柴胡類方治療抑郁癥的方證分析

柴胡類方治療抑郁癥的方證分析

在現(xiàn)代方劑研究中，“方證相關(guān)性”是一個(gè)重要的建議。處方的組織反映了治理方法，而治理方法是基于證據(jù)，因此處方和證書之間存在直接的對(duì)應(yīng)關(guān)系。類方是藥物組成上具有相似性的方劑的集合,相似的方劑必然體現(xiàn)了相似的治法,而相似的治法必然是依據(jù)相似的證候而設(shè)立的。類方研究關(guān)健是抓住類方間的相似性與差異性,沒有相似性也就無所謂類方之“類”,而差異性正是類方中每一具體方劑的個(gè)性。類方的研究既要闡明其相似性這一規(guī)律性的東西,又要比較各方的差異。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁癥是一組以抑郁心境自我體驗(yàn)為中心的臨床癥狀的情感性精神障礙。抑郁癥多歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇,中醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥的治療多從調(diào)肝入手。柴胡類方,是指以柴胡為君藥的一類方劑,包括柴胡疏肝散、逍遙散、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等,柴胡類方具有疏肝解郁的功效,在中醫(yī)治療抑郁癥中被廣為應(yīng)用。本文就柴胡類方治療抑郁癥進(jìn)行方證分析,從而提示它們的共性及各自的特點(diǎn)。1學(xué)習(xí)方法1.1抑郁癥患者治療抑郁癥的個(gè)案報(bào)道本文的資料主要來源于近20年來主要醫(yī)學(xué)期刊中有關(guān)柴胡疏肝散、逍遙散、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯治療抑郁癥的臨床個(gè)案報(bào)道共219例,其中逍遙散98例,小柴胡湯38例,柴胡疏肝散41例,柴胡加龍骨牡蠣湯42例。1.2精神癥狀的內(nèi)涵本文對(duì)柴胡類方治療抑郁癥的219例病例進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)分析,并根據(jù)其癥狀特點(diǎn)分為精神癥狀和軀體癥狀兩大類。精神癥狀,是指通過對(duì)患者的外顯行為如言談、書寫、表情、動(dòng)作行為的細(xì)致觀察及與患者深入交談等所發(fā)現(xiàn)的異常精神和行為表現(xiàn),是診斷精神障礙的重要依據(jù)。規(guī)定出現(xiàn)次數(shù)超過總例數(shù)1/4的癥狀作為本方證的主要癥狀。2研究結(jié)果2.1柴胡方證的常癥狀以抑郁、易怒、胸悶、不適和失眠為主2.1.1氣郁化火,則惡”而“驚”柴胡類方方證在主要精神癥狀方面均有情緒抑郁、煩躁易怒。其中抑郁在柴胡疏肝散證、逍遙散證、小柴胡湯證中居精神癥狀的首位,表明柴胡類方方證以肝失疏泄、肝氣郁結(jié)為主。煩躁易怒居精神癥狀的第二位,表明柴胡類方方證均有肝郁化火的趨勢(shì),見表1、表2。噯氣太息在柴胡疏肝散證居精神癥狀的第二位,占60.9%,表明柴胡疏肝散證以肝郁氣滯為主。沉默少言在小柴胡湯證中位居第三,占42.1%,這與小柴胡湯原方主治“嘿嘿”相一致,原方中有“嘿嘿”,嘿嘿即神情默默、不欲言語,柯琴在《傷寒論注》中云:“膽氣不舒,故嘿嘿”?？梢哉f,這是最早的關(guān)于氣郁導(dǎo)致精神神志變化的明確描述。柴胡加龍骨牡蠣湯證中煩躁易怒為首要精神癥狀,表明柴胡加龍骨牡蠣湯證有明顯的肝郁化火之證;柴胡加龍骨牡蠣湯證中有“恐懼易驚”,這與《傷寒論》第107條:“傷寒下后,胸滿,煩驚”一致,聶惠民對(duì)“煩驚”作了闡述:“煩驚”乃神志證,本證意在突出一個(gè)“驚”,即驚恐不安,這是一個(gè)精神癥狀,常表現(xiàn)為一種膽小怕事,易驚易恐之象。自殺傾向是抑郁癥的主要臨床表現(xiàn),悲觀厭世在逍遙散證和小柴胡湯證中尤為值得關(guān)注。2.1.2從肝郁化火的病因病所決定柴胡類方方證在主要軀體癥狀方面均有胸脅不適、失眠、納差。胸脅不適居柴胡類方方證軀體癥狀之首,約占57%,表明柴胡類方方證以肝氣郁結(jié)為主要證候特點(diǎn),而居于第二位的是失眠(柴胡加龍骨牡蠣湯證失眠位居第一),其原因一是由于情志失暢,肝郁化火,或痰熱上擾,易致心神不寧;二是由于肝所藏之魂對(duì)睡眠的調(diào)節(jié)起重要作用。乳脹或少腹脹痛居柴胡疏肝散證軀體癥狀的第三位,是由于肝經(jīng)布脅肋,循少腹,肝郁氣滯,肝經(jīng)疏泄不利,肝郁不疏則乳房及少腹脹痛不適;疲乏無力在逍遙散證軀體癥狀位居第二,是由于脾失健運(yùn),生化無源,無以濡養(yǎng)所致;由于本次研究將丹梔逍遙散并入逍遙散,所以在逍遙散證中出現(xiàn)較多頻次的口苦、便秘等證,為肝郁化火之證。寒熱異常只有在小柴胡湯證中是主要軀體癥狀,表明肝經(jīng)郁滯,樞機(jī)不利之證。柴胡加龍骨牡蠣湯證中失眠位于軀體癥狀之首,系因肝郁化火,或痰熱上擾致心神不寧。2.2情感郁化火證通過上述的比較分析可以看出,情緒抑郁是柴胡類方方證的首要精神癥狀,約占72%;胸脅不適居軀體癥狀之首,約占57%,表明柴胡類方方證是以肝氣郁結(jié)為主要特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,心藏神,肝藏魂,在五臟中與思維情緒變化等精神活動(dòng)關(guān)系密切的,除心之外,就是肝。而肝主疏泄所具有的調(diào)暢情志的作用亦是通過調(diào)暢氣機(jī)的功能而實(shí)現(xiàn)的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,精神壓力是促發(fā)抑郁的一個(gè)重要因素。精神壓力主要源于社會(huì)及自然環(huán)境因素產(chǎn)生的情志刺激、疾病過程中病理變化的影響和人群中個(gè)體素質(zhì)差異。柴胡疏肝散證以肝郁氣滯為特點(diǎn)。噯氣太息、乳脹或少腹脹痛等癥狀表明肝郁氣滯,肝經(jīng)疏泄不利。逍遙散證以肝氣郁結(jié)、脾虛失運(yùn)兼營(yíng)血虛弱為特點(diǎn)。肝氣郁結(jié),橫逆克犯脾土,或致脾胃升降失常,運(yùn)化失司而致脾氣不足,脾失健運(yùn)。其次,抑郁患者常有多愁善慮、思慮過度,思傷脾,所謂“思則氣結(jié)于脾”,脾失健運(yùn)則引起精神、睡眠、飲食等多方面的疾病。失眠納差、頭暈心悸、疲乏無力均是脾失健運(yùn),生化乏源所致。本文將丹梔逍遙散并入逍遙散作為后者的加減方,所以在逍遙散證中口苦、便秘等出現(xiàn)頻次較多,而這些均為肝郁化火之證。小柴胡湯證以樞機(jī)不利,氣機(jī)郁結(jié)為特點(diǎn)。小柴胡湯原治傷寒少陽證,由于足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里,相互絡(luò)屬,若肝疏泄功能不足,則少陽之氣就會(huì)在經(jīng)絡(luò)循行的主要部位產(chǎn)生郁滯的病理反應(yīng)。膽經(jīng)郁結(jié),肝失疏泄,克伐脾土,可影響到情志、睡眠、飲食等多方面的功能。寒熱異常只有在小柴胡湯證中是主要軀體癥狀,居第四位,表明肝經(jīng)郁滯,樞機(jī)不利;沉默少言在精神癥狀中居第三位,表明膽氣不舒;情緒抑郁、噯氣太息、胸脅苦滿、乳房及少腹脹痛是肝經(jīng)郁滯所致;頭暈、口苦、便秘為氣郁化火,膽火循經(jīng)上炎之證。柴胡加龍骨牡蠣湯證以肝氣郁結(jié)、氣滯化火、痰熱內(nèi)擾為特點(diǎn)。由于肝氣郁結(jié),思慮傷脾,脾失健運(yùn),清陽難以上升,濁陰難以下降,留于中焦,停滯膈間,水濕內(nèi)阻,痰由濕聚,形成痰濕;或由于肝氣郁久化火,灼傷津液,凝煉成痰濁。煩躁易怒居柴胡加龍骨牡蠣湯證精神癥狀的首位,占57.4%,表明本方證有明顯的肝郁化火之象。失眠位于軀體癥狀之首,系因情志失暢,肝郁化火,或痰熱上擾,易致心神不寧。痰熱內(nèi)擾,神魂不安,故恐懼易驚、譫語。3病理及臨床癥狀由以上統(tǒng)計(jì)分析可以看出