仲景辛開苦降法論治脾胃探析

仲景辛開苦降法論治脾胃探析

仲景益開苦降法以抗寒、驅(qū)寒、清熱為主調(diào)劑，治療脾胃功能不全、寒熱偏差、虛實兼濕，或濕熱積聚引起的中焦疾病。該法則是仲景治療外感熱病以脾胃為本指導(dǎo)思想的又一具體體現(xiàn)。筆者試就對此法則的學(xué)習(xí),略述拙見,不妥之處,敬請指正。1辨治上熱以和胃脾胃同居中焦,為氣機(jī)升降之樞紐,脾升胃降,樞紐運(yùn)轉(zhuǎn),清陽上升,濁陰下降,共同維持人體氣機(jī)之運(yùn)行。若太陽病誤下,苦寒藥物損傷脾陽;或素體脾胃虛弱,正氣抗邪無力,于是熱由外陷而寒自內(nèi)生,寒熱錯雜于中焦,脾胃升降因而失和,從而出現(xiàn)一系列氣機(jī)逆亂,陰陽不和之臨床見癥。如胃失和降而見惡心嘔吐;脾不升清而有腹泄腸鳴;上下陰陽不能交通又見上熱下寒證;寒熱互結(jié)心下更見心下痞滿之癥等。然無論臨床表現(xiàn)如何復(fù)雜,其病機(jī)總以脾胃升降失常、寒熱錯雜為特點。其病因不外乎寒、熱、濕幾個方面,其性質(zhì)則虛實并見,標(biāo)本同病。而施治用藥,純用苦寒之品直折其熱,則脾陽愈傷;妄投辛熱之劑專祛其寒,又更助其熱,皆非病機(jī)所宜。仲景則遵《內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”之旨,以辛熱祛寒藥與苦寒清熱藥相互配伍組方,取“辛以散之”、“苦以泄之”、“治寒以熱”、“治熱以寒”之意,辛苦相合以順其升降,溫清并施以解其寒熱,共成辛開苦降之法。于一法之中寒熱并用、陰陽互調(diào)、攻補(bǔ)兼施,以療寒熱錯雜、陰陽不和、虛實并見、氣機(jī)逆亂之證,恢復(fù)脾胃之升降機(jī)能,奠定了辛開苦降法的理論基礎(chǔ)。凡因脾胃升降失常,寒熱錯雜所致之病證,仲景均恒用此法組方用藥而治之。其代表方劑有半夏、生姜、甘草三瀉心湯,烏梅丸,干姜、芩連人參湯,黃連湯等。2辛開苦降法適用原料及法中本法脾胃為后天之本,氣血生化之源。傷寒病證的發(fā)生發(fā)展,無不與人體正氣的盛衰相關(guān),病在三陽,邪正俱盛,相互搏爭;若正氣不足,則邪氣易陷三陰。而正氣又賴后天脾胃為化源,靠水谷精氣之充養(yǎng)。故顧護(hù)脾胃,扶助后天在傷寒病的治病中與祛邪是同等重要的。由于脾胃虛弱,正氣抗邪無力是導(dǎo)致脾胃升降失常、寒熱錯雜的根本原因。因此,仲景在以寒熱并用調(diào)理脾胃之升降、解除寒熱之錯雜的同時,又充分注意到脾胃虛弱、正氣不足的一面,并依據(jù)正氣虛損的程度,而在辛開苦降法的絕大多數(shù)方劑中均適當(dāng)佐用了甘溫益氣、助陽的參、姜、棗、草等。這樣既可達(dá)到溫中健脾、扶助正氣的目的,又可防止苦寒藥物對脾胃的損害,免使脾胃再受戕傷。如此攻補(bǔ)兼施、扶正祛邪兩相兼顧,既補(bǔ)脾胃之氣以治本,又解寒熱之邪以治標(biāo)。體現(xiàn)了仲景治療外感熱病以脾胃為本的指導(dǎo)思想。尤其干姜在辛開苦降法中的運(yùn)用,貫穿于該法則的始終,幾乎無一方不用干姜者。即使在以生姜為主藥的生姜瀉心湯中,也用一兩干姜于其內(nèi)。仲景在此用干姜具有深刻含義。其一、干姜與半夏同為辛熱藥,與苦寒藥芩連同用,成為辛開苦降法的主要組成部分;其二、干姜具有溫補(bǔ)中陽,培中土助運(yùn)化之功,為治療中焦虛寒之要藥,正符合脾陽虛弱,正氣不足之病機(jī)。在此用之,既可溫補(bǔ)中陽,助正達(dá)邪,又借干姜之能走能守之特性,坐鎮(zhèn)中州,交通陰陽。一藥多能,標(biāo)本同治,補(bǔ)瀉并存。故辛開苦降法既適用于寒熱混雜一處之寒熱錯雜證,又適用于寒熱格拒一方的上熱下寒證。其關(guān)鍵就在于本法則具有調(diào)理脾胃、調(diào)和陰陽之特性。而調(diào)理之法,既非峻補(bǔ),也非濫施瀉法,而是瀉中有補(bǔ),寓補(bǔ)于瀉,而總以祛邪為主。3“通利”通養(yǎng)“治”以“和”保“治“養(yǎng)”平衡仲景辛開苦降法的主治病證大致包括痞證、上熱下寒證、蛔厥、久痢及狐惑病等,其臨床主要表現(xiàn)以心下痞滿、惡心嘔吐、腹痛腸鳴、瀉泄等脾胃癥候為主。但在具體運(yùn)用辛開苦降法治療以上病癥時,仲景又根據(jù)病邪結(jié)聚的部位、脾胃虛損的程度,以及寒熱之輕重進(jìn)行辨證論治,嚴(yán)格選藥組方,使寒熱辛苦各有側(cè)重,扶正祛邪并行不悖。如三瀉心湯均為治療寒熱互結(jié)心下之痞證而設(shè),均以芩、連苦寒降泄除其熱,姜、夏辛熱開結(jié)散其寒,參、草、棗甘溫益氣補(bǔ)其虛,從而使邪去正復(fù),氣得升降,痞滿自除,而三方之差異僅在于一味藥物的增加或藥量的變更,所治病癥又大為不同。生姜瀉心湯證因脾胃虛弱而兼水飲內(nèi)停,表現(xiàn)為“干噫食臭”、“腹中雷鳴”之癥,故加用生姜四兩以和胃降逆,宣散水氣。而甘草瀉心湯證乃因反復(fù)誤下,重傷脾胃所致,出現(xiàn)“下利日數(shù)十行”,“心下痞硬而滿”等癥,故重用甘草以調(diào)和脾胃,補(bǔ)中益氣。足見仲景立法處方既不失于大,而又別于微。黃連湯主治“傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者……”(113條)。此處明言胸中(實際指胃脘)有熱,但未言胃中(實指脾與腸)邪氣之寒熱屬性,但據(jù)方中姜、桂、參、棗、草推之,應(yīng)為脾陽虛生內(nèi)寒。胃中有熱而脾虛生寒,熱之與寒,互相格拒,上下陰陽不能相交而成上熱下寒證。此證熱邪在上,寒邪在下,寒熱互不相結(jié),是與三瀉心湯證寒熱互結(jié)心下之不同處。在上之熱為實熱,故用黃連苦寒直折其熱;在下之寒本于陽虛,標(biāo)于陰寒,故用參、姜、棗、草振復(fù)脾陽,以姜、夏、桂溫散陰寒之邪。凡此可見,仲景辨證之精細(xì),組方之嚴(yán)謹(jǐn),非同一般。仲景辛開苦降法之特點,還在于對方藥的煎服法獨具匠心,處處注意既要使所服藥液對脾胃不再產(chǎn)生損害,又要適應(yīng)寒熱互結(jié)或格拒之病機(jī)。如三瀉心湯均采用“去滓再煎法”,使原有藥液濃縮一半后,成為濃度高、效力精專的制劑后再服,這樣既可使藥物的寒熱之性充分融合,以適應(yīng)寒熱互結(jié)之需要,又能避免多量藥液對胃的刺激,以免加重或引起嘔吐,適應(yīng)脾胃虛弱、胃腸耐受力低下的矛盾。而黃連湯和干姜芩連人參湯均為上熱下寒證而設(shè),為適應(yīng)寒熱格拒一方之需要,均采用一次煎服法,使藥物寒熱之性不過多融合,能直達(dá)病所。其服藥法,黃連湯證因寒熱格拒不甚,故采用“晝?nèi)苟狈?少量頻服,使藥性持久,交通陰陽,調(diào)理脾胃。而干姜芩連人參湯證寒熱格拒較甚,出現(xiàn)“食入口即吐”,故采用“分溫再服法”,以速破寒熱格拒之勢,恢復(fù)中焦升降機(jī)能。因此,辛開苦降法不僅在立法組方上注重調(diào)理脾胃,調(diào)和陰陽,而且在方藥煎服方面也充分顯示了這一特點。仲景辛開苦降法,是治療