中醫(yī)對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)與學(xué)術(shù)思想

中醫(yī)對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)與學(xué)術(shù)思想

中醫(yī)處方反映了中醫(yī)學(xué)疾病的認(rèn)識(shí)和學(xué)術(shù)思想，是中醫(yī)理、法、方、藥的具體體現(xiàn)。筆者認(rèn)為臨床上不同醫(yī)師對(duì)同一病證所擬的處方千差萬(wàn)別的原因,主要有以下幾個(gè)方面:①對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深度不同;②對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)角度不同;③治療疾病時(shí)采取的方法不同;④對(duì)方劑應(yīng)用規(guī)律的把握程度不同;⑤醫(yī)者本人所積累的經(jīng)驗(yàn)不同等等。同一位醫(yī)師在不同的時(shí)間處理同一個(gè)疾病,甚至同一個(gè)疾病的同一個(gè)階段也可有所不同。筆者認(rèn)為這與中醫(yī)在擬方中的多角度、多方法、多層次有關(guān)。通過(guò)考察歷代方劑和病案,查閱當(dāng)代的臨床報(bào)道,我們發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師在辨病辨證正確的基礎(chǔ)上多通過(guò)以下幾個(gè)方面組方。涉及感冒方的中藥處方疾病有其自身固有的發(fā)生、發(fā)展、變化的規(guī)律,所以治療同一疾病所應(yīng)用的藥物也有一定的范圍。如癆病,多以肺氣陰不足為主,糖尿病其基本病理為氣陰不足,陰虛有熱,其基本的處方和用藥是有規(guī)律可循的。范氏(1)對(duì)古代400余個(gè)方劑、驗(yàn)案及現(xiàn)代300余篇臨床報(bào)道中的治療哮喘的方劑中的藥物類(lèi)型、構(gòu)成比、主要藥物及其出現(xiàn)頻率進(jìn)行了系統(tǒng)分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)哮喘方涉及中藥16類(lèi),主要是化痰、解表、理氣、清熱、溫里、祛濕、收斂、活血、瀉下、熄風(fēng)類(lèi)藥物,而且隨著歷史的變遷,其頻率亦有些變化,即與古方相比,今方清熱、熄風(fēng)類(lèi)藥物比例明顯升高,而益氣、祛濕類(lèi)藥物使用減少。以病類(lèi)方還體現(xiàn)在專(zhuān)病專(zhuān)方上。如具有養(yǎng)陰清熱之功的百合方,專(zhuān)用于治療百合病,可獲較好的效果。而其他雖具有養(yǎng)陰清熱功能的藥物則并不都適用于治療百合病或雖能用而療效差。再如,治療黃疸病的茵陳組方、少陰病的小柴胡湯方也是如此。古代著名的方劑學(xué)專(zhuān)著,如《五十二病方》、《千金要方》、《外臺(tái)秘要》,無(wú)不是以病組方的代表,包括《傷寒論》、《金匱要略》中的處方也大多是專(zhuān)病專(zhuān)方。以病組方是謹(jǐn)守病機(jī)最好的辦法。但目前臨床上對(duì)以病組方的認(rèn)識(shí)存在著兩個(gè)誤區(qū)。其一,對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足。以病組方的前提是對(duì)病的充分認(rèn)識(shí),且基于中醫(yī)的理論體現(xiàn)的“病”?，F(xiàn)在臨床上許多“病”的概念已經(jīng)脫離了中醫(yī)“病”的原始概念,從西醫(yī)角度把握。其二,病是個(gè)過(guò)程,是個(gè)不斷變化發(fā)展的過(guò)程,所以要隨不同時(shí)期中證的變化進(jìn)行辨證,不能以方定病、以方通病?，F(xiàn)在許多報(bào)道某某方治某某病,從開(kāi)始治療到出院都用同一處方,這肯定違背了中醫(yī)辨證論治的理論。配方基礎(chǔ)原則中醫(yī)證法方藥之間存在著高度的內(nèi)在統(tǒng)一性和極為密切的邏輯聯(lián)系,方從法出,法隨證立。雖然辨證論治因人、地、時(shí)制宜的指導(dǎo)思想造就了豐富多彩、功效各異的方劑,但以法組方又體現(xiàn)了同一疾病方劑在組方結(jié)構(gòu)方面的相似性。理論上講以法組方是方劑組方的根本原則,同一治法下的方劑具有相似的功效及應(yīng)用范圍。如小柴胡湯主要功用為和解少陽(yáng),凡少陽(yáng)不和而致的多種疾病需和解少陽(yáng)者,均可選擇應(yīng)用?，F(xiàn)有報(bào)道,小柴胡湯治療厭食癥、急性腎盂腎炎、失眠等具有少陽(yáng)證者,也都是基于以法處方的原則。根據(jù)相似治法所立的處方,不僅能用以治療具有同一證候的不同的疾病,也可以試用于治療未認(rèn)識(shí)的疾病,如治療SARS就可以運(yùn)用溫病的理論確立治法,依法組方。因此依法組方也是臨證時(shí)通過(guò)已知的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),治療未知疾病的常用的組方方法。對(duì)相同的或相似的治法,其組方也有其規(guī)律可循。如謝氏對(duì)補(bǔ)血類(lèi)方的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),補(bǔ)血方劑以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、填精、安神、生津液和活血六大類(lèi)藥物配伍為其基本組成,體現(xiàn)了益氣生血、填精補(bǔ)血、安神養(yǎng)血、生津養(yǎng)血和活血生血五種基本模式,臨證時(shí)可以依其不同功效組方。臨證多是自身知識(shí)的反復(fù)檢驗(yàn)。在臨床有人說(shuō),中醫(yī)是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),是從實(shí)踐中來(lái),又需經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證形成的醫(yī)學(xué)。今日的中醫(yī)學(xué)就是經(jīng)過(guò)反復(fù)的實(shí)踐驗(yàn)證形成的。特別是中醫(yī)的辨證論治強(qiáng)調(diào)對(duì)不同病者治療的個(gè)體化,這就是經(jīng)驗(yàn)的具體體現(xiàn)。通過(guò)讀書(shū)、查閱病例、跟師學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)等方式間接獲得他人的經(jīng)驗(yàn)很重要,是每個(gè)中醫(yī)師走向臨床的基礎(chǔ)和必由之路。但將他人的間接的經(jīng)驗(yàn)經(jīng)臨證再驗(yàn)證,變成自己的經(jīng)驗(yàn)更為重要。俗話(huà)說(shuō),熟讀王叔和不如臨證多。醫(yī)師只有通過(guò)反復(fù)的實(shí)踐臨證才能獲得真正屬于自身的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí),還要在臨證應(yīng)用時(shí)切實(shí)把握每張?zhí)幏降木唧w應(yīng)用變化及其特殊的應(yīng)用范圍、方法和劑量。經(jīng)驗(yàn)處方也是從醫(yī)師密切觀察病人和追蹤病情變化而獲得的,這就要求臨床醫(yī)師一定要在臨床第一線(xiàn)認(rèn)真觀察、仔細(xì)揣摩、反復(fù)思考,以獲得第一手資料。經(jīng)驗(yàn)處方還來(lái)源于對(duì)自身知識(shí)的反復(fù)檢驗(yàn)和升華,自身知識(shí)的廣度和深度決定著經(jīng)驗(yàn)的多少和質(zhì)量,自身知識(shí)的缺陷則可限制經(jīng)驗(yàn)的獲得和積累。如今由于分工過(guò)細(xì),臨床醫(yī)師往往缺乏對(duì)藥的認(rèn)識(shí)。處方是由藥物組成的,對(duì)藥認(rèn)識(shí)不足,處方就失去了基礎(chǔ),這就會(huì)影響經(jīng)驗(yàn)獲得。還需指出,經(jīng)驗(yàn)可使醫(yī)師在處理疾病時(shí)更加有把握,但同時(shí)過(guò)多地依賴(lài)經(jīng)驗(yàn),一切從經(jīng)驗(yàn)出發(fā),甚至滿(mǎn)足于已有的經(jīng)驗(yàn),不再進(jìn)一步積累和升華,則也會(huì)造成臨床工作的失誤。中醫(yī)處方時(shí)應(yīng)用一般應(yīng)用于糖尿病治療大鼠的作用雖然中醫(yī)學(xué)是一門(mén)古老的科學(xué),建立在中國(guó)古代文化、哲學(xué)及思維模式之上,有著自身的內(nèi)在規(guī)律。但目前在臨床上精通中醫(yī)學(xué)的學(xué)者,尤其是高級(jí)中醫(yī)專(zhuān)家,具有豐富而系統(tǒng)的現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)和思維,因此應(yīng)用藥理知識(shí)指導(dǎo)、應(yīng)用及驗(yàn)證處方的中醫(yī)師越來(lái)越多,這也促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,擴(kuò)展了它的應(yīng)用范圍。如現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明清熱、熄風(fēng)類(lèi)藥物具有抗炎、抗病毒、解除支氣管痙攣的作用,因而臨床治療哮喘病多應(yīng)用此類(lèi)藥物。又如中醫(yī)治療肝病時(shí),往往應(yīng)用某些降轉(zhuǎn)氨酶、對(duì)肝功有影響的中藥。治療糖尿病,會(huì)考慮到應(yīng)用如黃芪、白術(shù)、石膏等能降低血糖的藥物等。大量的藥理研究成果為藥理處方提供了理論依據(jù)。但是應(yīng)用藥理處方時(shí)應(yīng)注意:①方中各藥物的作用是有機(jī)組合,并不是簡(jiǎn)單的相加。處方是否有效不能單從實(shí)驗(yàn)室證明,還需要經(jīng)臨床的反復(fù)驗(yàn)證;人體的生態(tài)環(huán)境要比實(shí)驗(yàn)環(huán)境復(fù)雜得多;決定療效的物質(zhì)常不能簡(jiǎn)單地從實(shí)驗(yàn)室中獲得。有實(shí)驗(yàn)證明,單味知母、人參對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)性糖尿病均有明顯的降血糖作用,兩者分別配石膏都能使降糖作用加強(qiáng),但知母與人參配伍時(shí)則其降血糖作用非但不見(jiàn)增強(qiáng)反而削弱了,人參用量越大,作用愈弱,當(dāng)比率達(dá)5∶9時(shí),降糖作用幾近消失,但此時(shí)再加入石膏,則其降糖作用可基本恢復(fù)。這一結(jié)果一方面說(shuō)明中醫(yī)處方的有效性,同時(shí)也說(shuō)明中醫(yī)處方的功用并不是功能相同的單味藥作用的簡(jiǎn)單相加。②藥理研究應(yīng)結(jié)合中醫(yī)理論。許多中醫(yī)處方歷經(jīng)數(shù)千年的驗(yàn)證,說(shuō)明是正確、有效的,不能僅通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究的階段性結(jié)果來(lái)決定其配方或單味藥的取舍。從歷史的角度看,實(shí)驗(yàn)研究的成果也遵循肯定→否定→再肯定,不斷發(fā)展完善的過(guò)程。有些藥物實(shí)驗(yàn)室研究很有效,但用于臨床其效果并不明顯或副作用較大;也有些藥物經(jīng)實(shí)驗(yàn)室研究顯示其無(wú)效或有害,限制臨床應(yīng)用,但查閱古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代臨床報(bào)告卻屢試不爽。這說(shuō)明現(xiàn)代的實(shí)驗(yàn)研究具有階段性,隨著認(rèn)識(shí)的深入、實(shí)驗(yàn)方法的改進(jìn),有些認(rèn)識(shí)有可能被推翻或被修正。因此對(duì)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,臨床上還要反復(fù)驗(yàn)證后才能下結(jié)論。桂枝湯治療的類(lèi)方即通過(guò)參考相關(guān)處方的主要組成藥物或主要配伍關(guān)系所組的方。如桂枝湯類(lèi)方就是對(duì)桂枝湯中的藥物,通過(guò)加減進(jìn)行調(diào)整形成的。統(tǒng)計(jì)桂枝湯的類(lèi)方有17個(gè)之多。通過(guò)對(duì)主要藥物的配伍和主要配伍關(guān)系的調(diào)整大大擴(kuò)大了原方劑的治療范圍。臨床上常通過(guò)類(lèi)方的加減變化來(lái)處理臨床復(fù)雜疾病。以藥組方在臨床上還廣泛體現(xiàn)在藥對(duì)的應(yīng)用上。歷代不乏應(yīng)用藥對(duì)的名家,也有很多關(guān)于藥對(duì)的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道,如柴胡配黃芩、黃連配阿膠、黃芪配蒼術(shù)等等。中醫(yī)臨證多采用方法分析方劑有自身的配伍規(guī)律,如君、臣、佐、使等的配伍,經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展和完善,中藥方劑學(xué)已經(jīng)成為系統(tǒng)的學(xué)科,臨證時(shí)可按方劑的配伍規(guī)律組方。如麻黃宣肺平喘為君,對(duì)外感風(fēng)寒、寒邪束肺而喘者,可選擇桂枝等辛溫解表藥為臣;對(duì)外寒里熱、熱郁于內(nèi)而喘者,可選用石膏等辛涼藥為臣。這些都是在君、臣、佐、使組方原則下的處方規(guī)律。從歷代成方分析主要有以下幾類(lèi)的配伍:①配宣肺平喘藥,如杏仁、桔梗等,因肺主宣發(fā)肅降,外合皮毛,凡外感風(fēng)寒,皮毛閉塞,內(nèi)舍于肺而致肺氣失宣,氣機(jī)上逆,常見(jiàn)咳嗽、氣喘等證皆可用之;②配甘平和營(yíng)衛(wèi)藥,如甘草、生姜、大棗之類(lèi),一則辛甘發(fā)散為陽(yáng),二則助發(fā)汗之源使發(fā)汗而不傷正;③配酸寒?dāng)筷幒蜖I(yíng)藥,如芍藥之類(lèi),使散中有收,發(fā)中寓斂,發(fā)汗而不傷陰,斂陰而不戀邪;④配清熱藥,如石膏、生地、黃芩之類(lèi),治療寒邪束表,衛(wèi)陽(yáng)郁遏而化熱,或素有里熱,復(fù)感風(fēng)寒之邪而形成表寒里熱之證者;