的腎臟病進(jìn)行分期。CKD的定義和分期CKD臨床實(shí)踐指南111.CKD的定義1.腎臟損傷〔腎臟結(jié)構(gòu)或功能異?！场?個(gè)月，可有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，不管有無腎臟損傷證據(jù)12.腎損害腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，最初無GFR下降，一定時(shí)間后發(fā)生GFR下降腎衰竭GFR<15ml/min/1.73m2,常伴尿毒癥病癥與體征，需開始腎臟替代治療來治療GFR的并發(fā)癥終末期腎臟疾病〔ESRD〕指接受慢性透析和腎移植的患者，而不管GFR水平腎移植患者可能為有CKD或存在CKD危險(xiǎn)13.

分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎臟損傷，≥90正?；騁FR

2腎臟損傷有60～89輕度GFR

3中度GFR

30～594重度GFR

15～295腎衰竭15或透析

CKD的分期14.CKD的評(píng)估和治療需了解相關(guān)診斷、合并癥、疾病嚴(yán)重性及腎功能喪失和心血管病的危險(xiǎn)性15.慢性腎臟病臨床行動(dòng)方案〔K/DOQI〕分期臨床情況GFR〔ml/min/1.73m2)采取措施1腎損害≤90診斷和治療GFR正?；蛏吆喜Y的治療，延緩腎病進(jìn)展，控制CVD發(fā)生危險(xiǎn)因素2腎損害，GFR輕度↓60～89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢3腎損害，GFR中度↓30～59評(píng)估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15～29為腎臟替代治療作準(zhǔn)備5腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，那么進(jìn)行腎臟替代治療16.CKD病人應(yīng)進(jìn)行的評(píng)估腎臟疾病類型的診斷合并疾病評(píng)價(jià)腎功能，確定疾病嚴(yán)重程度與自身疾病相關(guān)的并發(fā)癥情況腎功能喪失的危險(xiǎn)性心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性CKD臨床實(shí)踐指南217.CKD病人的治療應(yīng)包括針對(duì)不同類型腎臟疾病的治療評(píng)價(jià)和治療合并癥延緩腎功能惡化防治心血管疾病防治腎功能減退導(dǎo)致的并發(fā)癥為腎衰竭和腎臟替代治療做準(zhǔn)備一旦出現(xiàn)尿毒癥病癥，開始腎臟替代治療CKD臨床實(shí)踐指南218.DMHT自身免疫病全身性感染使用有腎損害的藥物ARF恢復(fù)期>60歲有腎臟病家族史腎組織減少(腎移植供/受者)其它CKD易患人群CKD臨床實(shí)踐指南3應(yīng)對(duì)所有人進(jìn)行CKD危險(xiǎn)性評(píng)估對(duì)于CKD易患人群應(yīng)進(jìn)行腎損傷指標(biāo)的檢查19.CKD危險(xiǎn)因素類型定義舉例易感因素對(duì)腎臟損傷敏感老年，家族史度增高的因素始動(dòng)因素直接促使腎損害糖尿病，高血壓，自身發(fā)生的因素免疫病，系統(tǒng)性感染，泌尿系感染，結(jié)石，下尿路梗阻，藥物中毒進(jìn)展因素腎臟損害發(fā)生以大量蛋白尿，高血壓，后，導(dǎo)致腎損害糖尿病血糖控制不良，加重、加速腎功吸煙能下降的因素20.GFR的評(píng)估GFR是評(píng)估腎功能水平的最好指標(biāo)GFR可通過公式估計(jì)，參數(shù)包括Scr及年齡、性別、種族和身材大小等可變因素-成人可采用MDRD公式和Cockcroft-Gault公式-兒童可Schwartz和Counahan-Barratt公式CKD臨床實(shí)踐指南421.Cockcroft-Gault公式

CCr(ml/min)=(140-Age)Weight72

SCr(mg/dl)(0.85，女性)0.81

SCr(umol/l)女性，47歲，62kg，Scr115umol/L22.

簡(jiǎn)化MDRD公式

估計(jì)GFR(ml/min/1.73m2)＝186(SCr)-1.154

(Age)-0.203(0.742，女性)(1.210，美國(guó)黑人)

GFR(ml/min/1.73m2)＝170(SCr)-0.999

(Age)-0.176BUN-0.170Alb0.318

(0.762，女性)(1.180，美國(guó)黑人)

Units:Scrmg/dl,BUNmg/dl,Albg/dlMDRD公式女性，47歲，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/L23.MDRD簡(jiǎn)化公式24.

年齡或身材大小極端情況嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖骨骼肌疾病截癱或四肢癱瘓素食腎功能快速變化，如ARF對(duì)經(jīng)腎排泄有毒性藥物進(jìn)行劑量調(diào)整需測(cè)24h尿Cr去除率評(píng)估GFR的情況25.蛋白尿的評(píng)價(jià)尿蛋白排出持續(xù)↑通常提示腎臟損害腎臟疾病的類型決定了尿蛋白排出的種類Alb排泄↑是DM、腎小球疾病、HT造成的CKD的敏感指標(biāo)低分子量蛋白排泄↑是某些小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo)CKD臨床實(shí)踐指南526.評(píng)價(jià)蛋白尿無高危因素有高危因素標(biāo)準(zhǔn)試紙白蛋白特異試紙≥1＋陰性/微量陰性陽(yáng)性總蛋白/肌酐白蛋白/肌酐＞200mg/g≤200mg/g≤30mg/g＞30mg/g定期健康檢查診斷評(píng)估治療就診27.正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿〔MAU〕的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水平－K/DOQI，200228.尿微量白蛋白DM/高血壓〔HT〕/腎小球疾病所致CKD的早期敏感指標(biāo)檢測(cè)方法尿Alb排泄率〔UAE〕清潔中段晨尿Alb/Cr比率〔ACR〕24h尿Alb定量K/DOQI，200229.MAU的診斷UAE20-200ug/min或UAC10-25mg/mmol3-6月內(nèi)3次陽(yáng)性結(jié)果影響因素：尿路感染、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、充血性心衰、妊娠、飲食往往缺乏臨床病癥，多需篩查發(fā)現(xiàn)篩查對(duì)象：有CKD高危因素DM、HT、家族史、自身免疫病、藥物等30.尿液檢測(cè)有關(guān)本卷須知尿Alb/Cr比率清晨第一次尿比較好，隨意尿樣也可以與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化缺點(diǎn)：女性、老年人Cr排泄低，結(jié)果偏高UAE檢測(cè)24h尿標(biāo)本一夜尿標(biāo)本〔12h〕優(yōu)點(diǎn)：排除日間活動(dòng)對(duì)尿白蛋白排泄的影響K/DOQI，200231.除蛋白尿以外的CKD的標(biāo)識(shí)除蛋白尿外腎損傷的其他標(biāo)識(shí)－尿沉渣異常－影像學(xué)檢查異常CKD臨床實(shí)踐指南632.GFR水平與高血壓的關(guān)系HT是CKD的病因，也是合并癥之一早期出現(xiàn)HT提示預(yù)后不良，尤其與腎功能快速喪失和心血管疾病的發(fā)生相關(guān)對(duì)所有CKD患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)BPCKD高血壓治療包括目標(biāo)BP制定、非藥物和藥物治療等，防止腎臟病進(jìn)展/心血管疾病發(fā)生CKD臨床實(shí)踐指南733.GFR水平與貧血的關(guān)系貧血通常在CKD開展過程中逐漸出現(xiàn)，并可能和預(yù)后不良有關(guān)。當(dāng)GFR<60ml/min/1.73m2時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)病人的貧血情況進(jìn)行評(píng)估CKD引起的貧血應(yīng)得到評(píng)估和治療CKD臨床實(shí)踐指南834.GFR<60ml/min檢查Hb≤12.5(男性,絕經(jīng)后女性)≤11.0（女性）青春期前？需要檢查紅細(xì)胞參數(shù)，網(wǎng)織紅細(xì)胞鐵：TIBC,Fe,TSAT,鐵蛋白，大便隱血正常缺鐵？血液科會(huì)診必要時(shí)使用EPO補(bǔ)充鐵劑貧血沒有糾正貧血糾正定期隨診不需要檢查是否是否否是是有關(guān)CKD患者的貧血檢查35.GFR和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系隨著CKD進(jìn)展，蛋白質(zhì)和能量營(yíng)養(yǎng)不良〔PEM〕逐漸出現(xiàn)，并和預(yù)后不良相關(guān)攝入減少是CKD營(yíng)養(yǎng)不良的主要因素當(dāng)GFR<60ml/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者蛋白質(zhì)能量攝入和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)飲食攝入缺乏或營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)接受飲食調(diào)整、咨詢和教育CKD臨床實(shí)踐指南936.血清Alb↓是CKD患者PEM最重要的標(biāo)志之一血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白T1/2短，是早期營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)受其他因素影響人體測(cè)量學(xué)〔非水腫體重、BMI等〕可重復(fù)性差，與觀察者技巧有關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)〔1〕37.主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估〔SGA〕簡(jiǎn)便有效，但建立于主觀數(shù)據(jù)之上，有局限性。包括：主觀數(shù)據(jù)〔疾病狀況、體重變化〕營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)〔食欲、飲食、胃腸道病癥〕醫(yī)生的臨床判斷血清HCO3-濃度是酸堿平衡標(biāo)志，已用于CKD評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)〔2〕38.

GFR水平和

骨病、鈣磷代謝紊亂的關(guān)系骨病和鈣磷代謝紊亂的進(jìn)展與CKD不良預(yù)后相關(guān)。對(duì)于GFR<60ml/min/1.73m2的病人，應(yīng)評(píng)價(jià)其骨病和鈣磷代謝紊亂的程度。對(duì)有骨病和鈣磷代謝紊亂的病人應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和治療CKD臨床實(shí)踐指南1039.GFR和神經(jīng)病變的關(guān)系CKD過程中神經(jīng)病變逐漸出現(xiàn)，并出現(xiàn)臨床病癥CKD病人應(yīng)定期通過病癥/體征評(píng)價(jià)中樞/外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)病變是CRF的常見并發(fā)癥-腦病-外周多神經(jīng)病-自主神經(jīng)功能紊亂-睡眠障礙-外周單神經(jīng)病〔少見〕CKD臨床實(shí)踐指南1140.機(jī)制尚不清，可能與各種毒素影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度等有關(guān)神經(jīng)病變的病癥/指標(biāo)是腎衰竭的證據(jù)，可能是需要開始透析的指征。沒有確切證據(jù)提示神經(jīng)傳導(dǎo)實(shí)驗(yàn)和神經(jīng)活檢對(duì)無病癥的病人有益。GFR水平和神經(jīng)病變的關(guān)系CKD臨床實(shí)踐指南1141.GFR水平與

身體功能和健康指征的相關(guān)性CKD過程中機(jī)體功能和健康損害進(jìn)行性加重，并與預(yù)后不良相關(guān)。對(duì)GFR<60ml/min/1.73m2的病人應(yīng)定期評(píng)價(jià)機(jī)體功能和健康狀況建立根底值并隨診其變化評(píng)估干預(yù)措施的影響CKD臨床實(shí)踐指南1242.CKD腎功能喪失的相關(guān)因素

大多數(shù)CKD患者的腎功能會(huì)逐漸↓應(yīng)對(duì)CKD患者GFR↓速率進(jìn)行評(píng)估-預(yù)測(cè)腎衰竭發(fā)生的時(shí)間-評(píng)價(jià)延緩GFR↓的干預(yù)措施的效果CKD臨床實(shí)踐指南1343.評(píng)價(jià)CKD患者GFR↓速率的手段根據(jù)以往和近期Scr水平，計(jì)算GFR↓速率確定加速GFR↓的危險(xiǎn)因素及延緩GFR↓的因素，包括腎臟病類型和一些可變/不可變因素CKD腎功能喪失的相關(guān)因素CKD臨床實(shí)踐指南1344.延緩腎臟病進(jìn)展的干預(yù)手段DM患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制BPACEI或ARB正在研究但尚無定論的干預(yù)措施包括:限制飲食蛋白低脂飲食局部糾正貧血45.CKD臨床實(shí)踐指南-小結(jié)CKD是世界范圍內(nèi)的公共健康問題，早期診治具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益明確CKD的定義和分期，并使CKD評(píng)估及干預(yù)治療標(biāo)準(zhǔn)化，改善患者預(yù)后指南擴(kuò)展了DOQI的應(yīng)用范圍，使更多的CKD患者從中受益46.CKD臨床實(shí)踐指南

CRF透析相關(guān)指南47.何時(shí)開始透析透析方式的選擇透析充分性評(píng)估透析方式的改變透析患者常見問題的相關(guān)指南CRF透析相關(guān)假設(shè)干問題48.何時(shí)開始透析在決定何時(shí)開始透析方面有兩條指南1.以腎功能水平為根底2.取決于患者的營(yíng)養(yǎng)狀況49.KT/Vurea的標(biāo)準(zhǔn)除某些特殊情況外，當(dāng)每周Kt/V<2.0，就應(yīng)建議病人開始透析當(dāng)一周Kt/V<2.0后，病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和尿毒癥并發(fā)癥的危險(xiǎn)性隨之↑研究說明PD病人一周總Kt/V≥2.0時(shí)，預(yù)后顯著改善PD充分性指南150.如果每周的Kt/Vurea已降至<2.0，但存在以下情況時(shí)可考慮暫不透析：1.干體重穩(wěn)定或逐漸↑支持營(yíng)養(yǎng)充分的客觀參數(shù)：干體重>63%主觀綜合評(píng)分(SGA)提示營(yíng)養(yǎng)良好血Alb水平穩(wěn)定于正常范圍，或逐漸↑2.完全缺乏尿毒癥的臨床病癥和體征PD充分性指南1KT/Vurea的標(biāo)準(zhǔn)51.每周的Kt/V=2.0，相當(dāng)于尿素去除率7ml/min肌酐去除率9~14ml/min/1.73m2腎小球?yàn)V過率〔GFR〕≈10.5ml/min/1.73m2〔尿素和肌酐去除率的算術(shù)平均值〕尿素去除率用機(jī)體的體液總量〔V〕校正，肌酐去除率用每1.73m2體外表積表示。52.GFR應(yīng)當(dāng)通過預(yù)測(cè)公式進(jìn)行估算公式考慮了血肌酐、年齡、性別、種族、體重等因素影響常用于估算GFR的公式：成人，MDRD和Cockcroft－Gault方程兒童，Schwartz和Counahan－Battatt方程53.進(jìn)行腎臟替代治療〔RRT〕的指征未行MD的CRF患者雖經(jīng)設(shè)法改善攝入后，仍持續(xù)存在PEM甚至加重，并排除其它導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因時(shí)，建議開始腎臟替代治療。即使此時(shí)并不存在心包炎、高鉀血癥等常規(guī)透析的指征PD充分性指南2/CRF營(yíng)養(yǎng)問題指南2754.如積極改善蛋白質(zhì)/能量攝入，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)仍惡化,就應(yīng)開始腎臟替代治療在6個(gè)月之內(nèi)無水腫體重〔％UBW〕↓>6%，或降至標(biāo)準(zhǔn)體重〔NHANESII〕90％以下血漿Alb水平↓≥0.3g/dl，且<4.0g/dl，除外急性感染/炎癥，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格反復(fù)驗(yàn)證SGA程度惡化進(jìn)行腎臟替代治療〔RRT〕的指征55.開始時(shí)機(jī)隨替代方式、臨床特點(diǎn)、社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)而不同采用腎移植/PD患者的GFR水平高于HD患者

老年人、糖尿病及伴心血管疾病或有其他合并癥的患者開始透析時(shí)機(jī)早開始透析時(shí)腎功能水平的相關(guān)因素56.血管通路的建立時(shí)機(jī)患者1年內(nèi)需HD或Ccr＜25ml/min、Scr＞4mg/dl時(shí)，應(yīng)建立自體AV內(nèi)瘺。通路建立前應(yīng)根據(jù)腎臟專家意見，制定該患者最適宜的腎臟替代治療方案。一個(gè)新的自體AV內(nèi)瘺成熟時(shí)間至少1個(gè)月，最好在3-4個(gè)月之后再開始使用。血管通路的臨床實(shí)踐指南857.對(duì)于不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，應(yīng)在開始HD前3-6周置入移植物建立AV內(nèi)瘺。如使用雙腔導(dǎo)管作為血管通路，應(yīng)在使用時(shí)置入，不要提前置入。血管通路的臨床實(shí)踐指南8血管通路的建立時(shí)機(jī)58.何時(shí)開始透析

透析方式的選擇透析充分性評(píng)估透析方式的改變透析患者常見問題的相關(guān)指南59.腎衰竭病人的一般評(píng)估〔1〕1.向患者及家屬說明所有可能的治療方法〔腎臟移植/HD/PD〕2.明確患者是否存在治療方式的相對(duì)／絕對(duì)禁忌征60.3.患者無禁忌征，并適合自我治療，允許其選擇一種治療方式4.建立慢性透析通路〔PD或HD〕5.需立即透析者可建立臨時(shí)性血管通路，或在置入PD導(dǎo)管后10天內(nèi)行低容量仰臥位透析腎衰竭病人的一般評(píng)估〔2〕61.PD的適應(yīng)征患者傾向于選擇PD患者不能耐受HD充血性心衰、缺血性心臟病、廣泛血管病變、血管通路存在問題、大多數(shù)幼兒患者傾向在家透析，但不具備在家進(jìn)行HD的必需條件PD充分性指南2962.

PD的絕對(duì)禁忌征〔1〕1.已證實(shí)腹膜功能喪失/廣泛腹腔粘連，限制了透析液流量2.患者生理/精神異常無法獨(dú)立進(jìn)行PD,且缺乏適宜助手PD充分性指南3063.PD的絕對(duì)禁忌征〔2〕3.不可糾正的機(jī)械缺陷，阻礙有效PD或增加感染危險(xiǎn)性-無法外科修補(bǔ)的疝-臍突出-腹裂-膈疝-膀胱外翻PD充分性指南3064.PD的相對(duì)禁忌征〔1〕1.近期的腹腔手術(shù)史2.腹膜漏3.體形限制4.不能耐受透析充分所需的透析液量PD充分性指南3165.PD的相對(duì)禁忌征〔2〕5.炎癥性/缺血性腸病6.腹壁或皮膚感染7.極度矮胖8.嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良9.反復(fù)發(fā)作的腸道憩室炎PD充分性指南3166.何時(shí)開始透析透析方式的選擇

透析充分性評(píng)估透析方式的改變透析患者常見問題的相關(guān)指南67.

定期測(cè)定HD劑量血液透析工作人員應(yīng)定期測(cè)定和監(jiān)測(cè)血液透析劑量HD充分性指南168.測(cè)定HD劑量的方法對(duì)于成年及兒科病人，應(yīng)使用正規(guī)的尿素動(dòng)力模型〔UKM〕，即單室可變?nèi)莘e模型測(cè)量血液透析劑量。HD充分性指南269.測(cè)定成人實(shí)際透析劑量的方法正規(guī)的尿素動(dòng)力模型〔UKM〕可重復(fù)、定量的方法可用來制定個(gè)體化的HD方案計(jì)算復(fù)雜，需使用軟件Kt/V的自然對(duì)數(shù)〔ln〕公式不支持標(biāo)準(zhǔn)化蛋白代謝率〔NPCR〕的計(jì)算不能對(duì)HD劑量進(jìn)行精確、定量分析尿素減少率〔URR〕簡(jiǎn)單易行未考慮超濾對(duì)最終實(shí)際透析劑量的影響70.Kt/V自然對(duì)數(shù)公式Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/Wln－自然對(duì)數(shù)；R－透析后BUN/透析前BUNt－一次透析的時(shí)間〔h〕；UF－超濾量〔L〕W－病人透析后體重〔kg〕尿素減少率〔URR〕URR=100×〔1-Ct/Co〕Ct－透析后BUN，Co－透析前BUN測(cè)定成人實(shí)際透析劑量的方法71.測(cè)定方法的一致性同一透析單位的所有HD病人，應(yīng)采用同一種方法測(cè)定HD劑量。HD充分性指南372.

最低血液透析劑量對(duì)于成年及兒科病人，應(yīng)選擇Kt/V至少為1.2的HD劑量〔單室，可變?nèi)莘e〕。使用尿素減少率〔URR〕評(píng)估時(shí)，應(yīng)選擇相當(dāng)于Kt/V1.2的HD劑量，URR即為65%。但URR因脫水量不同而變化很大。HD充分性指南473.建議均以3次/周HD為根底2次/周HD多是不充分的，除非病人有足夠的剩余腎功能〔RKF〕〔GFR≥5ml/min〕假設(shè)病人開始透析時(shí)有RKF且透析2次/周，那么應(yīng)監(jiān)測(cè)RKF，并適時(shí)改透析為3次/周推薦所有需要HD的病人應(yīng)行3次/周HD，除非常規(guī)定期監(jiān)測(cè)RKF。最低血液透析劑量74.Kt/V＝1.2并不是最正確HD劑量確定最正確劑量需評(píng)價(jià)病人的生存率病人對(duì)生活質(zhì)量的主觀評(píng)估HD的費(fèi)用－受益比最低血液透析劑量75.Kt/V和URR是反映HD充分性參數(shù)之一Kt/V不能反映大分子溶質(zhì)去除大分子溶質(zhì)也是影響預(yù)后的獨(dú)立因素Kt/V和URR達(dá)標(biāo)仍可能存在透析不充分高鉀、酸中毒及營(yíng)養(yǎng)攝入及水份去除不夠?qū)е氯萘控?fù)荷過重等血透充分性的評(píng)估是綜合性的血液透析的充分性76.HD劑量的設(shè)定為了防止HD劑量達(dá)不到最低推薦劑量，設(shè)定的Kt/V應(yīng)為1.3，相應(yīng)的URR為70%HD充分性指南577.HD透析劑量的缺乏

如果Kt/V降至<1.2或URR降至<65%,至少應(yīng)采取以下措施之一：調(diào)查設(shè)定HD劑量的潛在錯(cuò)誤增加HD設(shè)定劑量停止使用再處理的空心纖維透析器采取上述干預(yù)措施后，應(yīng)增加測(cè)Kt/V的頻率。HD充分性指南1478.PD：測(cè)量PD量

和總的溶質(zhì)去除率的頻率PD開始后6個(gè)月內(nèi)，總的溶質(zhì)去除率〔PD劑量＋RKF〕應(yīng)測(cè)至少2次，最好3次。首次進(jìn)行透析和/或有RKF的患者，透析開始后2-4周測(cè)定PD劑量。其它腎臟替代治療轉(zhuǎn)為PD和/或無RKF的患者，透析開始后第2周前測(cè)定PD劑量，之后的5個(gè)月中應(yīng)測(cè)量1～2次。PD充分性指南379.患者行逐漸增量的PD隨訪RKF，每?jī)稍?次測(cè)量在腎功能惡化時(shí)及時(shí)提高PD交換量全量透析每四月測(cè)定RKF及總的溶質(zhì)去除率如尿生成率漸↓，每2月或隨時(shí)測(cè)定RKF每周Kt/V降至<0.1，那么RKF作用可忽略，停止監(jiān)測(cè)PD充分性指南3PD：測(cè)量PD量

和總的溶質(zhì)去除率的頻率80.用1.73m2體外表積〔BSA〕校正后的每周總的肌酐去除率和總的每周Kt/V測(cè)量PD的交換量。PD充分性指南4PD透析劑量和溶質(zhì)總?cè)コ实臏y(cè)量81.腹透Kt/V=D/P尿素×24小時(shí)透出液量〔L〕×每周透析日數(shù)患者體重〔kg〕×0.6〔男〕或0.55〔女〕剩余腎Kt/V=尿尿素〔mmol/L〕×24小時(shí)尿量〔L〕血尿素〔mmol/L〕患者體重〔kg〕×0.6〔男〕或0.55〔女〕總Kt/V=腹透Kt/V+剩余腎Kt/V×每周透析日數(shù)PD透析劑量和溶質(zhì)總?cè)コ实臏y(cè)量82.總Kt/Vurea、總的Ccr和PNA和

總體肌酐呈現(xiàn)率測(cè)量的頻率透析開始6月后，總Kt/Vurea、總Ccr和蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率(PNA)要每4月測(cè)量一次除非透析處方有改變，或患者臨床狀況有明顯改變。PD充分性指南583.評(píng)價(jià)剩余腎功能RKF在PD總的溶質(zhì)和水的去除中具有重要的作用通過測(cè)量腎臟的Kt/Vurea及估計(jì)GFR來評(píng)估RKFPD充分性指南684.PD劑量的有關(guān)問題成人患者尿或透析液中每日Cr排出量和根底值相差>15%，應(yīng)檢查是否有患者不依從性透析液和/或尿液收集不正確腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化PD充分性指南785.測(cè)定時(shí)間總Kt/Vurea和總Ccr常規(guī)測(cè)定須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)進(jìn)行穩(wěn)定的體重穩(wěn)定的BUN和Cr水平等在腹膜炎緩解至少4周后PD充分性指南1086.測(cè)定時(shí)間出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)在4周內(nèi)進(jìn)行測(cè)定，之后每隔4月測(cè)定1次PD處方調(diào)整主要臨床狀態(tài)變化〔住院、體重下降等〕近期沒有腹膜炎PD充分性指南1087.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估成年P(guān)D患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)與Kt/Vurea和Ccr測(cè)定相隨進(jìn)行，用PNA和SGA進(jìn)行評(píng)價(jià)。兒童患者應(yīng)用蛋白質(zhì)等效的總氮呈現(xiàn)率〔PNA〕和其它標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法來評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。PD充分性指南1288.

CAPD的每周劑量CAPD－總Kt/Vurea

每周2.0高轉(zhuǎn)運(yùn)/高平均轉(zhuǎn)運(yùn)－總Ccr

60L/w/1.73m2低轉(zhuǎn)運(yùn)/低平均轉(zhuǎn)運(yùn)－總Ccr至少達(dá)50L/w/1.73m2PD充分性指南1589.何時(shí)開始透析透析方式的選擇透析充分性評(píng)估透析方式的改變透析患者常見問題的相關(guān)指南90.從PD轉(zhuǎn)為HDPD轉(zhuǎn)為HD，基于臨床的評(píng)估到達(dá)HD目標(biāo)劑量水平的能力病人愿望應(yīng)有適宜的血管通路PD充分性指南3291.1.Kt/Vurea和Ccr持續(xù)不達(dá)標(biāo)，無HD禁忌癥2.溶質(zhì)或液體的轉(zhuǎn)運(yùn)不充分高轉(zhuǎn)運(yùn)者超濾差或有過量的蛋白質(zhì)喪失3.嚴(yán)重高血脂無法控制從PD轉(zhuǎn)為HD的適應(yīng)征(1)PD充分性指南3292.3.反復(fù)腹膜炎/PD相關(guān)的其它并發(fā)癥4.技術(shù)/機(jī)械問題進(jìn)展5.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良無法糾正〔相對(duì)〕從PD轉(zhuǎn)為HD的適應(yīng)征(2)PD充分性指南3293.