心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的藥物治療

心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的藥品治療本章學(xué)習(xí)目的一、掌握1．高血壓病的治療目的，重要降壓藥品的種類、適應(yīng)證及代表藥品2．高脂血癥的治療目的，他汀類藥品的藥理作用和臨床應(yīng)用二、熟悉1．高血壓治療的個(gè)體化原則；2．心衰的治療藥品原則二、理解1．降壓藥品的選擇2．心力衰竭的治療藥品種類本章重要介紹三個(gè)內(nèi)容：一、高血壓病的藥品治療二、高脂血癥的藥品治療三、充血性心力衰竭的藥品治療本章重點(diǎn)掌握：第一節(jié)高血壓病的藥品治療高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病之一。高血壓是造成腦卒中、造成伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一。隨著人口老齡化，如不有效地對(duì)血壓進(jìn)行防止性監(jiān)測(cè)，高血壓患者的數(shù)量將會(huì)進(jìn)一步增加。Framingham心臟研究提出，在55歲血壓正常的人群中，有90%的可能性發(fā)展為高血壓。高血壓和心血管疾?。–ardiovascularDisease，CVD）事件危險(xiǎn)性之間的關(guān)系持續(xù)一致，持續(xù)存在，并獨(dú)立于其它的危險(xiǎn)因素。心血管疾病重要危險(xiǎn)因素涉及：高血壓、吸煙、肥胖、缺少體力活動(dòng)、血脂紊亂、糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史等（一）藥品治療目的抗高血壓治療的最后目的是減少心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率。多數(shù)高血壓患者，特別是50歲以上者，收縮壓（SBP）達(dá)標(biāo)時(shí)，舒張壓（DBP）也會(huì)達(dá)標(biāo)，治療重點(diǎn)應(yīng)放在SBP達(dá)標(biāo)上。血壓達(dá)成＜140/90mmHg能減少心血管疾?。–VD）并發(fā)癥。有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目的是＜130/80mmHg。（二）生活方式調(diào)節(jié)健康的生活方式對(duì)防止高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部分。減少血壓的重要生活方式調(diào)節(jié)涉及：超重和肥胖者應(yīng)減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即倡導(dǎo)富含鉀和鈣的飲食辦法；減少鈉的攝入；增加體力活動(dòng)；限制飲酒。調(diào)節(jié)生活方式能減少血壓，提高降壓藥品的療效，減少心血管危險(xiǎn)。（三）藥品治療現(xiàn)在慣用的降壓藥品可分為五大類，即利尿劑，腎上腺素受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。1．利尿劑（1）分類：涉及①噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達(dá)帕胺；②袢利尿藥：呋塞米、托爾塞米和布美他尼；③保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。（2）適應(yīng)證：合用于輕、中度高血壓。對(duì)鹽敏感高血壓，合并肥胖或糖尿病，更年期婦女和老年人高血壓有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)。袢利尿劑重要用于腎功效不全時(shí)。利尿劑能增強(qiáng)其它降壓藥的療效。（3）不良反映：普通利尿劑的不良反映是低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)。其它不良反映重要是乏力及尿量增多。（4）禁忌證：痛風(fēng)者禁用。保鉀利尿劑可引發(fā)高血鉀。腎功效不全者禁用。2．腎上腺素受體阻滯劑（1）分類：涉及：①α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和烏拉地爾；②β受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、比索洛爾、卡替洛爾和噴布洛爾；③α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾和卡維地洛。（2）適應(yīng)證：合用于多個(gè)不同嚴(yán)重程度高血壓，特別是心率較快的中青年患者或合并心絞痛患者。對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。（3）不良反映：β受體阻滯劑的克制心功效，還會(huì)增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過(guò)程中的低血糖癥，用藥時(shí)應(yīng)予以注意。⑸禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病等。3．鈣通道阻滯劑（1）分類：涉及①二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。（2）適應(yīng)證：長(zhǎng)久控制血壓的能力和服藥依從性較好。對(duì)嗜酒患者也有明顯降壓作用?？捎糜诤喜⑻悄虿?、冠心病或外周血管病患者。（3）禁忌證：非二氫吡啶類克制心肌收縮力自律性和傳導(dǎo)性，不適宜在心力衰竭、竇房結(jié)功效低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑⑴分類：慣用制劑有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。⑵適應(yīng)證：對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者含有較好的療效。特別合用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。（3）不良反映：①刺激性干咳發(fā)生率約10－20％，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停藥后消失。②血管性水腫，較少發(fā)生。③高血鉀癥。（4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。5．血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）⑴分類：慣用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。⑵特點(diǎn)：降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，普通在6－8周時(shí)才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí)以上。低鹽飲食或與利尿劑合用能明顯增強(qiáng)療效。療效與劑量呈正有關(guān)，治療窗較寬。⑶適應(yīng)證：對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者含有較好的療效。特別合用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。⑷禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。（四）抗高血壓藥品的治療選擇1．個(gè)體患者的血壓控制多數(shù)高血壓患者需2種或更多的抗高血壓藥來(lái)達(dá)成目的。噻嗪類利尿劑應(yīng)作為多數(shù)患者的初始用藥，單獨(dú)或與一種其它類型的抗高血壓藥品聯(lián)合使用（ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB）的益處已被隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)的成果證明。教科書(shū)上表9-1-4高血壓聯(lián)合用藥請(qǐng)同窗們復(fù)習(xí)。第二節(jié)高脂血癥的藥品治療普通所指的高脂血癥，涉及高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和兩者兼有的混合型高脂血癥。高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)疾病如冠心病、缺血性腦血管病等的重要因素，也是代謝綜合征的重要體現(xiàn)之一。因此，調(diào)節(jié)血脂水平可防止動(dòng)脈粥樣硬化，減少冠心病的發(fā)生與發(fā)展，明顯減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。血脂是血漿中甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）和類脂的總稱。膽固醇、甘油三酯、膽固醇酯和磷脂均不溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合成水溶性脂蛋白，才干在血液中溶解和運(yùn)行。與脂質(zhì)結(jié)合的蛋白質(zhì)稱為載脂蛋白（Apo）。脂蛋白重要有乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等。高脂血癥經(jīng)常是高脂蛋白血癥的反映。（一）血脂異常的分類血脂異常的分類辦法有多個(gè)，這里我們重要理解WHO修訂的分類系統(tǒng)，又稱為表型分類法的某些基本概念。Ⅰ型高脂蛋白血癥（又名家族性高乳糜微粒血癥），血漿中CM增加，血脂測(cè)定TG升高，TC正?；蜉p度增加，此型臨床上較為罕見(jiàn)。Ⅱa型高脂蛋白血癥（家族性高膽固醇血癥），血漿中僅LDL增加，血脂測(cè)定TC升高，TG正常。此型臨床常見(jiàn)。Ⅱb型高脂蛋白血癥（復(fù)合性高脂蛋白血癥）血漿中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型臨床相稱常見(jiàn)。Ⅲ型高脂蛋白血癥（家族性異常β脂蛋白血癥）血漿中乳糜微粒和VLDL殘粒水平增加，血脂TC和TG均明顯增加，此型臨床上極少見(jiàn)。Ⅳ型高脂蛋白血癥（家族性高甘油三酯血癥）血漿中VLDL增加。血脂TG水平明顯升高，TC正?；蚱摺４诵团R床常見(jiàn)。Ⅴ型高脂蛋白血癥（混合型高甘油三酯血癥）血漿中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明顯，TC亦升高。此型臨床不常見(jiàn)。（二）高脂血癥的藥品治療1．治療目的在美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組正式發(fā)表的第三次報(bào)告指南(ATPIII)中，明確指出降脂治療的首要目的是減少LDL－C水平。1．血脂水平分類20歲以上的成年人，每５年均應(yīng)進(jìn)行一次空腹脂蛋白譜涉及總膽固醇（TC）、LDL－C、HDL-C和TG測(cè)定。有關(guān)TC、LDL-C和HDL-C分類見(jiàn)教材表9-2－1。2．影響減少LDL-C目的值的重要危險(xiǎn)因素（1）吸煙（2）高血壓（BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥品治療）（3）低HDL-C(40mg/dL)（4）早發(fā)冠心病家族史（5）年紀(jì)（男性≧45歲；女性≧55歲）（6）糖尿病已視為冠心病等危證（7）HDL-C≥60mg/dL，可作為冠心病的負(fù)性危險(xiǎn)因素。3．明確有無(wú)冠心病的重要危險(xiǎn)因素即使明確將減少LDL-C作為降脂治療的首要目的，但在決定將LDL-C降至何種程度時(shí)，需要考慮患者與否同時(shí)合并存在其它冠心病的重要危險(xiǎn)因素。有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素者減少LDL-C的目的值<2.6mmol/L4．明確冠心病等危證在ATPIII的報(bào)告中，除再次明確規(guī)定將冠心病患者的血漿LDL-C控制在2.6mmol/L下列，還提出應(yīng)將含有冠心病等危證個(gè)體的血漿LDL-C也應(yīng)降至2.6mmol/L。（二）治療原則1．一級(jí)防止臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其它部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級(jí)防止。重點(diǎn)是改善生活方式。①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；②增加體力活動(dòng)；③控制體重。2．二級(jí)防止已發(fā)生冠心病或其它部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者屬于二級(jí)防止。應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L。治療12周后需要根據(jù)血脂狀況調(diào)節(jié)藥品降脂治療方案。3．降LDL-C治療起始值和達(dá)標(biāo)值根據(jù)冠心病危險(xiǎn)性高低而決定應(yīng)用藥品或采用治療性生活方式變化，降LDL-C的起始值和達(dá)標(biāo)值見(jiàn)教材表9-2－3。（三）降脂藥品1．羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶克制劑(他汀類)這類藥品是現(xiàn)在臨床上應(yīng)用最廣泛的一類降脂藥，由于這類藥品的英文名稱均含有"statin"，故常簡(jiǎn)稱為他汀類。臨床慣用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(來(lái)適可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及重要成分為洛伐他汀的血脂康。西立伐他汀因其引發(fā)橫紋肌溶解的副作用現(xiàn)在已退出國(guó)際市場(chǎng)。（1）藥理作用：他汀類有明顯的調(diào)血脂作用，對(duì)LDL-C的減少作用最強(qiáng)，TC次之，同時(shí)也減少甘油三酯和升高HDL-C。（2）臨床應(yīng)用：重要用于雜合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血癥，也可用于Ⅱ型糖尿病和腎病綜合征引發(fā)的高膽固醇血癥，亦可用于腎病綜合征、血管成形術(shù)后再狹窄以及防止心、腦血管急性事件等，對(duì)輕、中度高甘油三酯血癥也有一定的療效。（3）不良反映及注意事項(xiàng)：①他汀類不良反映較少，大劑量應(yīng)用時(shí)偶可出現(xiàn)胃腸反映、肌痛、皮膚潮紅、頭痛等臨時(shí)反映。②但現(xiàn)在已經(jīng)明確在某些狀況下，他汀類可引發(fā)肌病，常見(jiàn)的不適是非特異性的肌肉疼痛或關(guān)節(jié)痛，普通不伴明顯的肌酸激酶升高。他汀類與括環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加，應(yīng)謹(jǐn)慎或避免使用。2.苯氧芳酸類或稱貝特類慣用藥品有吉非貝齊(諾衡，康力脂)，非諾貝特(立平之)，苯扎貝特(必降脂)，環(huán)丙貝特（1）藥理作用：貝特類現(xiàn)有調(diào)脂作用也有非調(diào)脂作用。能減少血漿TG和提高HDL-C水平，減少VLDL的合成和分泌，可輕度減少LDL-C水平。（2）臨床應(yīng)用：重要用于高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，對(duì)Ⅲ型高脂血癥有較好療效，亦可用于Ⅱ類糖尿病的高脂血癥。不良反映及注意事項(xiàng)：患肝、膽疾病、孕婦、小朋友及腎功效不良者禁用。與他汀類藥品合用可能增加肌病的危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選用并在治療過(guò)程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。3．膽酸螯合劑涉及考來(lái)烯胺(消膽胺)、考來(lái)替泊（降膽寧)和考來(lái)維侖。（1）藥理作用：使血漿TC和LDL-C濃度減少。（2）臨床應(yīng)用：故僅合用于Ⅱa、Ⅱb及家族性雜合子高脂血癥，對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥無(wú)效。對(duì)Ⅱb型高脂血癥者，應(yīng)與降TG和VLDL的藥品配合應(yīng)用。4．煙酸及其衍生物該類藥品的合用范疇較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。第三節(jié)充血性心力衰竭的藥品治療現(xiàn)在認(rèn)為CHF治療有四種基本藥品，即利尿劑、洋地黃類、ACEI和β受體阻滯劑。前兩類可改善患者的癥狀，后兩類不僅改善癥狀，更重要的是改善患者的預(yù)后。另外鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥、抗凝藥等也可作為心衰治療時(shí)的選擇。1．利尿劑慣用為袢利尿劑、噻嗪類和保鉀利尿劑幾類藥品。保鉀利尿劑如氨苯蝶啶、阿米羅利、螺內(nèi)酯僅在使用ACEI和利尿劑后出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)或補(bǔ)鉀無(wú)效時(shí)應(yīng)用，普通采用小劑量，時(shí)間是一周的用藥方式，應(yīng)親密監(jiān)測(cè)肌酐及血鉀的濃度。2．洋地黃糖苷類藥品地高辛和洋地黃毒苷是最慣用的洋地黃糖苷類藥品，它們含有相似的藥理作用，但藥代動(dòng)力學(xué)特性存在差別。地高辛經(jīng)腎排泄。與此相反，洋地黃毒苷經(jīng)肝臟代謝，其消除不依賴于腎功效，因此可用于腎功效異常和老年患者。禁忌證：心動(dòng)過(guò)緩，Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，頸動(dòng)脈竇綜合征，WPW綜合征，肥厚梗阻性心肌病，低鉀血癥以及高鈣血癥。3．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑無(wú)論與否存在容量負(fù)荷過(guò)重，因心臟收縮功效異常造成的癥狀性心衰的任一階段，ACEI都是絕對(duì)適應(yīng)征，對(duì)于服利尿劑的全部心衰患者都應(yīng)考慮同時(shí)接受ACEI的治療。ACEI常見(jiàn)的不良反映是刺激性干咳。ACEI的絕對(duì)禁忌證是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和既往使用ACEI時(shí)出現(xiàn)血管性水腫，有ACEI誘發(fā)咳嗽史是其相對(duì)禁忌證。4．β-受體阻滯劑β受體阻滯藥可改善CHF的癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)。改善患者生活質(zhì)量，減少死亡率，可作為治療慢性心力