神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估操作步驟

神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估目的1．評(píng)估患者神經(jīng)系統(tǒng)功能及變化。2．判斷是否需要進(jìn)一步治療或治療的效果。相關(guān)知識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)包括由腦和脊髓組成的中樞部，以及與之相連的周圍神經(jīng)即腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。神經(jīng)系統(tǒng)是人體結(jié)構(gòu)和功能最復(fù)雜的系統(tǒng)，在體內(nèi)起主導(dǎo)作用。其功能是：控制和調(diào)節(jié)其他系統(tǒng)的活動(dòng)，使人體成為一個(gè)有機(jī)的整體；維持機(jī)體與外環(huán)境之間的統(tǒng)一。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估是護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估的重要組成部分。及時(shí)、準(zhǔn)確的神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估，可以判斷神經(jīng)系統(tǒng)的功能及變化，為進(jìn)一步的診斷、治療提供資料，也可以為患者的搶救贏得寶貴的時(shí)間。GCS—Glasgow昏迷評(píng)分量表是最常用的意識(shí)評(píng)估工具。通過對(duì)患者睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，將意識(shí)障礙數(shù)量化，根據(jù)所得評(píng)分高低，反應(yīng)意識(shí)障礙的程度。最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分3分。前后比較，GCS評(píng)分下降≥2分時(shí)，提示病情發(fā)生明顯變化，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。本操作適用于需要嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、肌力變化的神經(jīng)內(nèi)外科患者。用物手電筒項(xiàng)目操作步驟解釋和注意點(diǎn)準(zhǔn)備1．洗手。2．向患者及家屬作自我介紹。3．評(píng)估病房環(huán)境、床單位及患者，解開約束具。4．詢問睡眠情況，關(guān)注患者及家屬情緒。解釋檢查目的及配合要點(diǎn)。5．放下同側(cè)床欄，如病情允許，置患者平臥位。易于觀察、操作。評(píng)估意識(shí)清醒程度包括能否喚醒和意識(shí)障礙的程度（GCS—Glasgow昏迷評(píng)分量表評(píng)定）。1．呼喚患者的名字。2．如果呼喚無反應(yīng)，用力搖晃患者的肩膀。3．仍無反應(yīng)，評(píng)估患者氣道、呼吸、循環(huán)，按CPR流程。4．排除患者心肺驟停后，給予疼痛刺激，方法有：用手指沿眶骨緣壓迫；用掌指關(guān)節(jié)沿胸骨施壓滑動(dòng)等。5．觀察患者睜眼反應(yīng)：4—自主睜眼3—呼喚睜眼2—經(jīng)疼痛刺激睜眼1—沒有反應(yīng)意識(shí)程度是神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估最敏感的指標(biāo)。應(yīng)避免造成患者損傷。因眼肌麻痹，眼瞼腫脹不能睜眼用“C”表示。醒狀昏迷患者睜眼評(píng)分為“1分”。項(xiàng)目操作步驟解釋和注意點(diǎn)評(píng)估意識(shí)清醒程度6．如果患者能被喚醒或刺激后喚醒，通過詢問患者評(píng)估其定向力：6．1問患者：“你在什么地方？”氣管插管或切開患者可問：“這里是你家嗎？”“這是醫(yī)院嗎？”等閉合性問題。6．2問患者：“現(xiàn)在是幾月份？”“今天是幾號(hào)？”“現(xiàn)在是上午還是下午？”6．3就床邊的家屬或醫(yī)務(wù)人員，問患者：“他/她是你什么人？”7．評(píng)估患者是否能講話？講話清楚？詞不達(dá)意？發(fā)音含糊？就語言反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分：5—回答正確4—回答錯(cuò)誤3—語無倫次2—只能發(fā)聲1—沒有反應(yīng)8．評(píng)估患者是否遵守指令，囑患者“握住我的手?！薄皳u一下你的頭?！钡龋^察其運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：6—遵令動(dòng)作5—疼痛刺激有定位動(dòng)作4—疼痛刺激有退縮動(dòng)作3—疼痛刺激肢體屈曲2—疼痛刺激肢體伸展1－沒有反應(yīng)近期記憶缺失、定向錯(cuò)誤是意識(shí)改變的早期征象。評(píng)估地點(diǎn)定向力。評(píng)估時(shí)間定向力。評(píng)估人物定向力。氣管插管或切開患者，語言用“T”表示?；颊咭庾R(shí)清楚，但有言語障礙，用“D”表示。如果觀察到兩個(gè)不同反應(yīng)，則評(píng)好的那一個(gè)。了解皮層功能。對(duì)疼痛刺激表現(xiàn)出痛苦，厭惡表情，或?qū)Υ碳つ芏惚?。去皮層體位：上肢呈內(nèi)收，內(nèi)旋及屈曲，下肢呈伸張狀態(tài)。去大腦體位：四肢均呈內(nèi)收，內(nèi)旋及強(qiáng)直性伸張姿勢。提示腦損害嚴(yán)重，預(yù)后差。評(píng)估瞳孔反應(yīng)1．用左手拇指和食指將患者雙眼上瞼上提，先將電筒光照在患者鼻梁部位，觀察瞳孔大小、形狀、位置是否對(duì)稱。（清醒患者，囑其注視遠(yuǎn)處。）2．光反射：用電筒光快速從側(cè)方分別照射左右瞳孔，觀察瞳孔是否呈活躍和對(duì)稱收縮。感光瞳孔縮小為直接對(duì)光反射，對(duì)側(cè)未感光瞳孔收縮為間接對(duì)光反射。動(dòng)眼神經(jīng)和腦干(交感神經(jīng)纖維)支配瞳孔大小和反應(yīng)。針尖樣瞳孔——橋腦損傷；一側(cè)瞳孔散大——?jiǎng)友凵窠?jīng)受損，一側(cè)腦損傷；一側(cè)瞳孔縮小——頸交感神經(jīng)損傷；雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失——腦干病變；雙側(cè)瞳孔散大固定——最多見于腦疝晚期。項(xiàng)目操作步驟解釋和注意點(diǎn)評(píng)估四肢肌力1．患者雙手平放在身體兩側(cè)，前方無阻礙，暴露雙腿。2．如果患者清醒合作，檢查者伸出中指和食指，讓患者伸手緊握，感覺患者的握力，評(píng)定上肢肌力。檢查者不易將手抽回，肌力為5級(jí)，容易將手抽回，肌力為4級(jí)。3．讓患者盡量抬高下肢，檢查者施予下壓的阻力，評(píng)定下肢肌力。0級(jí)：完全癱瘓。1級(jí)：可見肌纖維收縮而無肢體運(yùn)動(dòng)。2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起。3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抵抗一般阻力。4級(jí)：能作抗阻力運(yùn)動(dòng)，但較正常差。5級(jí)：正常肌力。用S表示。4．意識(shí)不清，不能配合肌力檢查的患者，觀察其有無自發(fā)運(yùn)動(dòng)。評(píng)定肌力時(shí)，注意比較左、右兩側(cè)。肌力4級(jí)以下，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)上下肢相同。0級(jí)：為A表示。1～4級(jí)：用W表示。須描述具體幾級(jí)，如“W/3+”。5級(jí)：用S表示。自發(fā)運(yùn)動(dòng)：用SP表示。評(píng)估生命體征1．觀察有無收縮壓增高，脈壓增寬，隨后血壓下降。2．觀察有無緩慢心率。3．觀察呼吸次數(shù)，節(jié)律，呼吸比例的改變，及有無呼吸暫停現(xiàn)象。4．持續(xù)體溫過高，應(yīng)考慮是否為中樞性高熱。5．清醒患者，進(jìn)行頭痛評(píng)分。6．意識(shí)不清或昏迷患者根據(jù)有無疼痛表情、煩躁不安等判斷是否存在疼痛。中、重度急性顱內(nèi)壓增高時(shí),會(huì)出現(xiàn)Cushing綜合征：表現(xiàn)為：呼吸慢而深，脈搏緩慢有力，血壓升高。頭痛為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)之一。PE＝有疼痛表情。R＝煩躁不安。O＝無癥狀及體征。AS＝入睡?；颊?家屬教育神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估要求準(zhǔn)確性較高，需要護(hù)患雙方的充分信任與合作。評(píng)估過程中可能會(huì)對(duì)患者造成不適，但卻可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的