妊娠期糖尿病的孕期管理對(duì)妊娠結(jié)局的影響

妊娠期糖尿病的孕期管理對(duì)妊娠結(jié)局的影響

妊娠前的糖代謝正?；驖撛谔菑?qiáng)度降低，這可以說是妊娠前糖尿病。我國GDM發(fā)生率為1%～5%,近年來有明顯增高趨勢(shì)。GDM不僅會(huì)增加母兒圍生期疾病危險(xiǎn),而且將來母兒患2型糖尿病的機(jī)會(huì)明顯增加。因此,做好孕期保健,加強(qiáng)妊娠期糖尿病的管理,對(duì)降低母嬰并發(fā)癥、保證母嬰的安全、提高將來母兒生活質(zhì)量十分重要。1數(shù)據(jù)和方法1.1分組及發(fā)現(xiàn)情況選擇2007年1月至2008年7月廣東省婦幼保健院住院分娩的GDM孕婦147例,其中孕期進(jìn)行系統(tǒng)管理、血糖控制良好的孕婦112例為研究組A,孕期未系統(tǒng)管理、血糖控制不良的孕婦,或孕37周后發(fā)現(xiàn)GDM,或產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的GDM孕婦35例為研究組B,同時(shí)隨機(jī)抽取同期分娩的血糖正常的孕婦100例做為對(duì)照組。3組孕婦的年齡、孕周、孕產(chǎn)次、分娩時(shí)體重、分娩時(shí)體質(zhì)指數(shù)差異均無顯著性(P>0.05)。見表1。1.2控制血糖的方案根據(jù)第7版樂杰編《婦產(chǎn)科學(xué)》的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為妊娠期糖尿病的孕婦立即住院系統(tǒng)控制血糖。血糖控制良好標(biāo)準(zhǔn)為3餐前3.3～5.8mmol//L,餐后2h血糖<6.7mmol/L,夜間4.4～6.7mmol/L。1.2.1食物分配份法由營養(yǎng)師配合,采用個(gè)性化食譜控制原則。根據(jù)孕婦的體重、活動(dòng)量、孕周計(jì)算每日所需總熱量,其中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的比例分別為55%～60%、20%～25%、15%～20%,用食物交換份法分配到每天3～6次餐。列舉主食類、蔬菜類、水果類、魚肉類、乳類、油脂類等日常食物每份的重量,供孕婦日常選擇。同時(shí),建議孕婦多選血糖生成指數(shù)(GI)低的食物,低GI的食物進(jìn)入胃腸后停留時(shí)間長,吸收率低,葡萄糖釋放緩慢,進(jìn)入血液后的峰值低,列舉日常食物及混合食物的GI供孕婦參考。1.2.2體育療法在飲食治療的同時(shí)配合個(gè)體化的合理運(yùn)動(dòng)。以散步和孕期體操等輕體力活動(dòng)為主,運(yùn)動(dòng)持續(xù)半小時(shí),1次/d。1.2.3胰島素治療對(duì)于飲食控制和運(yùn)動(dòng)仍不能使血糖達(dá)到或接近正常水平的患者,采用胰島素治療,根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整。1.2.4紅蛋白及眼底檢查GDM患者孕期除積極監(jiān)測(cè)血糖水平,每個(gè)月測(cè)定腎功能及糖化血紅蛋白含量,同時(shí)進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周后每周檢查1次,注意血壓、水腫、尿蛋白、尿酮體情況,注意胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等監(jiān)測(cè),每周1次NST,每4周1次B超。1.3統(tǒng)計(jì)方法2結(jié)果2.13兩組b的圍生期并發(fā)癥的發(fā)生率,總壓研究組A的圍生期并發(fā)癥如妊高征、酮癥、羊水過多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、生殖道感染均低于研究組B(P<0.05),而與對(duì)照組比較,這些圍生期并發(fā)癥的發(fā)病率差異均無顯著性,研究組B的圍生期并發(fā)癥發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組A、研究組B的剖宮產(chǎn)率均高于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。2.23兩組新生兒幼血壓、新生兒畸形比較研究組A的圍生兒并發(fā)癥如巨大兒、死胎、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒低血糖、低體重兒、胎兒畸形均低于研究組B,而與對(duì)照組比較,差異均無顯著性。研究組B圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.01),見表3。3討論3.1胎兒血糖高、糖脂代謝異常、并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制糖尿病可導(dǎo)致母體廣泛血管病變,血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔變窄,組織供血不足,很容易并發(fā)妊娠高血壓綜合征,一旦并發(fā)高血壓,病情較難控制,很容易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧、胎兒生長受限、孕婦腎衰竭等。血糖控制不滿意時(shí),高血糖及胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足,代謝紊亂進(jìn)一步發(fā)展到脂肪分解加速,血清酮體急劇升高,進(jìn)一步發(fā)展為代謝性酸中毒,酮體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫及胎死宮內(nèi)。孕婦血糖高,胎兒長期處于高血糖環(huán)境下,促進(jìn)蛋白、脂肪合成,導(dǎo)致巨大兒發(fā)生,巨大兒發(fā)生率增高使剖宮產(chǎn)率也增高,子宮過度膨大,早產(chǎn)發(fā)生率增加,過度膨大的子宮收縮力差,使產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加,高胰島素有拮抗糖皮質(zhì)激素促肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成和釋放的作用,使胎肺成熟推遲,加上早產(chǎn)的因素使新生兒窒息的發(fā)生率增加。高胰島素血癥的胎兒脫離母體的高血糖環(huán)境后,易發(fā)生低血糖。糖尿病的孕婦還易并發(fā)感染,早期流產(chǎn)、胎兒畸形等。本研究結(jié)果證明了未經(jīng)過系統(tǒng)管理的GDM孕婦母嬰并發(fā)癥如妊高征、酮癥、羊水過多、產(chǎn)后出血、巨大兒、死胎、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒低血糖、胎兒畸形等均明顯高于對(duì)照組。3.2孕產(chǎn)婦妊娠合并心臟病并發(fā)癥發(fā)生率比較隨著我院妊娠期糖尿病篩查及系統(tǒng)管理,孕期系統(tǒng)管理的GDM孕婦的妊高征、酮癥、產(chǎn)后出血、生殖道感染、巨大兒、死胎、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒低血糖、胎兒畸形、低體重兒等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)系統(tǒng)管理、血糖控制良好的研究組A與對(duì)照組比較,除剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組外,母嬰并發(fā)癥兩組比較差異無顯著性,孕期系統(tǒng)的管理可使GDM孕婦的母嬰并發(fā)癥降到血糖正常孕婦水平,此觀點(diǎn)與韓瑞鳳等結(jié)論相一致。而孕期未系統(tǒng)管理,血糖控制不滿意,或孕37周后發(fā)現(xiàn)的GDM,錯(cuò)失了治療的時(shí)機(jī),即研究組B的母嬰并發(fā)癥明顯高于對(duì)照組及研究組A。研究組B的羊水過多、胎膜早破等的發(fā)生率和其他兩組比較雖無顯著差異,但有增高的趨勢(shì)。至于手術(shù)產(chǎn)率的增加,原因主要是社會(huì)因素的增加,產(chǎn)婦患妊娠期糖尿病,年齡較大,孕期經(jīng)過嚴(yán)格的飲食控制,心理負(fù)擔(dān)較重,同時(shí)醫(yī)生對(duì)糖尿病孕婦更加重視,放寬了手術(shù)產(chǎn)的指征,其次為妊娠期糖尿病的并發(fā)癥使手術(shù)率增高。因此,加強(qiáng)孕期的管理,可以明顯降低母嬰合并癥,保障母嬰的安全。劉溯也認(rèn)為對(duì)血糖異常孕婦給予早期、及時(shí)的干預(yù)和管理可以降低產(chǎn)科并發(fā)癥,改善圍生兒預(yù)后。3.3gm孕產(chǎn)婦血糖異常危險(xiǎn)性原因建議及對(duì)策孕期血糖不易控制的原因:(1)隨著胎兒的生長,孕婦及胎兒所需熱能也不斷增加,各孕周每天所需能量也應(yīng)增加,增加熱能的目的在于增加血容量和維持胎兒生長;(2)孕婦的飲食要根據(jù)自己的孕周及體重情況、運(yùn)動(dòng)量制定自己的飲食計(jì)劃;(3)各孕周胰島素的抵抗程度不同,要根據(jù)血糖情況及時(shí)調(diào)整飲食及胰島素用量。因此,血糖不容易控制到滿意程度,應(yīng)多向GDM孕婦宣教調(diào)整糖尿病飲食、監(jiān)測(cè)血糖、胰島素的使用方法等知識(shí),必要時(shí)住院治療,使GDM孕婦能更好的配合孕期的管理,血糖維持正常水平。本研究發(fā)現(xiàn)未系統(tǒng)管理的GDM孕婦多數(shù)對(duì)血糖異常危害性的意識(shí)較差,前次妊娠也有血糖異常,但未經(jīng)任何治療,結(jié)果母兒都無異常,再次懷孕后,