產(chǎn)后出血管理指南解讀

2023ACOG產(chǎn)后出血治理指南解讀楊玉皎2023年11月份2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀摘要：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)累積出血量到達(dá)或超過1000mL或出血伴血容量削減的病癥或體征，始終是導(dǎo)致全球范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的主要緣由。繼發(fā)于產(chǎn)后出血常見的嚴(yán)峻并發(fā)癥包括：成人呼吸窘迫綜合征、休克、彌散性血管內(nèi)凝血障礙〔DIC〕、急性腎衰竭、生育力喪失和垂體壞死〔希罕氏綜合征〕等。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?在美國(guó)：在2023年之后，孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率下降僅為10%，分析緣由，主要與血制品輸注量的增加和圍產(chǎn)期子宮切除率增加有關(guān)。?2023年10月，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)公布了產(chǎn)后出血治理指南。?指南通過對(duì)產(chǎn)后出血危急因素進(jìn)展評(píng)估、預(yù)防和治理并進(jìn)展?fàn)幷?；希望婦產(chǎn)科醫(yī)生和其他醫(yī)護(hù)人員能樂觀的參與到產(chǎn)后出血的治理和標(biāo)準(zhǔn)化診治當(dāng)中，并發(fā)揮其應(yīng)有的關(guān)鍵作用。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?指南核心觀點(diǎn)快速掃瞄：?以下建議基于高質(zhì)量和共識(shí)的科學(xué)證據(jù)〔A級(jí)證據(jù)〕A：產(chǎn)后應(yīng)馬上常規(guī)使用縮宮素宮縮乏力所致產(chǎn)后出血的一線治療方案為應(yīng)用縮宮素。中選擇無(wú)明顯禁忌證的其他特殊藥物，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)權(quán)衡利弊，目前治療宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血，尚未見到比縮宮素更有效的藥物。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?以下建議基于局限性或未到達(dá)共識(shí)的科學(xué)證據(jù)〔B級(jí)證據(jù)〕B:當(dāng)縮宮素不能有效掌握產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)快速實(shí)行其他干預(yù)措施，如宮腔填塞或手術(shù)止血。B:產(chǎn)后出血承受縮宮素治療無(wú)效后可考慮承受氨甲環(huán)酸止血。B:應(yīng)確保有多學(xué)科協(xié)作應(yīng)急團(tuán)隊(duì)共同治理產(chǎn)后出血。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?以下建議基于專家共識(shí)和意見〔C級(jí)證據(jù)〕C：產(chǎn)后出血應(yīng)多學(xué)科、多方面進(jìn)展治療，包括維持血流淌力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)查明出血緣由并對(duì)因處理。?

通常，產(chǎn)后出血的治療應(yīng)盡可能首選創(chuàng)傷較小的治療措施，一旦治療失敗，為保證患者的生命安全可選擇有創(chuàng)的治療手段，諸如子宮切除術(shù)等。?假設(shè)需要大量輸血，應(yīng)按比例使用懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀醫(yī)院應(yīng)急治理系統(tǒng)應(yīng)考慮涉及到以下四種關(guān)鍵措施：1〕時(shí)刻預(yù)備應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血的患者；2〕對(duì)全部患者做好產(chǎn)后出血的診斷和預(yù)防措施；3〕多學(xué)科合作共同應(yīng)對(duì)產(chǎn)后大量出血；4〕通過報(bào)告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)提高對(duì)產(chǎn)后出血的應(yīng)對(duì)力量。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)對(duì)產(chǎn)后出血最新的定義為胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)〔包括產(chǎn)時(shí)〕累積出血量到達(dá)或超過1000mL或出血伴血容量削減的病癥或體征。?

新版指南對(duì)產(chǎn)后出血的定義不受分娩方式的制約。?傳統(tǒng)定義中對(duì)產(chǎn)后出血的定義為產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)經(jīng)陰道分娩者出血量到達(dá)或超過500mL或剖宮產(chǎn)分娩者出血量到達(dá)或超過1000mL，這也是新舊定義中變化比較大的一個(gè)地方。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀新版指南中更新了對(duì)產(chǎn)后出血的定義，但這也并不意味著對(duì)于經(jīng)陰道分娩出血量大于500mL者就可以棄之不理了，還是應(yīng)考慮出血量增多的緣由并進(jìn)行對(duì)因、對(duì)癥處理。對(duì)產(chǎn)后出血量的估量不準(zhǔn)確而導(dǎo)致產(chǎn)后出血率也低于實(shí)際。有限的產(chǎn)后出血評(píng)估方法已說明可以提高估算的準(zhǔn)確性。紅細(xì)胞壓積水平降低10%也可用于產(chǎn)后出血的診斷；但血紅蛋白水平和紅細(xì)胞壓積都不能反映出目前患者的血循環(huán)狀態(tài)。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀在產(chǎn)后出血的女性中，早期識(shí)別產(chǎn)后出血的病癥和體征是關(guān)鍵。由于局部女性在發(fā)生大量出血時(shí)才會(huì)消失心動(dòng)過速、低血壓等臨床表現(xiàn)。因此，對(duì)于消失心動(dòng)過速和低血壓表現(xiàn)的患者，婦產(chǎn)科醫(yī)生或其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)考慮到患者的實(shí)際失血量與預(yù)估出血量之間的差異。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀通常對(duì)于消失心動(dòng)過速或低血壓病癥的產(chǎn)婦，其實(shí)際失血量可能已經(jīng)到達(dá)總血容量的25%〔大約或超過1500mL〕。所以，對(duì)產(chǎn)后出血實(shí)際血量的極早期正確識(shí)別在改善產(chǎn)婦結(jié)局方面有著重要的實(shí)際意義。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

病因診斷?對(duì)于產(chǎn)后出血的患者，婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員首當(dāng)其沖需要考慮的是出血的來源〔子宮，宮頸，陰道，尿道四周，陰蒂四周，會(huì)陰四周，肛門四周或直腸四周〕，這些都可以通過具體的體格檢查后迅速推斷。?當(dāng)確定出血的解剖部位后，下一步要做的就是鑒別引起出血的緣由，由于不同病因引起的產(chǎn)后出血，治療方案存在著不同的差異。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

產(chǎn)后出血通常分為早期和晚期產(chǎn)后出血。早期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后出血24小時(shí)內(nèi)，晚期產(chǎn)后出血?jiǎng)t發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)至產(chǎn)后12周內(nèi)。?常用的便于記憶的產(chǎn)后出血病由于“4Ts”：〔1〕Tone〔uterineatony宮縮乏力〕；〔2〕Tissus〔胎盤組織滯留〕；〔3〕Trauma〔軟產(chǎn)道損傷〕；〔4〕Thrombin〔凝血功能障礙〕。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀據(jù)估量，特別的子宮收縮乏力常引起70%-80%的產(chǎn)后出血，通常也是發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)首要考慮的緣由。對(duì)于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，通常推舉使用子宮按摩、雙手按壓或促宮縮藥物進(jìn)展干預(yù)。母體創(chuàng)傷則是由軟組織撕裂、血腫擴(kuò)大或子宮裂開引起的。胎盤組織殘留可以通過體格檢查或床旁超聲幫助診斷，通常承受手法移除或鉗刮取出。對(duì)于凝血酶特別的患者應(yīng)充分評(píng)估其凝血功能，結(jié)合試驗(yàn)室檢查結(jié)果輸注相應(yīng)的血液或蛋白制品。依據(jù)產(chǎn)后出血的病因診斷進(jìn)展個(gè)體化干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵所在2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?危急因素?由于產(chǎn)后出血不行猜測(cè)，但較為常見，并且會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)峻的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，所以所有的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)當(dāng)時(shí)刻做好應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)備。?產(chǎn)程延長(zhǎng)、絨毛膜羊膜炎等是目前比較明確的導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生的危急因素。?然而，仍有很多不伴有相關(guān)危急因素的女性亦會(huì)發(fā)生產(chǎn)后出血。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?目前現(xiàn)存的產(chǎn)后出血危急因素評(píng)估工具被證明可以有效鑒別出60%-85%發(fā)生產(chǎn)后出血的患者?盡管該工具能識(shí)別出80%以上發(fā)生嚴(yán)峻產(chǎn)后出血的患者，但仍有超過40%的未發(fā)生產(chǎn)后出血的患者亦被劃分在了高危組，最終證明該工具的猜測(cè)特異度在60%以下?有接近1%的低危組產(chǎn)婦最終發(fā)生了嚴(yán)峻的產(chǎn)后出血，說明該工具猜測(cè)產(chǎn)后出血的臨床價(jià)值方面仍存在一定的局限性。?提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)全部的患者，即使那些最初被劃分在產(chǎn)后出血低危組的患者。入院診療經(jīng)過—術(shù)后第一天?

預(yù)防：?推舉通過樂觀的治理第三產(chǎn)程來削減產(chǎn)后出血的發(fā)生率。?治理要點(diǎn)主要包括以下三個(gè)方面：縮宮素的使用、子宮按摩和臍帶牽拉。預(yù)防性靜滴或肌注縮宮素〔10IU〕始終是效果最好、副反響較少的促宮縮藥物?特殊提出的是，并未覺察延遲臍帶結(jié)扎后使用縮宮素會(huì)增加產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?世界衛(wèi)生組織、美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)推舉對(duì)于促宮縮藥物的使用最好在整個(gè)胎兒完全娩出后。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?子宮按摩可以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，且削減額外促宮縮藥物的使用。?Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)未覺察乳頭刺激和母乳喂養(yǎng)在防治產(chǎn)后出血方面有所差異。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

處理技巧?產(chǎn)后出血患者的處理技巧依據(jù)患者的自身狀況和導(dǎo)致出血的緣由而異。?總的來講，產(chǎn)后出血的治理應(yīng)承受多學(xué)科、多方面綜合管理的模式為主，包括維持患者血流淌力學(xué)的同時(shí)鑒別導(dǎo)致出血的緣由后對(duì)因處理。?由宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血的治療包括促宮縮藥物的使用、宮腔內(nèi)壓迫〔宮內(nèi)球囊〕、外科手術(shù)掌握出血〔B-Lynch縫合〕、盆腔動(dòng)脈栓塞以及子宮切除。?通常，最初應(yīng)選用創(chuàng)傷最小的治療方法，假設(shè)失敗的話再使用有創(chuàng)治療。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?臨床推舉和建議?在評(píng)估產(chǎn)后大量出血的婦女首先應(yīng)當(dāng)考慮什么？?當(dāng)產(chǎn)婦出血量較多時(shí)〔經(jīng)陰道分娩出血量超過500mL或剖宮產(chǎn)分娩血量超過1000mL〕，應(yīng)當(dāng)對(duì)產(chǎn)婦的狀況進(jìn)展全面、詳盡地評(píng)估。?由于子宮收縮乏力是最常見的引起出血的緣由，因此應(yīng)當(dāng)排空膀胱，進(jìn)展盆腔雙合診的檢查。通常在檢查宮頸、陰道、外陰和會(huì)陰后可以查明或鑒別出血的緣由。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?婦產(chǎn)科醫(yī)生和其他產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)生疏產(chǎn)后出血的診斷和處理流程，?

最好在產(chǎn)房和手術(shù)室張貼出血處理的操作流程。?

通常最常見的病因包括子宮收縮乏力、生殖道裂傷、胎盤組織殘留，?較少見的緣由還包括胎盤早剝、凝血功能障礙、羊水栓塞、胎盤植入或子宮內(nèi)翻。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

子宮收縮乏力由于子宮收縮乏力引起70%-80%的產(chǎn)后出血，所以其仍是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的最常見病因，且其發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。分娩時(shí)導(dǎo)致子宮收縮乏力的常見危急因素包括：產(chǎn)程延長(zhǎng)、引產(chǎn)、縮宮素使用時(shí)間過長(zhǎng)、絨毛膜羊膜炎、多胎妊娠、羊水過多以及子宮肌瘤等。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

產(chǎn)科創(chuàng)傷?

生殖道撕裂傷是產(chǎn)科創(chuàng)傷中最常見的并發(fā)癥。?盡管此類撕裂傷多以靜脈裂開出血居多，但仍成為產(chǎn)后出血的病因。?下生殖道的撕裂傷應(yīng)當(dāng)通過認(rèn)真的檢查評(píng)估予以排解。?正確的患者體位，充分的助手救濟(jì)，良好的光線，恰當(dāng)?shù)钠餍岛妥銐虻穆樽硎钦_的識(shí)別和進(jìn)展撕裂傷修補(bǔ)所必需的。?滿足的修補(bǔ)需要將患者移至設(shè)備良好的手術(shù)間。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?生殖道血腫可能引起顯著的失血。包塊進(jìn)一步擴(kuò)大是需要切開和引流的指征。血腫腔內(nèi)引流〔經(jīng)常在原位放置引流管〕、縫合切口、陰道內(nèi)壓迫常常都能比較成功的掌握出血。?放射介入是另一個(gè)掌握血腫的治療方法。?生殖道血腫可能在產(chǎn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)才被覺察，常常不伴有陰道或會(huì)陰撕裂傷。主要病癥是盆腔和陰道的壓迫和苦痛。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

當(dāng)產(chǎn)婦生命體征不穩(wěn)定但未見明顯的出血時(shí)應(yīng)警惕是否存在腹腔或腹膜后出血的可能。?在這種狀況下，應(yīng)預(yù)備充分的復(fù)蘇措施，樂觀完善影像學(xué)相關(guān)檢查和外科手術(shù)干預(yù)或介入干預(yù)。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

胎盤殘留?在胎兒娩出后，應(yīng)對(duì)胎盤進(jìn)展具體、全面的檢查，應(yīng)當(dāng)考慮宮腔內(nèi)是否有剩余妊娠附屬物的可能性。?超聲檢查能夠幫助診斷胎盤殘留。當(dāng)超聲提示有正常的宮腔線時(shí)，就可以排解殘留胎盤。?盡管超聲下殘留胎盤圖像的表現(xiàn)不一，但是一旦覺察有實(shí)性回聲存在就可確定。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

急性凝血功能障礙?急性凝血功能障礙可能會(huì)并發(fā)嚴(yán)峻的產(chǎn)后出血，在此種狀況下應(yīng)考慮兩種特殊的病因：胎盤早剝和羊水栓塞。胎盤早剝后內(nèi)出血急劇增多，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分別、斷裂甚至變性，發(fā)生子宮胎盤卒中〔庫(kù)弗萊爾子宮〕使子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。?子宮胎盤卒中后常會(huì)并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血功能障礙〔DIC〕和低纖維蛋白原血癥。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

羊水栓塞?是產(chǎn)科罕見的、不行猜測(cè)、不行預(yù)防的災(zāi)難性并發(fā)癥，?以血流淌力學(xué)障礙、呼吸窘迫、彌散性血管內(nèi)凝血功能障礙“三連征”為主要表現(xiàn)。?常伴有嚴(yán)峻的凝血功能障礙，故多繼發(fā)嚴(yán)峻的產(chǎn)后出血。?產(chǎn)婦的凝血功能障礙和嚴(yán)峻的產(chǎn)后出血應(yīng)通過大量的血制品輸注進(jìn)展處理。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

大量產(chǎn)后出血的正確醫(yī)療處理方法?在治療產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)盡量使用創(chuàng)傷最小的方案以到達(dá)掌握出血和止血的目的。?治療原則應(yīng)依據(jù)具體的病因進(jìn)展制定。盡管產(chǎn)后出血的病因諸如宮頸裂傷和胎盤植入等有特異性的治療方法，但目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)說明哪種方案最正確。?目前有關(guān)產(chǎn)后出血治理中的隨機(jī)比照爭(zhēng)論較少，很多治理決策的制定多依據(jù)于觀看性爭(zhēng)論和臨床閱歷而來。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

藥物使用?

促宮縮藥物?

由宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血應(yīng)使用促宮縮藥物作為一線治療藥物。?假設(shè)患者沒有促宮縮藥物禁忌癥、沒有明顯的宮縮反響和持續(xù)性出血，應(yīng)當(dāng)盡快承受多種促宮縮藥聯(lián)合用藥。?當(dāng)促宮縮藥物不能充分掌握產(chǎn)后出血時(shí)，說明應(yīng)升級(jí)到其他干預(yù)措施〔如填塞或外科技術(shù)〕以及患者護(hù)理和支持強(qiáng)度升級(jí)。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

氨甲環(huán)酸?氨甲環(huán)酸是可以靜脈內(nèi)或口服賜予的抗纖維蛋白溶解劑。?雖然氨甲環(huán)酸的使用并不能降低子宮切除術(shù)后或其他導(dǎo)致死亡緣由的主要臨床終點(diǎn)，但是由產(chǎn)科出血所致死亡的死亡率卻明顯降低。在誕生3小時(shí)內(nèi)進(jìn)展氨甲環(huán)酸治療時(shí)，產(chǎn)科出血的死亡率為1.2％，而勸慰劑為1.7％〔P=0.008〕。?已經(jīng)在很多小型爭(zhēng)論中顯示，預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸可適度削減產(chǎn)科失血，并可作為產(chǎn)后出血治療的一局部。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?在手術(shù)中使用氨甲環(huán)酸其血栓形成風(fēng)險(xiǎn)與比照組沒有差異，因能有效降低產(chǎn)科出血死亡率的結(jié)果，故應(yīng)在初始常規(guī)藥物治療失敗時(shí)，考慮應(yīng)用氨甲環(huán)酸。?在分層分析爭(zhēng)論中覺察，早期使用氨甲環(huán)酸療效優(yōu)于延遲治療，且主要是在分娩后3個(gè)小時(shí)內(nèi)療效最正確。?所以建議，對(duì)于不生疏氨甲環(huán)酸應(yīng)用的臨床醫(yī)生，應(yīng)在本院會(huì)診或在本事域大出血治療專家及特定治理指南指導(dǎo)下使用。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?填充技術(shù)?當(dāng)縮宮藥和雙手子宮按摩不能維持子宮收縮或者無(wú)法滿足的掌握子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血時(shí)，使用壓迫〔包括手動(dòng)壓迫〕，子宮內(nèi)填塞或加壓縫合可有效削減繼發(fā)性子宮收縮乏力的出血。?雖然比較這些方法的證據(jù)缺乏或缺乏，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)用和培訓(xùn)這些方法很重要。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?使用子宮內(nèi)球囊壓塞的好處的證據(jù)有限。然而，在一項(xiàng)爭(zhēng)論中，75%-86％的有球囊壓塞的婦女不需要進(jìn)一步處理或手術(shù)。?

在一些難治性病例中，可以聯(lián)合使用子宮內(nèi)填塞和子宮加壓縫合。?假設(shè)不能供給氣囊填塞系統(tǒng)，可以使用紗布填塞子宮?在壓迫或子宮內(nèi)填塞或兩者措施都不能充分掌握出血的狀況下，可以打算承受子宮動(dòng)脈栓塞〔UAE〕或子宮切除術(shù)。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的適應(yīng)證通常是血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有持續(xù)緩慢出血，在較小侵入性治療〔促宮縮藥物，子宮按摩，子宮壓迫和手動(dòng)去除血凝塊〕失敗狀況下。?UAE的優(yōu)點(diǎn)是保存子宮，潛在地保存了生育力量。?嚴(yán)峻并發(fā)癥〔子宮壞死，深靜脈血栓形成或四周神經(jīng)病變〕的風(fēng)險(xiǎn)似乎很低〔小于5％〕。但有報(bào)道，在UAE之后不孕發(fā)病率高達(dá)43％。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

外科治療?

血管結(jié)扎?當(dāng)小侵入性處理如子宮收縮劑〔伴或不伴填塞措施〕或UAE后仍無(wú)法掌握產(chǎn)后出血后，則有指征進(jìn)行剖腹探查術(shù)。在陰道分娩的狀況下，通常選擇腹部垂直正中切口，其具有優(yōu)化暴露并降低手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。在剖腹產(chǎn)的狀況下，可以使用現(xiàn)有的手術(shù)切口。?有以下幾種血管結(jié)扎技術(shù)可用于掌握出血，但每種技術(shù)的證據(jù)都有限。血管結(jié)扎的主要目的是減小血液流向子宮的脈搏壓力。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?一種常見的首選方法是雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎〔O”Leary縫法〕，該法削減血液流向子宮的目標(biāo)，并且具有快速而簡(jiǎn)潔進(jìn)展的優(yōu)點(diǎn)。為了進(jìn)一步減少流向子宮的血流，可以承受一樣的縫法縫合子宮卵巢韌帶內(nèi)的血管。?病例報(bào)告爭(zhēng)論顯示，當(dāng)血管結(jié)扎作為治療產(chǎn)后出血的二線方法時(shí)，治療產(chǎn)后出血成功率中位數(shù)為92％。?然而，由于從業(yè)者對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎技術(shù)越來越不嫻熟〔腹膜后位方法〕，因此目前的使用明顯減少。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

子宮壓縮縫合?

子宮B-Lynch縫合技術(shù)可能是最常用的壓迫技術(shù)。?

子宮壓縮縫合的其他技術(shù)，例如Cho和Hayman技術(shù)。?B-lynch縫合是從子宮頸到子宮底縫合，賜予宮體壓力從而壓迫削減出血。應(yīng)使用大號(hào)可吸取縫合線〔例如，1號(hào)鉻縫線〕以防止斷裂，并可防止在子宮復(fù)舊后縫合線的持續(xù)作用引發(fā)腸疝的風(fēng)險(xiǎn)。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嫻熟這種技術(shù)，在手術(shù)和分娩過程中提供圖表，這有助于醫(yī)生快速參考。?小范圍病例爭(zhēng)論顯示，子宮壓縮縫合和子宮氣球填充之間，在處理產(chǎn)后出血療效上具有相像效果。?已經(jīng)有子宮壓縮縫合后的子宮壞死的報(bào)道；然而，由于病例報(bào)告和系列數(shù)量少以致準(zhǔn)確的發(fā)病率并不明確。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

子宮切除術(shù)?

當(dāng)更保守的治療措施失敗時(shí)，子宮切除術(shù)被認(rèn)為是最終治療方法。它不僅與永久性不孕有關(guān)，而且與潛在的手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)。?此外，沒有足夠的證據(jù)來檢查子宮切除術(shù)的不同手術(shù)方法〔例如，全子宮切除術(shù)與子宮次全切除術(shù)〕的療效。?因此，在緊急產(chǎn)后子宮切除術(shù)的狀況下，應(yīng)中選擇最快最安全的手術(shù)方法。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

繼發(fā)出血或后期出血的處理方法?大約1%的孕婦發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，定義為分娩24小時(shí)后至12周內(nèi)消失的大量出血。?在晚期出血時(shí)，應(yīng)考慮子宮收縮〔復(fù)舊不良〕伴或不伴感染〔可能繼發(fā)于妊娠附屬物殘留〕會(huì)導(dǎo)致晚期出血。?超聲評(píng)估可以幫助確定子宮內(nèi)組織。當(dāng)存在子宮壓痛和低熱狀況時(shí)，應(yīng)猛烈疑心子宮內(nèi)膜炎。?晚期產(chǎn)后出血也可能是出血性疾病如vonWillebrand病的首發(fā)征兆?！柴T·威利布蘭德疾病-血管性血友病因子基因突變〕2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?針對(duì)出血的病因治療，包括促宮縮藥物和抗生素，但假設(shè)藥物治療不能掌握出血，或疑心宮內(nèi)殘留問題，則需要進(jìn)展刮宮術(shù)。?假設(shè)治療子宮內(nèi)膜炎，常選擇廣譜抗生素克林霉素和慶大霉素。?刮宮術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于去除較少組織便可快速止血。刮宮時(shí)同時(shí)進(jìn)展超聲檢查有助于防止子宮穿孔。?在開頭任何手術(shù)操作之前，應(yīng)當(dāng)向患者解釋相應(yīng)病情〔可能進(jìn)展子宮切除術(shù)〕，獲得知情同意。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?最正確輸血方案?輸血治療的時(shí)機(jī)：一般依據(jù)對(duì)失血量和連續(xù)失血量來確定是否輸血治療。?在急性產(chǎn)后出血狀況下，血紅蛋白和血細(xì)胞比容往往不能準(zhǔn)確的反響失血程度。直到發(fā)生明顯失血，孕婦的生命體征才會(huì)發(fā)生顯著的變化。?早期復(fù)蘇和灌注缺乏可能導(dǎo)致乳酸性酸中毒，伴有多器官功能障礙的全身炎癥反響綜合征和凝血功能障礙。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?持續(xù)性出血婦女，失血量大于或等1500毫升或出現(xiàn)特別生命體征〔心動(dòng)過速和低血壓〕時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備馬上進(jìn)展輸血。?由于大量的血液流失的同時(shí)也消失凝血因子的消耗，進(jìn)而消失消耗性凝血功能障礙，也就是常說DIC。?這種狀況患者同時(shí)需要輸送濃縮紅細(xì)胞、血小板和凝血因子等。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?嚴(yán)峻產(chǎn)科出血和輸血?

大量輸血通常指24小時(shí)內(nèi)輸入大于或等于10個(gè)單位濃縮紅細(xì)胞，1小時(shí)內(nèi)輸送4個(gè)單位濃縮紅細(xì)胞且需要持續(xù)補(bǔ)充，或者全血置換。?盡管早期產(chǎn)后出血大量輸血的優(yōu)勢(shì)缺乏足夠證據(jù)，但是大量輸血方案應(yīng)成為治療產(chǎn)后出血綜合治理方案的一局部2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?最正確血液制品替代治療和輸血時(shí)機(jī)的選擇建議：濃縮紅細(xì)胞，新穎或冰凍血漿，血小板和冷沉淀物依據(jù)肯定比例進(jìn)展補(bǔ)充治療。?大量輸血方案為按肯定比例補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞，新鮮冷凍血漿和血小板。推舉的初步輸血方案為濃縮紅細(xì)胞：新穎冷凍血漿：血小板比例為1:1:1的范圍內(nèi)，模擬為全血替代。?每個(gè)機(jī)構(gòu)都有一個(gè)自定的多組分治療方案。在DIC的婦女中，也應(yīng)考慮使用冷沉淀。當(dāng)胎盤早剝或羊水栓塞消失纖維蛋白原低時(shí)，應(yīng)盡早使用冷沉淀作為復(fù)蘇的一局部。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?每個(gè)產(chǎn)科單位應(yīng)當(dāng)有一個(gè)全面的產(chǎn)婦出血應(yīng)急管理規(guī)程，包括獵取濃縮紅細(xì)胞流程。在緊急狀況下，特殊血型以及O型Rh陰性血液也應(yīng)當(dāng)隨時(shí)備用。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)生疏其醫(yī)院的各種類型血制品聯(lián)合治療的使用流程和意見。?建立一個(gè)患者拒絕各種治療方法數(shù)據(jù)庫(kù)也很重要。例如，患者通常拒絕血液制品。這類患者的產(chǎn)后出血死亡率比接收血液制品患者高44~130倍。因?yàn)檫@些人群可以承受血液制品，所以在產(chǎn)前跟病人做好知情同意，假設(shè)消失嚴(yán)峻產(chǎn)后出血?jiǎng)t可以快速使用。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?雖然在產(chǎn)科輸血通常挽救生命，但血液制品的使用，特殊是大量輸血是有風(fēng)險(xiǎn)的。大量輸血時(shí)，會(huì)產(chǎn)生高鉀血癥〔濃縮紅細(xì)胞〕和檸檬酸鹽毒性(血制品貯存中的防腐劑)，并將進(jìn)一步加重低鈣血癥。酸中毒，低鈣血癥和低體溫這些都能使凝血功能惡化和相應(yīng)發(fā)病率增加。過度使用晶體擴(kuò)容導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙，且可致肺水腫。其他并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱〔每1000例中消失0.8例〕，急性溶血反響〔每1000例中消失0.19例〕和急性輸血反響相關(guān)肺損傷〔TRALI，每1000例中消失0.1例〕。輸血相關(guān)感染〔例如，肝炎、HIV、WestNile病毒，瘧疾和Lyme病〕相對(duì)罕見〔小于1/100000-1000000〕。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

其他的相關(guān)治療：細(xì)胞回收?術(shù)中的細(xì)胞回收〔也稱為自體輸血〕已被證明在產(chǎn)科患者中是安全有效的。主要限制是與之相關(guān)人員和設(shè)備。?在預(yù)期有明顯失血狀況下，例如前置胎盤和胎盤植入，可供給自體輸血工具時(shí)，則可削減對(duì)同種異體輸血的需要及輸血量。?羊水污染可通過過濾技術(shù)消退?？笵同種免疫，則需要用抗D免疫球蛋白進(jìn)展適當(dāng)?shù)臋z測(cè)和治療。然而，由于絕大多數(shù)產(chǎn)后出血大事是不行猜測(cè)的，所以在大局部醫(yī)院自體輸血很少使用。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原濃縮物?凝血酶原復(fù)合物濃縮物〔PCC〕是從維生素K依靠性凝血因子的人血漿衍生，是維生素K拮抗劑〔如華法林〕更是緊急逆轉(zhuǎn)獲得性凝血因子缺乏癥的一線治療藥物。不同的PPCCs制劑含有不同種凝血因子，如三種〔因子II，IX和X〕或四種〔因子II，VII，IX和X〕。?纖維蛋白原濃縮物最先用于治療先天性纖維蛋白原缺乏患者的急性出血大事，使用PCC和纖維蛋白原濃縮物的數(shù)據(jù)是有限。因此，他們只能在大量輸血準(zhǔn)則之后，以及參考本院會(huì)診和該領(lǐng)域大出血專家共識(shí)后使用。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?

重組因子VII?因子VII是維生素K依靠性絲氨酸蛋白酶，在凝血中發(fā)揮關(guān)鍵作用。據(jù)報(bào)道，重組因子VII可以顯著提高出血性產(chǎn)科患者的止血效果，但有2%-9％概率可能導(dǎo)致命性的血栓形成。?

重組因子VII不是公認(rèn)的一線治療藥物，只能在大量輸血準(zhǔn)則之后，以及參考本院會(huì)診和該領(lǐng)域大出血專家共識(shí)后使用，以減輕病情。2023ACGC產(chǎn)后出血治理指南解讀?對(duì)于產(chǎn)后出血所致的產(chǎn)后貧血的最正確治理方式是什么??患者出血穩(wěn)定后，貧血程度常不明顯，直到患者次日收到常規(guī)產(chǎn)后試驗(yàn)室檢查結(jié)果，或者開頭行走時(shí)消失眩暈或頭暈的病癥。貧血需要輸濃縮紅細(xì)胞〔PRBC〕進(jìn)展治療，還需要口服甚至靜脈注射補(bǔ)鐵。?最正確治療方法應(yīng)在綜合考慮患者持續(xù)失血〔惡露〕，后續(xù)失