中藥外治法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

中藥外治法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)病也稱(chēng)為退行性關(guān)節(jié)炎和增生性關(guān)節(jié)炎。約占各類(lèi)型關(guān)節(jié)炎的40%左右,而中老年人發(fā)病率更高一些。由于膝關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜,加上病情復(fù)雜,病程較長(zhǎng),因而治療難度較大。現(xiàn)將近5年來(lái)中醫(yī)治療狀況綜述如下。1專(zhuān)方治療冠心病的病機(jī)內(nèi)治法主要指用中藥方劑口服。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,筆者將其分為辨證分型和專(zhuān)方兩種治療方法。辨證分型:劉洪旺根據(jù)中醫(yī)辨證將本病分為三型:(1)氣滯血瘀型,用身痛逐瘀湯加減;(2)寒濕痹阻型,用當(dāng)歸四逆湯合獨(dú)活寄生湯加減;(3)肝腎虧虛型,用六味地黃丸加減。除口服外,并用藥渣外敷患處,配合功能鍛煉。2周為1個(gè)療程。治療86例,痊愈52例,顯效25例,有效7例,無(wú)效2例。專(zhuān)方治療:近年來(lái)報(bào)道專(zhuān)方治療本病較多。雖有用傳統(tǒng)成方和自擬方之別,但治療思路可以歸結(jié)為兩種:即按實(shí)證和虛中夾實(shí)證來(lái)治。各家對(duì)實(shí)證病機(jī)的認(rèn)識(shí)趨同,主要是風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò),以致氣滯血瘀。因此多采用祛風(fēng)散寒除濕,活血化瘀,舒經(jīng)通絡(luò)之法。如朱健兒用加味獨(dú)活寄生湯;趙龍自擬健膝湯(藥用鹿銜草、伸筋草、透骨草、威靈仙、老鸛草、骨碎補(bǔ)、牛膝、木瓜等);杜秀蘭則強(qiáng)調(diào)活血通絡(luò),清熱解毒,自擬增生消痛湯(藥用穿山甲、土鱉蟲(chóng)、皂角刺、紅花、赤芍、三七、蒲公英、金銀花等);而陳廣楨等則從瘀血痰濕論治病久頑固者。由于本病屬于退行性病變,病程長(zhǎng)久,肝腎虧損,氣血虛弱者亦不少見(jiàn)。但純虛證者并不多,往往正虛邪實(shí)或虛中夾實(shí)較普遍。各家多以活血化瘀、祛風(fēng)除濕治其邪實(shí),但治虛卻有偏重益氣、養(yǎng)血、補(bǔ)陰之異。如劉金陵用補(bǔ)肝湯加減補(bǔ)肝陰活血祛風(fēng)濕;陳星南等注重益氣活血止痛,以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治之;而鄧偉則強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血祛風(fēng)除濕法(藥用黨參、雞血藤、天麻、阿膠、當(dāng)歸、烏梢蛇、鹿銜草、新鮮雞爪等)。筆者認(rèn)為,由于本病病情復(fù)雜,臨床上很難刻板分型。而專(zhuān)方一般都考慮到本病的病機(jī)特點(diǎn),針對(duì)性較強(qiáng),但專(zhuān)方有偏重,并非“大全”,包治本病,只能是“專(zhuān)方專(zhuān)用”,即對(duì)本病某一階段某一類(lèi)型的專(zhuān)用,才能獲得較好的療效。因此,無(wú)論辨證分型或?qū)７街委煻疾荒鼙畴x辨證論治這一基本原則。2燃化療、血藥濃度好,缺少新專(zhuān)藥,使用方法多樣中醫(yī)外治法手段多樣,是中醫(yī)治療的一大特色。用于本病治療的報(bào)道也較多,可分為中藥外治法、針灸法、推拿法。*中藥外治法治本病主要是中藥熏洗法。各家用藥組方也是大同小異,多用祛風(fēng)除濕散寒,活血通絡(luò)止痛類(lèi)中藥組方。如王鉑欣的中藥熏洗方味多量大(蒼術(shù)、防風(fēng)、牛膝、當(dāng)歸、羌活、地黃、雷公藤、紅花、川椒、尋骨風(fēng)、川烏、木瓜、白芷、透骨草、雞血藤、乳香、沒(méi)藥、威靈仙、黃柏、海桐皮、伸筋草,草烏、細(xì)辛、馬錢(qián)子等24味),每劑可用5～7日,每日2次,5劑為1個(gè)療程。治療185例,結(jié)果優(yōu)85例,良98例,差2例。周永樸和黎品基也用類(lèi)似中藥組方熏洗,亦取得較好療效。筆者認(rèn)為中藥熏洗法是治療本病的重要環(huán)節(jié),因?yàn)橹兴幯淳哂袦責(zé)岷退幚黼p重效應(yīng),直接作用于患處,能夠通經(jīng)絡(luò),行氣血,祛風(fēng)寒濕,臨床效果不錯(cuò),病人也樂(lè)于接受。對(duì)病情較輕,病程較短者,單純用此法是可以的。對(duì)病重病久者,可作輔助性療法,改善癥狀。但僅用此法,恐難以取得滿(mǎn)意療效。此外,中藥外治法也要遵循辨證論治這一原則擇藥組方,使之更為合理嚴(yán)謹(jǐn),方能進(jìn)一步增效。盧勇等還采用浴箱熏蒸這一新治法。將芳香祛風(fēng)濕,化痰瘀的中藥(如雪蓮、藿香、佩蘭、丁香、白芷、紅花、川芎等)制成“天龍鎮(zhèn)痛浴液”,在浴箱內(nèi)熏蒸患者,治療356例,治愈212例,顯效97例,好轉(zhuǎn)47例。此法能調(diào)控溫度和壓力,又保溫,較傳統(tǒng)熏洗法又進(jìn)了一步。針灸法:此法報(bào)道也較多。各家方法也各異,可分為毫針針刺法,刺絡(luò)拔罐法,火針溫灸拔罐法,水針穴位注射法等。但他們?cè)谌⊙ㄉ陷^相似,以局部取穴為主,如常取梁丘、血海、膝眼、委中、陽(yáng)陵泉、陰陵泉等。張紅的特點(diǎn)是以大輪穴(股骨內(nèi)髁上緣,膝內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn))和膝陽(yáng)關(guān)穴為主,并采用齊刺手法(即正中直入1針,兩側(cè)旁開(kāi)1寸向正中斜刺2針)。而陳翔飛以足三里、鶴頂為主穴,用拔河針?lè)?即先針配穴,再針主穴,先足三里,后鶴頂,針尖斜向上450,快速進(jìn)針,平補(bǔ)平瀉)使針感向膝關(guān)節(jié)傳導(dǎo),并使針感相接。治療30例,總有效率為97.3%。王立新與賀曉紅等都用刺絡(luò)拔罐法,但操作時(shí)又各有特點(diǎn),前者先用毫針針刺,再用梅花針叩刺阿是穴拔罐;后者則用電針針刺穴位,然后在血海、委中或痛點(diǎn)上刺絡(luò)拔罐。羅正中先用火針,再拔罐,又用艾灸患處。作者認(rèn)為比針刺拔罐療效有明顯差異(P<0.01)。樊松齡則用水針穴位注射法治療60例,總有效率為88.4%。把本病作為痹證用針灸法治療由來(lái)已久,療效總體上還較好。上述各家治法各有千秋,但未能出現(xiàn)較大突破與創(chuàng)新。推拿法:近年來(lái),報(bào)道此法甚少,僅查詢(xún)到倪凌用滾動(dòng)推壓法,指壓彈撥法,屈膝伸筋法,捏揉推髕法,點(diǎn)穴拔筋法,扳壓搖動(dòng)法,放松等手法。每周治療3次,治療58例,結(jié)果優(yōu)29例,良24例,好轉(zhuǎn)5例。3外治法與傳統(tǒng)治療法所謂綜合療法是指2種以上治法相結(jié)合的療法。本文所述綜合療法基本上是上述內(nèi)治法和外治法的相合,實(shí)際上是內(nèi)外合治法。如吳林生等用中藥內(nèi)服加按摩法,王其方等用中藥內(nèi)服加中藥熏洗外敷法,宋允沛等則用中藥內(nèi)服加封閉法,陳建鴻既用中藥內(nèi)服加外敷,還采用針刀療法?？傊?除服中藥外,所用外治法各具特色,療效均較高。其中吳林生等根據(jù)臨床實(shí)際,將本病辨證分型為七種痹證型。他認(rèn)為由于本病“發(fā)病率高,癥狀多樣,風(fēng)寒濕熱痹不能概括”,除傳統(tǒng)四痹外,又提出瘀痹、郁痹、虛痹(分肝氣不足和肝腎兩虧),并且辨證論治,使用傳統(tǒng)成方加減。治療121例,結(jié)果優(yōu)良率為68.6%,總有效率為87.6%。由于本病屬于難治性疾病。目前的各種單一療法雖有效,但總有其局限性。在尚未出現(xiàn)有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的先進(jìn)療法之前,綜合療法因能將各種療法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),內(nèi)外結(jié)合,標(biāo)本兼顧,療效超出一般的單一療法,故而被醫(yī)家們所推崇,目前成為治療本病的主流。綜合療法也必須深入研究,如何使各單一療法之間有機(jī)結(jié)合并增效;如何防止相抗而致減效等,需進(jìn)一步完善。4骨對(duì)比骨切手術(shù)治療骨切針刀療法和關(guān)節(jié)鏡療法是近年來(lái)治療本病的新療法。針刀療法:所謂針刀療法是將針刺療法和外科閉合性手術(shù)療法融為一體的療法。它通過(guò)對(duì)病變部位針刺、切割、剝離而達(dá)到松解軟組織粘連與疤痕,改善血運(yùn),通絡(luò)止痛,恢復(fù)功能的目的。涂國(guó)卿用此法治療56例,治愈40例,好轉(zhuǎn)14例,無(wú)效2例,總有效率占96.4%。筆者通過(guò)多年臨床實(shí)踐也證實(shí)治療本病具有起效快,療效高,療程短,損傷小的特點(diǎn)。目前對(duì)本病的病因認(rèn)識(shí)比較普遍的是強(qiáng)調(diào)退行性病變,強(qiáng)調(diào)骨贅(或骨刺)的危害。而金惠生等卻從另一個(gè)角度提出了新見(jiàn)解,認(rèn)為慢性或急性傷應(yīng)力造成膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷而引起勞損點(diǎn)或粘連結(jié)瘢點(diǎn),進(jìn)而發(fā)生退變,關(guān)節(jié)肥厚和骨贅增生等病變。如此,因“傷筋而損骨”,并形成二者之間的惡性循環(huán),破壞了膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡。針刀療法通過(guò)矯正“傷筋”來(lái)“正骨”,阻斷其惡性循環(huán)恢復(fù)關(guān)節(jié)的內(nèi)應(yīng)力平衡,起到病因治療的作用,所以療效顯著。筆者認(rèn)為針刀療法不僅是一種新療法,更提出了一種治療新思路,應(yīng)深入研究。關(guān)節(jié)鏡療法:對(duì)某些骨贅嚴(yán)重,不消除難以改善癥狀,恢復(fù)功能,其他非手術(shù)療法又難達(dá)到治療目的,必須通過(guò)手術(shù)切除骨贅。近年來(lái)興起的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療法由于創(chuàng)傷小,又能切割骨贅,消除炎癥,不影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等,顯示了較普通骨贅切除術(shù)的優(yōu)越性。李德堯等用膝關(guān)節(jié)鏡切割骨贅并帶出,又結(jié)合中藥療法,注入三七大黃液,并且服用三七大黃湯,切割術(shù)1～3次。治療98例,均獲成功。5骨對(duì)比中醫(yī)論本病的治療思路方法可以大致歸結(jié)為兩種:一種把本病按照傳統(tǒng)痹證思路方法治療,多為非手術(shù)療法,另一種按照現(xiàn)代增生關(guān)節(jié)炎,強(qiáng)調(diào)消除骨贅,矯正骨關(guān)節(jié),并以手術(shù)療法為主。本病按照Ahlback分類(lèi)為5級(jí)。非手術(shù)療法適用于1～2級(jí),即早期;而手術(shù)療法,用于3～5級(jí),多為骨磨損嚴(yán)重,關(guān)節(jié)變形,常合并半脫位,病情嚴(yán)重的晚期。而中醫(yī)的各種療法包括內(nèi)治法、外治法、綜合療法基本屬于非手術(shù)療法。中醫(yī)治療痹證歷史悠久,經(jīng)驗(yàn)宏富。把本病痹證用中醫(yī)各種治法進(jìn)行治療有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。如活血通絡(luò),消除炎癥,能對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷即“筋傷”有較好療效,能調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學(xué)關(guān)系等,總之長(zhǎng)于“治筋”。雖然用于本病早期,但治愈或控制了,防止或延緩病情向晚期發(fā)展,也是一大成就。當(dāng)然,把本病僅當(dāng)一般痹證治療也是不夠的。因?yàn)楸宰C含義廣,包括現(xiàn)代多種關(guān)節(jié)炎。應(yīng)把本病作為一種特殊性的痹證,即有退變性、骨質(zhì)增生性特點(diǎn)的痹證來(lái)治療,還必須加強(qiáng)其微觀病變的研究,才能進(jìn)一步提高療效。筆者認(rèn)為,去除骨贅是中醫(yī)治法之短,以往有人曾用各種非手術(shù)療法去除骨贅,事實(shí)上并未成功。雖然去除骨贅是手術(shù)療法之長(zhǎng),但這是否就是治療唯一目的呢?實(shí)際上并非如此簡(jiǎn)單。有些骨贅被去除,但癥狀并未明顯好轉(zhuǎn),功能亦未改善。還有些病例X線(xiàn)片上顯示骨贅很?chē)?yán)重,但臨床癥狀卻很輕,甚至根本無(wú)癥狀;另一些癥狀很?chē)?yán)重,但X線(xiàn)片上骨贅卻較輕微,兩者并不完全一致。所以除了某些骨贅?lè)窍豢赏?一般情況,特別在早期,沒(méi)有必要消除骨贅,如片面追求,不僅難以奏效,也易走入誤區(qū)。筆者認(rèn)為,創(chuàng)新思路方法是提高本病療效的關(guān)鍵。中醫(yī)骨傷科文獻(xiàn)中早就提出“骨正筋柔”,“筋骨并重”