蒲輔周辨治劉氏自汗證

蒲輔周辨治劉氏自汗證

蒲福周（18881975）是現(xiàn)代著名的中醫(yī)專家。他善于治療中醫(yī)內(nèi)、兒童、女性等多種疑難疾病和嚴(yán)重疾病。他的醫(yī)學(xué)技術(shù)精湛，經(jīng)驗(yàn)豐富，治療效率高。本文就《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》(中醫(yī)研究院編,人民衛(wèi)生出版社1976年版)、《蒲輔周醫(yī)案》(高輝遠(yuǎn)等整理,人民衛(wèi)生出版社1972年版)對其整體觀辨治特點(diǎn)試作探析。1綜合分析的依據(jù)辨證是中醫(yī)認(rèn)識疾病的基本方法,其過程是將“四診”所得為依據(jù),進(jìn)行全面、綜合分析以判斷疾病發(fā)生原因、部位、性質(zhì)。蒲氏在長期臨床實(shí)踐與研究的基礎(chǔ)上,在辨證過程中充分體現(xiàn)了整體觀,并形成了自己的特色。1.1溫度、氣候變化重天和,即重視人與自然的統(tǒng)一觀。在辨證時,當(dāng)顧及季節(jié)、氣候?qū)膊〖捌渥兓挠绊?。蒲氏認(rèn)為,臨床治病“必先歲氣,毋伐天和”,不論治療外感熱病,還是治療其他急性病,都必須掌握季節(jié)性,尤其是要掌握“一年十二個月”中有“風(fēng)、火、暑、濕、燥、寒”氣候上的變化規(guī)律。具體而言,春季多病風(fēng)溫、寒疫;夏季多病溫?zé)?、溫毒、暑溫、濕?冬季則多冬溫、傷寒等,但這僅是一般的發(fā)病規(guī)律。然就具體到每一季節(jié)、氣候,每一病證時,其發(fā)病的性質(zhì)與變化又有著一定的特殊性。如暑溫雖多發(fā)于夏季,但常由風(fēng)、暑、濕三氣夾雜致病,但具體到某一患者,或暑濕并重,或暑濕夾風(fēng),或風(fēng)、暑、濕內(nèi)閉,均需明辨清楚。此外,還要進(jìn)一步辨別病位之表里、淺深,病勢之輕重、緩急。例如麻疹,初起之時均宜宣透,“但由于氣候之溫、暑、濕、燥、寒之不相同”,當(dāng)“酌加苦辛或苦辛微溫之劑”?？梢娕R證之際,必須密切注視季節(jié)、氣候?qū)膊〉挠绊?既要掌握其一般規(guī)律,又要掌握其特殊性,才能不悖整體觀,做到辨證準(zhǔn)確。1.2辨治劉姓自汗證之資本標(biāo)與本系指疾病的現(xiàn)象與本質(zhì),兩者既有區(qū)別,亦相互聯(lián)系。標(biāo)與本往往隨具體病人、具體病證、具體發(fā)病期而各有不同。若在錯綜復(fù)雜、千變?nèi)f化的臨床表現(xiàn)中將標(biāo)本辨別無誤實(shí)非易事,蒲氏在這方面提供了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。如他所辨治劉姓自汗證一案,就是明辨標(biāo)本的一則成功范例。該列除自汗主癥外,既有頭暈、胸悶、煩躁、血壓偏高等陰虛肝熱之癥,但另有小便黃赤短少,舌質(zhì)偏暗、苔厚穢膩等濕遏熱郁之象。此外,尚有久服滋陰止?jié)幉恍е∈贰Ｆ咽辖?jīng)過全面分析后認(rèn)為,此例自汗之證其本雖屬陰虛肝熱,其標(biāo)是感受暑濕之邪,加以久服滋陰止?jié)幰灾聺駸崃魬?郁遏化熱,導(dǎo)致三焦失利,營衛(wèi)不調(diào),自汗不止。然僅治其標(biāo),清解疏利過度,勢必傷用及陰虛肝熱之本。為此,蒲氏處以清熱利濕,疏利陽明太陰之劑以治標(biāo)為主,輔之兼平肝熱以治其本。由于標(biāo)本處治得宜,前后經(jīng)4次換方,共服15劑,終獲濕清熱解,三焦通利,營衛(wèi)相諧,使數(shù)月不愈的自汗證得以順利告愈。由此可見,臨床診病當(dāng)明標(biāo)本的重要。1.3兼見有氣之實(shí),辨治急性任何疾病的發(fā)生發(fā)展,無不因于邪正兩方面的作用,臨證時欲辨證無誤,其中重要的一點(diǎn)就在于辨別正邪關(guān)系。蒲氏認(rèn)為:“治病不可見病不見人,只重外因(病邪)不重內(nèi)因(正氣),鮮有不導(dǎo)致正氣傷而邪氣不服的”。也就是說,正氣虛既是疾病發(fā)生的根本原因,疾病的發(fā)展、變化亦多決定于正氣的盛衰存亡。如辨治急性肝炎,蒲氏認(rèn)為不能僅顧其感染病毒之外因,動輒用苦寒解毒之劑,需知肝病易于傳脾當(dāng)先實(shí)脾,苦寒太過則傷中陽,克伐生發(fā)之氣,不僅導(dǎo)致肝病加重,甚或促使肝硬化的早日形成。當(dāng)視其中氣的虛實(shí)脾胃的強(qiáng)弱辨治:若肝郁濕熱,脾胃失調(diào),中氣實(shí),熱重于濕者,宜選用茵陳蒿湯或甘露丹加減;中氣虛,濕重于熱者,則選用茵陳五苓散合越鞠丸加減;肝病及脾,脾胃虛寒者,則選用柴胡桂姜湯或理中湯加減;若肝郁血瘀者,可選用膈下逐瘀湯;肝脾兩虛,中陽失運(yùn)者,則又當(dāng)選用歸芍六君湯:陽虛者,宜用附子湯、腎氣丸;陰虛者,宜用加減復(fù)脈湯之類。上述辨治,蒲氏沒有拘泥于感染病毒一個因素,以一法一方進(jìn)行統(tǒng)治,而是從整體觀出發(fā),堅(jiān)持正氣為本的原則,全面分析肝炎的發(fā)病機(jī)轉(zhuǎn),根據(jù)不同的病理變化,靈活地運(yùn)用祛邪勿傷正、扶正亦逐邪等措施,充分體現(xiàn)了蒲氏在辨治肝炎的過程中妥善地處理邪正的辯證關(guān)系。1.4審清病因就癥狀與病因而言,無疑癥狀是疾病的表象,病因才是疾病的本質(zhì)。癥狀是客觀存在的臨床表現(xiàn),而確立病因需結(jié)合四診、性別、年齡、嗜好、季節(jié)、氣候等情況而探求之。也就是說,在辨證的過程中,不能孤立地、片面地觀察疾病和局部癥狀,一定要從整體觀點(diǎn)去分析認(rèn)識疾病,重在審清病因。蒲氏在審病因方面也同樣提供了眾多的啟示。如蒲氏治療一例長期周期性高熱的患者,該患者從1974年2月9日起直至同年8月7日請蒲氏會診止,反復(fù)出現(xiàn)周期性發(fā)熱,每次高熱連續(xù)7～10天,最高達(dá)41.2℃,一般在38℃-39℃,體溫高峰無定時,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查,按波狀熱治療,先后用多種抗菌素、清熱解毒中藥、達(dá)原飲、補(bǔ)中益氣湯、參芪知柏麥味地黃湯等治療,發(fā)熱程度雖有所減輕,但仍有周期性發(fā)熱。會診時癥見發(fā)熱39℃,頭痛,腰膝關(guān)節(jié)痛,多汗,納呆,惡心,脈弦數(shù),舌邊紅,苔黃白膩等。蒲氏根據(jù)脈證,結(jié)合病前受寒、受濕病史,經(jīng)過全面的綜合分析,確定本病的病因是感受寒濕,郁久化熱所致。施治時,不是單純地退熱,而是根據(jù)病因并結(jié)合季節(jié)氣候的具體情況,先以四妙丸加味以清熱利濕,后以散寒除濕為主,輔以清蘊(yùn)熱之劑,至11月29日痊愈出院。本例病癥若不從整體出發(fā),則很難尋求其病因。1.5清肅不宣之證察常變,系指在辨證的過程中,堅(jiān)持整體觀,善于區(qū)別患者的不同情況,綜合分析,區(qū)別對待。蒲氏在長期的臨床實(shí)踐中都堅(jiān)持了這一原則?，F(xiàn)以辨治腺病毒肺炎為例說明之。該病是感受有關(guān)類型腺病毒,以高熱、咳嗽、喘憋、昏迷、抽風(fēng)為主要臨床表現(xiàn)。其病機(jī),小兒為稚陽稚陰之體,易受六淫侵襲,肺為嬌臟,喜清肅,惡寒惡熱,病邪閉阻肺絡(luò),肺氣閉郁不宣,則清肅失降而發(fā)為本病;其治則,不外乎邪實(shí)者宣肺祛邪,正虛者或育陰,或回陽,或氣津兩補(bǔ),這是本病的一般辨治規(guī)律,是謂其常。但本病不僅有感受風(fēng)寒、風(fēng)熱之異,又有受暑、溫之別,而且“同一病人在病程的不同階段,亦有表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽之分”,或“亦有表里合病、并病及虛實(shí)互見”等不同情況。因此,在辨治時根據(jù)不同的病因,邪正消長盛衰的具體情況,給予相應(yīng)、恰當(dāng)?shù)闹委?這是本病的特殊性,是謂其變。此外,若就本病主要癥狀而言,亦應(yīng)察其常變。如喘憋一癥,有此癥,是本病之常。但喘憋在本病的不同階段,因輕重緩急有別,兼證不一,其辨證當(dāng)應(yīng)有區(qū)別,處治也各有不同,是謂之變。如本病早期之喘憋,多表現(xiàn)為單純性的呼吸加快或痰阻氣道,兼有表證者,用宣肺疏表之劑;呼吸在每分鐘80次以上的重喘者,雖見有高熱,也應(yīng)以降氣豁痰為主,佐以宣透;見于極期之喘而呈堵塞性呼吸者,胞高腹脹,紫紺明顯,甚則神識昏迷,偏實(shí)者開閉為主,偏虛者扶正養(yǎng)陰救逆;見之恢復(fù)期之喉間痰鳴者,宜健脾化痰。由以上可見,臨證之際必須察常變,知常達(dá)變,靈活處治,才能抓住疾病的本質(zhì),做到辨證無誤。2論治之策:論治是解決療效的關(guān)鍵疾病的治療能否獲效,既取決于正確的辨證,同時也取決于論治。論治中的立法、選方、用藥等方面是否全面、合理,有無太過與不及,是否與整體觀相悖,將直接關(guān)系到療效。蒲氏在這方面同樣作出了重大的建樹并頗具特點(diǎn)。2.1法的適應(yīng)證汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)是中醫(yī)治病八法。立法嚴(yán),就是要求掌握八法應(yīng)用的基本原則和要點(diǎn)。八法應(yīng)用基本原則,蒲氏認(rèn)為需把握分寸,務(wù)求切當(dāng),做到“汗而勿傷,下而勿損,溫而勿燥,寒而勿凝,消而勿伐,補(bǔ)而勿滯,和而勿泛,吐而勿緩”。八法應(yīng)用要點(diǎn),蒲氏認(rèn)為關(guān)鍵是要掌握八法的適應(yīng)證。如汗法,是治療外感病初起表證的必用之法,但傷寒表證初起宜辛溫,溫病則宜辛涼。而溫法是治療虛寒證的治法,但寒有傷于內(nèi)外之不同,虛有虛在何臟之別,更有真寒假熱,真熱假寒之異。故臨床運(yùn)用應(yīng)重在分析,切不可誤投而致變證迭起。再者,即便同一治法,根據(jù)癥情,還有藥物選用及用量的不同。如下法有寒下、溫下、潤下之分;清法有清氣、清營、清血之異。溫法所用的藥物雖均屬溫?zé)崴?但其中又可分為參、芪、術(shù)、草等甘平之溫及附、桂、姜等燥熱之溫。若病重藥輕,則不足應(yīng)證,若病輕藥重就難免傷及正氣,如過汗傷陽,過溫則傷陰等。2.2小承氣湯、桑菊飲、銀翹散蒲氏認(rèn)為,選方準(zhǔn),要體現(xiàn)抓主要矛盾,講究配合,注重方中的藥物主次。如桂枝湯本為解肌之方,若脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者,則不可誤用。另如小承氣、厚樸三物湯,兩方雖均由大黃、枳實(shí)、厚樸組成,但小承氣湯以大黃為主藥,重在攻下;厚樸三物湯以厚樸為主藥,重在除滿。桑菊飲、銀翹散雖同屬辛涼解表之劑,適用于溫病初起,邪在衛(wèi)分的表熱證,但桑菊飲以桑葉、菊花為主藥,重在疏散風(fēng)熱,是為辛涼輕劑;銀翹散以金銀花、連翹為主藥,重在清熱解毒,是為辛涼平劑。兩者的應(yīng)用當(dāng)根據(jù)病情的輕重緩急而有所選擇,務(wù)必準(zhǔn)確。2.3用量大宜以增強(qiáng)胃氣護(hù)胃氣蒲氏主張用藥貴在精當(dāng),擊中要害。病情愈復(fù)雜,用藥愈要精當(dāng)。所謂“精”,即不能在一方中亂投不相干之藥。如麻杏石甘湯本為辛涼宣閉之方,若妄加黃連、黃芩則易冰伏其邪,難起宣肺開閉之效。所謂“當(dāng)”,意在藥必適量,既要避免杯水車薪,亦不宜藥過病所,應(yīng)治上不犯中,治表不犯里。用藥精,還要重在顧護(hù)胃氣。在用藥的過程中,治外感力求祛邪不傷胃氣,以免邪氣乘虛而入;治內(nèi)傷尤需顧護(hù)胃氣,胃氣受戕,則虛怯更難恢復(fù)