藥理學Chapter 26 抗心絞痛藥

Chapter26抗心絞痛藥

Antianginaldrugs學時：2要求：掌握硝酸甘油、硝酸異山梨酯、普萘洛爾及鈣通道阻滯藥抗心絞痛的作用及臨床應用。1心絞痛

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀；病因：冠狀動脈粥樣硬化→心臟供血不足→

心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧。表現(xiàn)：胸骨后陣發(fā)性的緊縮或壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)與左上肢。2心絞痛的臨床分型和歸類

參照WHO的命名意見和診斷標準，歸類為：

1.勞累性心絞痛：特點:

可由情緒激動、勞累或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，并可通過休息或舌下含硝酸甘油而迅速消失。包括：（1）穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）（2）初發(fā)型心絞痛(initialonsetanginapectoris)

。（3）惡化型心絞痛(acceleratedanginapectoris)

(3又被稱之為不穩(wěn)定型心絞痛)。

32.自發(fā)性心絞痛：特點:疼痛發(fā)生與心肌需氧增加無明顯關(guān)系，與冠狀動脈血流貯備量的減少有關(guān)。疼痛時間長重，不易為硝酸甘油緩解。包括

(1)臥位型心絞痛(anginadecubitus)，常于休息或熟睡時發(fā)生。

(2)變異型心絞痛(prinzmetal′svariantanginapectoris),為冠脈痙攣所誘發(fā)。

(3)急性冠狀動脈功能不全(acutecoronaryinsufficiency)。

(4)梗死后心絞痛(postinfarctionanginapectoris)。

43.混合性心絞痛：

勞累性和自發(fā)性心絞痛的混合出現(xiàn).

特點:在心肌需氧量增加或無明顯增加時都可發(fā)生。

5心絞痛產(chǎn)生原因：心肌供氧與需氧的失衡Fig.24-1Schematicrepresentationoftherelationshipbetweenthemyocardialoxygensupplyandoxygendemand.Inthe

figure67

常用抗心絞痛藥物硝酸酯類（Nitrateesters）

代表藥：硝酸甘油（nitroglycerin,NTG)?-受體阻斷藥（?-receptorblockers）代表藥：普萘洛爾（propranolol）鈣通道阻滯藥（Calciumchannelblockers）代表藥：硝苯地平（nifedipine，心痛定）8

硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）[藥理作用]

基本作用：松弛血管平滑肌

特點：主要作用在外周；擴V

>擴A;

效果：1.降低心肌耗氧量

擴張V→回心血量↓

→心室舒張末壓↓

→前負荷（preload）

↓

→心肌耗氧量↓

擴張A→外周阻力↓

→心臟作功↓

→后負荷（afterload）

↓

→心肌耗氧量↓

2選擇性增加心內(nèi)膜下層PO2→缺血區(qū)PO2

↑

3改變心肌的血液分布→

缺血區(qū)的供血↑

選擇性擴張心外膜較大的輸送血管；

開放側(cè)支循環(huán)；改善左室順應性

9用硝酸酯類前后心肌側(cè)枝循環(huán)及缺血區(qū)的血流變化

10[作用機制]尚未完全闡明，可能的機制為

Fig.26-3Mainstepsofmechanismofactionofnitrates11硝酸酯類的臨床應用NTG適用于各種類型心絞痛的治療。

緩解急性發(fā)作。

預防用藥

在預計可能發(fā)作前如胸前區(qū)出現(xiàn)壓迫、緊張、燒灼感、情緒激動等立即舌下含服硝酸甘油片，可防止心絞痛發(fā)作。

急性心肌梗死，早期應用能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗死范圍。

宜采用坐位含服，因立位易引起體位性低血壓，臥位回心血量增多可減弱療效。本藥也可用于心衰的治療。12[不良反應]輕、安全擴張血管→常見：面紅、反射性心率加快、搏動性頭痛偶見：體位性低血壓、眼內(nèi)壓升高大劑量→高鐵血紅蛋白血癥

快速耐受→連用2～3周即可出現(xiàn)

停用1～2周后可消失

機制：未明，可能系SH基減少所致

預防辦法：從最小有效量開始采用間歇給藥法13[體內(nèi)過程]舌下含服

：易經(jīng)口腔黏膜吸收；1~2分鐘起效

，持續(xù)20~30分鐘。Vd為170L,t1/2為2～4分鐘。皮膚給藥：有效濃度可保持較長時間?？诜簯苊猓笆钻P(guān)消除”，生物利用度極低。肝代謝：生成二硝酸、一硝酸代謝物等。腎排泄。

[藥物相互作用]

與降壓藥、血管擴張藥合用：降壓作用↑與擬交感胺類合用：抗心絞痛作用↓與苯巴比妥合用：血藥濃度↓

14其他硝酸酯類藥物給藥途徑劑量（mg）起效時間（分）持續(xù)時間（小時）硝酸甘油舌下0.3~0.61~20.5

緩釋劑口服2.6~6.5—8~12

口腔噴霧0.40.5~3—

2%軟膏涂皮膚12.5~4015~603~5

膜劑貼皮膚5~1030~606

靜脈滴注0.3~3/小時即刻視滴注時間而定硝酸異山梨酯舌下2.5~1010~301.5~4

口服5~3030-602~6

緩釋長效劑口服20—12單硝酸異山梨酯口服2030~608

緩釋劑口服20—12戊四硝酯舌下1010~202~4

口服2010~303~615腎上腺素?受體阻斷藥

?-receptorblockers臨床常用十余種：普萘洛爾（propranolol）吲哚洛爾（pindolol）氧烯洛爾（oxprenolol）阿普洛爾（alprenolol）索他洛爾（sotalol）美托洛爾（metoprolol）阿替洛爾（atenolol）醋丁洛爾（acebutolol）納多洛爾（nadolol）噻嗎洛爾（timolol）艾司洛爾（esmolol）拉貝洛爾（labetalol）

16?-receptorblockers抗心絞痛的作用與機制

1.降低心肌耗氧量阻斷?1受體→心肌收縮力↓、心率↓、心室舒張期延長↑、血壓↓，心肌耗氧量↓↓。

2．改善心肌缺血區(qū)供血心肌耗氧量↓，冠脈自身調(diào)節(jié)→非缺血區(qū)血管阻力↑，而缺血區(qū)血管因缺氧代償性擴張→促使血液流向缺血區(qū)→缺血區(qū)血流量↑。

3．改善心肌代謝抑制脂肪分解酶的活性→

心肌游離脂肪酸含量↓；改善缺血區(qū)心肌對葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝→心肌耗氧量↓。

4．促進氧合血紅蛋白解離，增加組織供氧抑制缺血時由ADP、膠原和凝血酶等誘導的血小板聚集，改善心肌的血液循環(huán)。17?-receptorblockers臨床應用

主要用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛→發(fā)作次數(shù)↓、程度↓、運動耐量↑、生活質(zhì)量改善。

對伴有心率快及高血壓者尤為適用。

不穩(wěn)定性心絞痛，在沒有禁忌癥時效果較好。

心肌梗死也有效，能縮小梗死區(qū)，但抑制心肌收縮力，不宜常用。冠狀動脈痙攣誘發(fā)的變異性心絞痛不宜應用。

18?-receptorblockers不良反應

1.抑制心臟功能

2.誘發(fā)或加劇支氣管哮喘

3.反跳現(xiàn)象

4.其他應用注意：個體差異大，應從小劑量開始，不宜突然停藥心功能不全、心動過緩者不宜應用支氣管哮喘、哮喘既往史者不宜應用19鈣通道阻滯藥（calciumchannel

blockers）

常用于抗心絞痛的藥物：硝苯地平（nifedipine，心痛定）維拉帕米（verapamil，異博定）地爾硫卓（diltiazem，硫氮卓酮）普尼拉明（prenylamine，心可定）哌克昔林（perhexiline，雙環(huán)己哌啶）

20calciumchannelblockers通過阻滯Ca2+內(nèi)流，減輕細胞內(nèi)‘鈣超載’，保護線粒體功能而發(fā)揮抗心絞痛作用，其機制如下：

1．降低心肌耗氧量（1）擴張血管，減輕心臟負荷：阻滯Ca2+內(nèi)流，使血管尤其是小動脈平滑肌松馳，外周阻力↓，心臟后負荷↓，心肌耗氧量↓。（2）抑制心肌收縮力，減慢心率：

阻滯Ca2+內(nèi)流，使心肌收縮力↓，心率↓；

阻滯Ca2+進入神經(jīng)末梢，抑制腎上腺素能神經(jīng)末梢遞質(zhì)的釋放→拮抗交感神經(jīng)活性增高所致心肌耗氧量的增加。

212．增加缺血區(qū)供血（1）擴張冠脈：是目前作用最強的冠脈擴張藥，通過擴張冠脈或解除冠脈痙攣可增加心肌血液供應。（2）促進側(cè)支循環(huán)開放：calciumchannelblockers通過開放側(cè)支循環(huán)，可增加對缺血區(qū)的血液灌注。3．保護缺血的心肌細胞通過阻滯Ca2+內(nèi)流從而減輕“鈣超載”，保護線粒體的氧化磷酸化功能，尤在心肌缺血或再灌注的早期給予，可起到保護心肌細胞的作用。還可通過抑制氧自由基的生成、減少組織ATP的分解，對缺血心肌起保護作用。22Calciumchannelblockers對變異型心絞痛療效好

對穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死也有效。

Nifedipine

對變異型心絞痛最有效，伴高血壓患者尤（硝苯地平）為適用。對穩(wěn)定型也有效。急性心肌梗死應用本藥能促進側(cè)支循環(huán)，縮小梗死區(qū)。與?-receptorblockers合用有協(xié)同作用。

Verapamil

對穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛有效，尤適用（維拉帕米）于伴心律失常者。

Diltiazem

對變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛都可應（地爾硫卓）用，其作用強度介于上述兩藥之間23

藥物相互作用

verapamil和nifedipine：使地高辛的清除率

↓

（維拉帕米）（硝苯地平）地高辛血藥濃度↑

t

1/2↑中毒發(fā)生率↑

verapamil和diltiazem：使卡馬西平代謝↓

（維拉帕米）（地爾硫卓）環(huán)孢素的代謝↓

西咪替丁(cimetidine)：使鈣通道阻滯藥的代謝↓

（藥酶抑制劑）diltiazem生物利用度↑

清除率↓

降壓作用↑