糖尿病妊娠管理

糖尿病妊娠管理妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期初次發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，其不僅與圍產(chǎn)期母、兒并發(fā)癥的發(fā)生親密有關(guān)，并且孕產(chǎn)婦和新生兒遠(yuǎn)期發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險也明顯升高。本次將從下列幾個方面加以敘述：1妊娠期糖尿病現(xiàn)狀2妊娠期糖尿病影響3妊娠期糖尿病診療4妊娠前后的血糖管理5總結(jié)妊娠期糖尿病現(xiàn)狀隨著生活方式的變化、生育年紀(jì)后移以及GDM診療原則的變更，GDM的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高趨勢。IDF(國際糖尿病聯(lián)盟)最新數(shù)據(jù)顯示，全球妊娠期高血糖患病率為17.8%，其中妊娠糖尿病占84%，孕前確診糖尿病占16%。我國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示，妊娠期高血糖流行狀況不容樂觀。首先隨著我國二胎政策的全方面放開，以及其它某些因素（例如糖尿病及糖尿病發(fā)病年紀(jì)前提，妊娠年紀(jì)推遲，育齡女性超重肥胖，糖尿病孕婦增加等）造成妊娠期糖尿病發(fā)生率非常高，妊娠糖尿?。℅DM）發(fā)病率高達(dá)15％～20％。由于GDM對母兒的影響重要取決于孕期血糖水平，因此，如何進行妊娠合并糖尿病患者的規(guī)范化診療及管理至關(guān)重要。在第三屆東方婦產(chǎn)科學(xué)論壇上，北京大學(xué)第一醫(yī)院的楊慧霞專家以“妊娠期合并糖尿病的分層管理”為題發(fā)表了精彩演講。她指出：由于我國定時體檢的體系并不完善，孕前糖尿病的漏診率超出2/3。楊專家表達(dá)：“年紀(jì)偏大（30歲以上）、懷孕前超重或肥胖、有糖尿病家族史、有過GDM史的、分娩過巨大兒、合并多囊卵巢綜合征、及懷孕早期體重過快增加等高危因素的孕婦，在初次產(chǎn)檢時應(yīng)進行空腹血糖水平篩查，以檢出孕前漏診的孕期糖尿病。”2妊娠期糖尿病影響妊娠期高血糖不僅僅影響妊娠及分娩過程，還對孕婦將來的健康埋下隱患。GDM孕婦產(chǎn)后大多數(shù)血糖會恢復(fù)正常，但是其發(fā)生糖尿病的風(fēng)險明顯增加，國外隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)指出，GDM患者產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生率高達(dá)70%。2型糖尿病防治指南中也將有妊娠糖尿病病史的女性列為2型糖尿病的高危人群。發(fā)生代謝綜合征（MS）的風(fēng)險增加近4倍。發(fā)生動脈粥樣硬化及心血管事件的風(fēng)險明顯增加。2.1高血糖對孕婦與胎兒的近期影響孕婦：胚胎發(fā)育異常流產(chǎn)并發(fā)妊娠高血壓與子癇前期酮癥酸中毒巨大胎兒造成難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)程延長、手術(shù)產(chǎn)增加產(chǎn)后出血再次妊娠增加糖尿病風(fēng)險住院時間延長胎兒：巨大胎兒造成胎兒肩損傷胎兒生長受限，影響發(fā)育流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖住院時間延長

2.2高血糖對母親與子代的遠(yuǎn)期影響母親：*產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)病率明顯增加：28項研究回想性分析發(fā)現(xiàn)，GDM產(chǎn)后T2DM發(fā)病率達(dá)70%。*妊娠期糖尿病復(fù)發(fā)率高：GDM患者再次妊娠發(fā)生GDM可能性為30%到50%。*產(chǎn)后裔謝綜合征風(fēng)險增加：心血管疾病、高血壓、高血脂產(chǎn)后乳癌、胰腺癌，內(nèi)臟肥胖風(fēng)險增加子代：糖耐量異常及糖尿病發(fā)生率明顯升高。肥胖風(fēng)險、代謝綜合征風(fēng)險增加心血管系統(tǒng)異常，精神運動發(fā)育異常妊娠期糖尿病如果不進行治療，在妊娠期及妊娠期后來對母體和胎兒都會造成一定的危害，因此，一旦診療，應(yīng)當(dāng)主動控制血糖達(dá)標(biāo)，讓母兒獲益。同時，健康的生活方式治療應(yīng)當(dāng)維持終身，可減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。3妊娠期糖尿病診療妊娠期高血糖有下列幾個狀況：大概16%的人群是孕前就是糖尿?。―M）患者，包含確診及漏診患者。大概84%的人群是因懷孕引發(fā)的血糖升高，妊娠中后期才出現(xiàn)的高血糖，這部分人群被稱為GDM。GDM（妊娠糖尿?。┑脑\療原則：全部的孕婦（或有高危因素者）應(yīng)在產(chǎn)前或初次產(chǎn)檢時進行FPG（空腹血糖）、糖化血紅蛋白和隨機血糖的檢查，如果檢查成果符合糖尿病診療原則，則診療為顯性糖尿病，并進行治療和隨訪，如果沒有診療為顯性糖尿病，那么在妊娠24-28周進行單步75g葡萄糖耐量實驗（OGTT）篩查。當(dāng)FPG水平介于5.1-6.9mmol/L和/或1h75gOGTT≥10.0mmol/L和/或2h75gOGTT介于8.5-11.0mmol/L時，只要任意一點血糖值異常即可診療GDM。WHO最新診療原則不再根據(jù)孕周為診療根據(jù)，而根據(jù)孕期的血糖水平來判斷將原來的“妊娠期間的糖尿病”改為“妊娠期間顯性糖尿病”不同指南中妊娠糖尿病診療時的孕周中華產(chǎn)科、ADA、ACGO（美國婦產(chǎn)學(xué)會）：孕24~28周實施75gOGTT；CDS、IADPSG（國際糖尿病妊娠研究組織）、FIGO、WHO：不限定孕周，只要血糖達(dá)標(biāo)即可診療；各國指南強調(diào)：未被診療糖尿病的孕婦，必須孕24~28周，接受OGTT?？偠灾?，中華糖尿病CDS指南將妊娠高血糖分為3類糖尿病合并妊娠：原有糖尿病基礎(chǔ)上妊娠妊娠期間顯性糖尿病（曾稱妊娠期間的糖尿?。篋IP，妊娠期間按普通糖尿病診療原則的DM妊娠期糖尿?。℅DM）：妊娠期間按GDM原則診療的DM妊娠期高血糖的特點：糖尿病合并妊娠和妊娠期間顯性糖尿?。?妊娠早期就發(fā)現(xiàn)血糖升高?

幾乎都需要胰島素治療，對胰島素的敏感性有差別?

DM產(chǎn)后血糖異常繼續(xù)存在，DIP產(chǎn)后需要再次OGTT檢查

妊娠期糖尿?。℅DM）：?

80~90%能夠通過飲食和運動而達(dá)成血糖控制目的，用胰島素者用量少于前者。?

產(chǎn)后血糖大部分是比較正常糖代謝，少數(shù)為糖調(diào)節(jié)受損?

是2型糖尿病的后備軍及高危人群

4妊娠前后的血糖管理4.1孕前血糖管理（1）糖尿病高危孕婦的孕前管理：妊娠期咨詢：建議全部計劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損或空腹血糖受損的婦女謀求專業(yè)人士的妊娠前咨詢。妊娠前行OGTT：有GDM史計劃再次妊娠者，妊娠前行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24~28周再進行OGTT。高危人群干預(yù)：主動干預(yù)高危人群，超重、肥胖者、PCOS、高齡者應(yīng)主動改善生活方式，加強運動，控制體重。（2）確診糖尿病患者（PGDM）的孕前管理：妊娠前血糖控制：妊娠前后抱負(fù)的血糖控制可明顯減少不良結(jié)局風(fēng)險，但現(xiàn)在尚無確切減少不良結(jié)局風(fēng)險的血糖閾值原則；計劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，HbA1c＜6.5%；使用胰島素者HbA1c可＜7.0%。糖尿病并發(fā)癥的評價：涉及糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的評定。糖尿病視網(wǎng)膜病變者可采用主動的眼科檢查、激光治療、親密隨訪眼底變化直至產(chǎn)后1年等方法；嚴(yán)重的腎功效不全（血清肌酐＞265μmol/L或肌酐去除率＜50ml/min）時不建議患者妊娠。妊娠前藥品合理運用：妊娠者應(yīng)停用禁忌藥品，如他汀類、貝特等藥品；補充含葉酸的多個維生素；應(yīng)用二甲雙胍的2型糖尿病患者，需考慮藥品的可能益處或不良反映，如果患者樂意可在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。4.2孕期（中）血糖管理（1）孕中指標(biāo)的檢測：血糖：（2）孕中指標(biāo)的檢測：HbA1c、尿酮體、尿糖HbA1c：用于計劃妊娠和糖尿病合并妊娠期間監(jiān)測指標(biāo)；多用于妊娠糖尿病的初次評定；對于應(yīng)用胰島素治療的女性，推薦每2個月檢測1次。尿酮體：及早發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能力攝取的狀況；早期DKA的敏感指標(biāo)；孕婦血糖控制不抱負(fù)時應(yīng)及時監(jiān)測。尿糖：不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。（3）孕中胎兒發(fā)育的監(jiān)測胎兒發(fā)育的監(jiān)測：在妊娠中期（13-28周）應(yīng)用超聲對胎兒進行產(chǎn)前篩查。特別是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育。胎兒生長速度的監(jiān)測：妊娠晚期（28周后）應(yīng)每4-6周進行1次超聲檢查，特別注意監(jiān)測胎兒腹水和羊水量的變化。（4）血糖控制目的GDM及PDGM患者血糖控制目的國際醫(yī)療機構(gòu)均建議盡量將妊娠期血糖控制于靠近正常孕婦的血糖水平，避免低血糖的發(fā)生。（5）血糖管理方法孕中血糖管理方法：孕中血糖管理更加強調(diào)以母-嬰為中心的多學(xué)科合作模式，確保孕期的血糖平穩(wěn)，減少有關(guān)并發(fā)癥。采用合理飲食、運動治療，控糖不達(dá)標(biāo)及時起始胰島素治療。?飲食控制要確保孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，盡量選擇低升糖指數(shù)的碳水化合物；?選擇低至中檔強度的有氧耐力運動?飲食、運動控制的目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范疇，不發(fā)生饑餓性酮癥。?飲食、運動治療血糖不能控制時（3~5天調(diào)節(jié)周期），及時起始胰島素治療。（1）藥品治療

不能達(dá)標(biāo)的GDM孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖?？崭够虿颓把恰?.3mmol/L或餐后1小時血糖水平≥7.8mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L、或調(diào)節(jié)飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖超標(biāo)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。（2）胰島素治療的起始起始劑量：遵照個體化原則，從小劑量開始；多數(shù)患者為0.3-0.8U/kg/天；可先用總量的1/2-1/3作為試探劑量；寧可偏小，不適宜偏大。劑量分派：早餐前用胰島素總量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰島素總量的1/3或1/2，如胰島素總量在30U以上，應(yīng)分次注射。劑量調(diào)節(jié)：注意監(jiān)測血糖；2-3天調(diào)節(jié)一次，每次增減2-4U，直至血糖達(dá)成控制目的；距離血糖目的值越近調(diào)節(jié)幅度越小。糖尿病合并妊娠孕婦孕期胰島素的應(yīng)用特點以下：隨妊娠進展，胰島素及抗激素分泌逐步增多，妊娠中、后期胰島素需要量增加；妊娠32-26周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍有下降。另外，對于難達(dá)標(biāo)患者，在血糖控制過程中謹(jǐn)防低血糖的發(fā)生。（3）孕期血壓及并發(fā)癥的管理?妊娠期血壓控制目的為110~129/65~79mmHg；?妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥品，可在妊娠前及妊娠期應(yīng)用；?ACEI及ARB類藥品在妊娠期禁用，不推薦使用利尿劑；?有微血管病變者分別進行蛋白尿、腎功效、眼底檢查和血脂的檢測，監(jiān)測血壓及尿蛋白；?不明因素惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，檢測血糖及尿酮水平，必要時行血氣分析、甲狀腺功效監(jiān)測。（4）口服藥品在GDM中的應(yīng)用二甲雙胍、格列本脲尚未納入中國妊娠期治療糖尿病的注冊適應(yīng)證。對于胰島素用量較大或回絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥品的潛在風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)不大于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意書的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用。產(chǎn)后血糖的管理產(chǎn)后血糖的管理是減少產(chǎn)后并發(fā)癥的重要手段。GDM病史是產(chǎn)后數(shù)年發(fā)生心血管疾病的高危因素，涉及2型糖尿病、高血壓高脂血癥、肥胖等。?激勵和支持GDM和PGDM女性分娩后進行母乳喂養(yǎng)。有助于產(chǎn)婦體重回降，減少胰島素的應(yīng)用，子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險下降。

?產(chǎn)后健康生活方式：合理飲食及適宜運動。

?對糖尿病患者的子代進行隨訪以及健康生活方式的指導(dǎo)。產(chǎn)后血糖的隨訪：推薦全部GDM婦女在產(chǎn)后6~12周進行隨訪75g葡萄糖OGTT。?產(chǎn)后FPG重復(fù)＞7.0mmol/L，應(yīng)視為PGDM，內(nèi)分泌?？七M一步治療。?有GDM病史的婦女，如果已經(jīng)發(fā)展為糖尿病前期狀態(tài)，需要進行生活方式干預(yù)或二甲雙胍等藥品干預(yù)，防止發(fā)生糖尿病。?妊娠合并糖尿病的治療與管理需要貫穿孕前、孕期與產(chǎn)后，特別是產(chǎn)后的管理容易被無視，通過一種全程化的管理能夠最大程度地減少孕期高血糖的危害。5總結(jié)：妊娠其糖尿病的管理¨孕前糖尿病漏診率高，需加強孕早期篩查由于我國定時體檢的體系并不完善，孕前糖尿病的漏診率超出2/3。與GDM相比，孕前糖尿病合并妊娠的診療、治療對母兒結(jié)局的影響均與GDM存在明顯差別。因此，應(yīng)加強妊娠早期對孕前的篩查。“含有年紀(jì)偏大（30歲以上）、懷孕前超重或肥胖、有糖尿病家族史、有過GDM史的、分娩過巨大兒、合并多囊卵巢綜合征、及懷孕早期體重過快增加等高危因素的孕婦，在初次產(chǎn)檢時應(yīng)進行空腹血糖水平篩查，以檢出孕前漏診的孕期糖尿病。”孕前糖尿病患者在孕前需要做好咨詢，并良好控制血糖，評定糖尿病并發(fā)癥，同時合理使用藥品。孕期對于糖尿病合并妊娠、孕前糖尿?。≒GDM）、妊娠期糖尿?。℅DM）都需要嚴(yán)格控制血糖使其達(dá)標(biāo)，同時監(jiān)測孕婦并發(fā)癥的狀況，監(jiān)測胎兒發(fā)育狀況。規(guī)范化、專業(yè)化、多學(xué)科合作的全程血糖管理能夠減少妊娠糖尿病多個并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展?！?步走，做好妊娠糖尿病全程管理

第一步，掌握GDM血糖控制目的妊娠合并糖尿病孕期血糖控制目的并但是低，且血糖達(dá)標(biāo)的同時減少血糖波動。最新版CDS指南將妊娠高血糖分為3類，提出“妊娠期間顯性糖尿病”的新概念。指南對妊娠高血糖的分類診療不限定孕周，而與血糖值直接有關(guān)；注意孕早期的單純空腹高血糖的診療限定條件；未診療糖尿病的孕婦均需在24~28周進行OGTT。?計劃妊娠的糖尿病婦女應(yīng)盡量將餐前、夜間血糖及空腹血糖控制在3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L。?GDM患者妊娠期血糖控制餐前≤5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，夜間≥3.3mmol/L，HbA1c＜5.5%。第二步，重視飲食管理、運動療法妊娠合并糖尿病的治療與管理都需貫穿全程—孕前、孕期及產(chǎn)后，應(yīng)遵照“孕前詳計劃，孕期嚴(yán)達(dá)標(biāo)，產(chǎn)后重隨訪”的原則，合理飲食、運動干預(yù)應(yīng)貫穿孕整個孕期。建議孕婦嚴(yán)格限制每日總能量攝入（1800kcal/d），其中碳水化合物供應(yīng)每日不低于150-175g、每日主食（米或者面）不低于200g。肥胖或超重者適宜限制每日總熱量及碳水化合物攝入，能夠選擇低升血糖食物。運動療法可減少妊娠期的胰島素抵抗，是GDM