湖北省婦幼保健院近5年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化

湖北省婦幼保健院近5年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化

不同時(shí)代、不同國(guó)家和不同地區(qū)的產(chǎn)仔率存在較大差異。歐洲國(guó)家80年代剖宮產(chǎn)率維持在5%~10%,美國(guó)1989~1998年剖宮產(chǎn)率為20.8%~22.8%,而我國(guó)目前各省大多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率均在40%~60%,個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)80%。迄今為止,已有大量資料顯示2009年之前,我國(guó)各地的剖宮產(chǎn)率均呈明顯上升趨勢(shì),但2009年之后的報(bào)道并不多見。為此,我們回顧性分析湖北省婦幼保健院2009年至2013年分娩的孕產(chǎn)婦臨床資料,比較近5年來剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)指征及順位的變化,為進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率提供臨床指導(dǎo)。1數(shù)據(jù)和方法1.1孕產(chǎn)婦臨床資料收集2009年1月1日至2013年12月31日在湖北省婦幼保健院分娩的所有孕產(chǎn)婦臨床資料。分娩總數(shù)53309例,剖宮產(chǎn)數(shù)28459例。由專人負(fù)責(zé)對(duì)所有相關(guān)資料按年份進(jìn)行歸納總結(jié),各年份剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦年齡、身高、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。1.2新生兒臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征及指征順位。剖宮產(chǎn)指征主要有:(1)社會(huì)因素,無相對(duì)及絕對(duì)醫(yī)學(xué)指征,孕婦要求剖宮產(chǎn);(2)前次剖宮產(chǎn),既往有剖宮產(chǎn)史,以既往1次剖宮產(chǎn)為主,少許既往2次或3次剖宮產(chǎn)也歸于此類;(3)胎兒窘迫,包括胎動(dòng)減少或消失,胎心異常,羊水污染等;(4)臀位及橫位;(5)巨大胎兒,根據(jù)產(chǎn)前臨床估計(jì)結(jié)合B超提示胎兒體重大于4000g;(6)前置胎盤,多次B超提示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口小于7cm;(7)子癇前期,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》;(8)羊水過少,產(chǎn)前B超檢查提示羊水指數(shù)小于8cm,不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),要求剖宮產(chǎn);(9)珍貴胎兒,2次以上自然流產(chǎn)史或行人工授精、體外受精胚胎移植者;(10)雙胎妊娠,個(gè)別3胎妊娠也歸于此類;(11)其他,如高齡初產(chǎn)、胎盤早剝、潛伏期延長(zhǎng)、持續(xù)性枕后位、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等,本文中未作具體分析。若同時(shí)存在多個(gè)指征,分析統(tǒng)計(jì)時(shí)僅納入第一指征。1.3統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用卡方檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間比較,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.12《2013年》第9冊(cè)第4冊(cè)3.結(jié)果見表1。隨著年份的增長(zhǎng)以及分娩總數(shù)的增加,剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(shì),2009年為59.36%,2013年為50.08%,2013年比2009年下降9.28%。5年間剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=323.053,P<0.01)。2.22手術(shù)指征的前3位5年間位于前10位的手術(shù)指征均為:前次剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、社會(huì)因素、臀位(橫位)、巨大胎兒、羊水過少、子癇前期、雙胎妊娠、前置胎盤和珍貴胎兒。自2010年開始,前次剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、社會(huì)因素、臀位(橫位)、巨大胎兒和羊水過少始終位于前6位。2009年手術(shù)指征的前3位依次為社會(huì)因素、胎兒窘迫和前次剖宮產(chǎn);2013年轉(zhuǎn)位為前次剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、社會(huì)因素。2.32現(xiàn)代孕產(chǎn)婦主要表現(xiàn)為前3年5年結(jié)果見表2。5年間,前次剖宮產(chǎn)、羊水過少、臀(橫)位構(gòu)成比均呈上升趨勢(shì),胎兒窘迫和社會(huì)因素出現(xiàn)下降趨勢(shì)。最為突出的是,前次剖宮產(chǎn)由8.45%逐步增長(zhǎng)至14.23%,社會(huì)因素由17.15%降至8.68%,胎兒窘迫由16.62%降至11.28%,近5年間剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。伴隨生殖技術(shù)的發(fā)展,雙胎妊娠在2011年呈上升趨勢(shì)。3討論3.1妊娠合并妊娠和分娩情況剖宮產(chǎn)率的升高雖然不是中國(guó)特有的現(xiàn)象,但在中國(guó)卻尤為突出。自1980年開始執(zhí)行一對(duì)夫婦只生育一胎的計(jì)生政策,我國(guó)的剖宮產(chǎn)率就隨之上升。而且,隨著信息時(shí)代的發(fā)展,醫(yī)患關(guān)系的緊張,剖宮產(chǎn)技術(shù)的成熟和陰道助產(chǎn)技術(shù)的萎縮等因素,剖宮產(chǎn)率節(jié)節(jié)升高,由1970~1980年的0.9%上升至2001~2002年的20.2%。但本報(bào)道顯示自2010年開始剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(shì),與鐘鈺平等的報(bào)道結(jié)果一致。分析我院剖宮產(chǎn)率的下降原因有以下幾點(diǎn):(1)提倡自然分娩的推廣和宣傳。我院門診有“孕媽媽沙龍”、“父母學(xué)?！钡犬a(chǎn)前培訓(xùn),產(chǎn)時(shí)有一對(duì)一的陪產(chǎn)、水中分娩等人性化措施,產(chǎn)后有健康教育等講座,環(huán)環(huán)相扣,吸引了大量孕產(chǎn)婦,并在強(qiáng)大的助產(chǎn)士團(tuán)隊(duì)的有力支持下,有效地促進(jìn)了自然分娩。(2)剖宮產(chǎn)的弊端逐漸被醫(yī)患雙方所認(rèn)識(shí)。由于過去剖宮產(chǎn)的泛濫,剖宮產(chǎn)的各種并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)出來,如晚期產(chǎn)后出血、子宮內(nèi)膜異位癥,再次妊娠時(shí)的切口妊娠、子宮破裂、兇險(xiǎn)性前置胎盤等。另一方面,剖宮產(chǎn)率的增高只會(huì)增加醫(yī)生的工作量和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),所以,醫(yī)患雙方能更加理智地選擇剖宮產(chǎn)。(3)政策的變化。隨著2011年雙獨(dú)家庭生二胎政策的全面放開,許多計(jì)劃生二胎的初產(chǎn)婦,會(huì)更加慎重的選擇剖宮產(chǎn)。與此同時(shí),經(jīng)產(chǎn)婦增加,既往陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦順產(chǎn)率高;而前次剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦則導(dǎo)致“前次剖宮產(chǎn)”這一手術(shù)指征的構(gòu)成比急劇上升。3.2產(chǎn)前指征的變化3.2.1妊娠陰道妊娠的前次妊娠麻醉5年間前次剖宮產(chǎn)的構(gòu)成比明顯增加,并順位至第1位,是綜合因素所致的結(jié)果。近年來因醫(yī)患關(guān)系的緊張,而瘢痕子宮在孕期及陰道試產(chǎn)中有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),所以,前次剖宮產(chǎn)再次妊娠的分娩方式基本是“一次剖宮產(chǎn),次次剖宮產(chǎn)”。2009年之前的剖宮產(chǎn)率普遍增加,埋下了再次剖宮產(chǎn)的隱患。2011年隨著“雙獨(dú)二胎”的政策全面開放,導(dǎo)致前次剖宮產(chǎn)構(gòu)成比的急劇增加。相信一旦“單獨(dú)二胎”的政策放開,前次剖宮產(chǎn)構(gòu)成比將再一次掀起高潮。因此,要有效控制剖宮產(chǎn)率,我們需要探討一個(gè)新的課題,那就是剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的可能性。事實(shí)上,美國(guó)的剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩也經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。在1978年,只有2%的美國(guó)婦女接受了剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩,到1996年,這個(gè)比例上升了14倍。有人提出剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)指征如下:(1)前次剖宮產(chǎn)為下段橫切口,術(shù)后無裂傷及感染,B超提示子宮前壁下段瘢痕厚達(dá)3.0mm以上;(2)時(shí)間間隔大于2年;(3)前次剖宮產(chǎn)指征不存在;(4)宮頸成熟,宮頸評(píng)分大于6分,無頭盆不稱;(5)醫(yī)院有搶救條件;(6)無合并癥和并發(fā)癥。因此,剖宮產(chǎn)后陰道分娩需要彩超室、產(chǎn)科、手術(shù)麻醉科的多科合作。我院有先進(jìn)的彩超儀器及一流的技術(shù)作為堅(jiān)強(qiáng)的后盾。而且近年來,我院處理了不少前次剖宮產(chǎn)因胎兒畸形要求引產(chǎn)的患者,尤其是晚期妊娠,給予米非司酮配伍利凡諾引產(chǎn),必要時(shí)配合穿顱毀胎術(shù),無一例出現(xiàn)子宮破裂,積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率為60%~80%,前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口者子宮破裂概率僅為0.1%~1.5%。相信這一領(lǐng)域尚有很大的發(fā)展空間,也將是我們下一步努力的方向。3.2.2選擇妊娠合并胎糞污染的模式胎兒窘迫是主要的手術(shù)指征,始終位于前兩位,且始終在10%以上。其居高不下的原因有以下幾點(diǎn):(1)電子胎心監(jiān)護(hù)的普遍使用,增加了胎兒窘迫的診斷,在挽救胎兒的同時(shí)也增加了假陽性。(2)醫(yī)患關(guān)系的緊張,對(duì)于可疑的胎兒窘迫,在目前尚無有效方法排除的情況下,因顧慮新生兒窒息和胎死宮內(nèi)的可能,患者不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)療糾紛,剖宮產(chǎn)往往成為一致的選擇。(3)放寬指征,臨產(chǎn)后當(dāng)產(chǎn)程中出現(xiàn)羊水糞染時(shí),孕婦一方面不能忍受宮縮痛,同時(shí)有所擔(dān)心,不聽醫(yī)生勸告,堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)。但值得欣慰的是,2013年胎兒窘迫的構(gòu)成比較2009年明顯下降。近年來,隨著孕產(chǎn)婦陰道分娩意愿的增長(zhǎng),對(duì)于可疑的胎兒窘迫,我們會(huì)結(jié)合B超、胎動(dòng)、化驗(yàn)結(jié)果等綜合分析,反復(fù)復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)后,慎重決定剖宮產(chǎn);對(duì)于羊水糞染的孕產(chǎn)婦,我們會(huì)結(jié)合胎兒大小、宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展情況決定是否繼續(xù)陰道試產(chǎn)。在確保醫(yī)療安全的前提下,盡可能地降低剖宮產(chǎn)率。隨著第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》知識(shí)觀點(diǎn)的更新:“羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象。出現(xiàn)羊水糞染時(shí),如果胎心監(jiān)護(hù)正常,不需要進(jìn)行特殊處理”,在前期臨床工作的基礎(chǔ)上,我們將更加謹(jǐn)慎地科學(xué)試產(chǎn),相信胎兒窘迫的手術(shù)指征構(gòu)成比有望進(jìn)一步下降。3.2.3認(rèn)識(shí)到分娩方式的轉(zhuǎn)變社會(huì)因素在所有文獻(xiàn)報(bào)道中都名列前茅。之所以稱之為“社會(huì)因素”,其存在的原因均來自社會(huì),如:孕產(chǎn)婦害怕疼痛,選擇良辰吉日,擔(dān)心陰道松弛影響以后性生活,夸大剖宮產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)等。但經(jīng)過了30年的慘痛教訓(xùn),廣大民眾也逐漸認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)的危害和陰道分娩的好處,開始理智地選擇分娩方式。尤其“二胎”政策的放開,許多人著眼于長(zhǎng)遠(yuǎn),希望陰道分娩。以上多方面的因素最終導(dǎo)致社會(huì)因素在剖宮產(chǎn)指征中的構(gòu)成比出現(xiàn)了下降趨勢(shì)。作為醫(yī)護(hù)人員,在提倡陰道分娩、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征的同時(shí),我們還應(yīng)努力提高陰道助產(chǎn)技術(shù)(包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀助產(chǎn)、臀牽引等),提高新生兒窒息復(fù)蘇的搶救水平,確保陰道分娩的質(zhì)量,從而增強(qiáng)孕產(chǎn)婦及家屬自然分娩的信心3.2.4死率高，比活率高羊水過少在剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比中的明顯上升,與B超的廣泛應(yīng)用密切相關(guān)。羊水過少嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后,羊水量少于50mL,圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)88%。而B超是臨產(chǎn)前檢查羊水量的唯一方法,因此一旦B超提示羊水過少,往往建議剖宮產(chǎn)。但很多時(shí)候,手術(shù)當(dāng)中我們發(fā)現(xiàn)羊水量并不如B超提示的那樣少。所以在今后的工作中,我們不妨再次核實(shí)彩超,由2位以上醫(yī)生確認(rèn)后決定,有望降低剖宮產(chǎn)率。隨著第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》對(duì)羊水過少的定義更新為“羊水平段≤2cm,羊水指數(shù)≤5cm”,相信羊水過少在剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比中會(huì)出現(xiàn)下降趨勢(shì)。3.2.5妊娠合并并發(fā)癥雖然巨大胎兒在5年間的剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比中差異不大,但始終位居前5名,在剖宮產(chǎn)指征中占據(jù)重要的位置。研究顯示,孕婦孕期體重增加與胎兒體重呈正相關(guān)。孕期體重增加越多,巨大兒的發(fā)生率越高;與此同時(shí),伴隨的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎兒窘迫、難產(chǎn)等并發(fā)癥率升高,從而使剖宮產(chǎn)率也明顯升高。孕期活動(dòng)減少、營(yíng)養(yǎng)的不均衡和膳食結(jié)構(gòu)的不合理是我國(guó)孕產(chǎn)婦孕期肥胖的