三級腫瘤專科醫(yī)院評審標準（2022年版）湖南省實施細則

——⑤與患者家屬或陪人及時溝通病情及注意事項。1分2.查看快速反應小組工作臺賬，訪談3名快速反應小組成員?？疾煜嚓P人員對院內(nèi)急救呼叫電話、呼叫程序及應急救治機制與流程、醫(yī)院應急救治點的設置與救治區(qū)域分布熟悉情況。1.5分3.查看急診搶救室（或EICU）日志和每月生命支持技術開展情況。1分4.查閱評審期內(nèi)急診科心跳驟停與心肺復蘇搶救記錄、死亡登記報告、死亡病歷保存與質(zhì)控、死亡討論、死亡證明管理情況。1分5.現(xiàn)場應急演練。評審專家繼續(xù)呼叫醫(yī)院總值班電話，告知剛才緊急救治的急診患者是一次群體災難救援事件，需派應急隊員前往事發(fā)現(xiàn)場。（1）查看分管院領導（或值班院領導/院長）、指派專家（或應急隊員）到達救治現(xiàn)場時間與指揮、部署搶救工作情況。1分（2）對照預案或技術指南，看急救現(xiàn)場需求與派出人員（資質(zhì)與培訓）、救護車（配置清單）、設備、物資到位的情況。1分（3）現(xiàn)場檢傷分類處置情況。0.5分（4）查看應急辦、醫(yī)務部、護理部、設備設施、后勤保障等相關職能部門到達指定地點時間以及各部門支持與配合搶救工作情況。1分第三步：【參加醫(yī)院急救與應急救援領導小組座談會】參加人員：醫(yī)院主要負責人、分管負責人及部門負責人、醫(yī)院急救與應急救援領導小組成員及救援隊員代表、快速反應小組成員代表、相關評審專家。1.聽取院領導演練匯報。（1）快速反應小組實戰(zhàn)演練總結。0.5分（2）緊急救援應急演練總結。0.5分2.聽取評審期內(nèi)醫(yī)院心跳驟停與心肺復蘇搶救記錄、死亡討論、死亡證明管理、死亡病歷質(zhì)控全覆蓋及相關數(shù)據(jù)監(jiān)測分析情況匯報。0.5分3.聽取評審期內(nèi)急診急救一體化建設與復蘇水平質(zhì)量改進情況匯報。0.5分4.聽取評審期內(nèi)醫(yī)院承擔區(qū)域內(nèi)重癥救治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急救援、傳染病和食源性疾病的處置等相關情況匯報。0.5分5.聽取評審期內(nèi)醫(yī)院重大事件救治影響力匯報，包括網(wǎng)絡、電視、報紙、雜志、廣播等媒體宣傳數(shù)量。0.5分6.聽取醫(yī)院功能與任務重大年度計劃（含是否納入制定的中長期規(guī)劃等）情況匯報。0.5分7.聽取醫(yī)院“十四五”規(guī)劃發(fā)展愿景和目標（含是否符合本區(qū)域發(fā)展規(guī)劃等）情況匯報。1分第四步：【到醫(yī)務部或應急辦查閱資料】1.查閱評審期內(nèi)醫(yī)院承擔的突發(fā)公共衛(wèi)生事件與緊急救援任務完成情況臺賬。0.5分2.查閱醫(yī)院各類應急預案及應急培訓、實戰(zhàn)演練（含突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大事故災害緊急救援、傳染病和食源性疾病等群體緊急收治等）情況。0.5分3.抽取1個應急預案，重點了解應急響應流程和培訓（含人員到位、物資準備等情況）。0.5分4.查閱緊急醫(yī)學救援培訓（含全員第一目擊者急救技能培訓、應急救援隊員緊急醫(yī)學救援培訓等）情況。1分5.查看醫(yī)院院內(nèi)急救體系和快速反應小組日常運行情況。2分6.查閱醫(yī)院功能任務和履職（如承擔區(qū)域內(nèi)急危重癥診療的設施設備、技術梯隊、處置能力等）是否納入黨委會或院長辦公會專題討論、年度工作計劃或財務預算、職代會議案、醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃等情況。2分二、堅持醫(yī)院的公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務，完成指令性任務。（10分）（六）堅持醫(yī)院的公益性，履行相應的社會責任和義務?！靖攀觥酷t(yī)院的公益性包括但不限于保障廣大人民群眾的健康需要，為人民群眾提供公平可及、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，以保障人民群眾的健康需要和增強社會效益?！炯殑t】3.12制定保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的相關制度與規(guī)范。（0.5分）3.13參加并完成政府部門指定的社會公益性任務。（1分）3.14參加并完成衛(wèi)生健康行政部門授權統(tǒng)籌開展的轄區(qū)內(nèi)癌癥防治工作。（5分）（七）將對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作、腫瘤防治管理納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，由專人負責?！靖攀觥繉谥гぷ魇轻t(yī)院公益性的體現(xiàn)，醫(yī)院應當將其納入院長目標責任制和醫(yī)院年度工作計劃，顯著提升受援醫(yī)院對常見病、多發(fā)病、部分危急重癥的診療能力?？h級醫(yī)院腫瘤學科發(fā)展是推進腫瘤精準防控體系的關鍵。社區(qū)衛(wèi)生服務是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的基礎環(huán)節(jié)?！炯殑t】3.15將對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作、腫瘤防治管理工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃內(nèi)容。（0.5分）3.16有專人負責對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作、慢性病管理工作。（1分）（八）承擔援疆援藏、援外、鄉(xiāng)村振興、健康扶貧，為下級醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員等政府指令性任務，制訂相關的制度、方案，并有具體措施予以保障?！靖攀觥吭?、援外、鄉(xiāng)村振興、健康扶貧，為下級醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員等政府指令性任務是體現(xiàn)醫(yī)院公益性的途徑和要求，醫(yī)院應當制定相關的制度、方案，并有具體措施予以保障。【細則】3.17承擔援疆援藏、援外、鄉(xiāng)村振興、健康扶貧等政府指令性任務，制訂相關的制度、方案，并有具體措施予以保障。（1分）3.18承擔為下級醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員等政府指令性任務，制訂相關的制度、方案，并有具體措施予以保障。（1分）三、促進醫(yī)療資源下沉，加強醫(yī)聯(lián)體建設（15分）（九）加強醫(yī)聯(lián)體建設，實行分級診療，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院服務能力，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和下沉?！靖攀觥拷ㄔO和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，實行分級診療制度，是深化醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動改革、合理配置資源，使基層群眾享受優(yōu)質(zhì)便利醫(yī)療服務，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措。醫(yī)院應當建立雙向轉(zhuǎn)診機制，并鼓勵和落實醫(yī)療技術力量下沉基層，提升基層醫(yī)療機構服務能力?！炯殑t】3.19根據(jù)醫(yī)聯(lián)體建設相關要求，參與醫(yī)聯(lián)體建設并制定相關規(guī)劃。（1分）3.20實行分級診療，建立并實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程。（4分）3.21提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構服務能力。（10分）【評審方法】評審專家查閱醫(yī)院負責公益、腫瘤防治、指導下級醫(yī)院腫瘤學科建設、對口支援、援疆援藏、援外、鄉(xiāng)村振興、健康扶貧等部門資料，訪談相關人員；查看相關計劃、制度、方案等；分析醫(yī)聯(lián)體建設及雙向轉(zhuǎn)診的效率；檢查并評估1家緊密型醫(yī)聯(lián)體單位及1個?？坡?lián)盟運行的效果。表2-標準序號3.12-3.21評審清單（25分）評審內(nèi)容分值得分第一步：【查閱資料】1.查閱評審期內(nèi)承接政府公益性任務、指令性任務實施以及具體保障措施落實情況。2分2.查閱評審期內(nèi)癌癥防治中心任務實施及保障措施落實情況。5分3.查閱對口支援下級醫(yī)院腫瘤學科建設和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作、慢性病管理、援疆、援藏、援外、鄉(xiāng)村振興、健康扶貧等工作，以及年度工作計劃實施和建設成效情況。2分4.查閱分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)劃、措施、流程以及實施效果情況。2分第二步：【查看現(xiàn)場】1.查看醫(yī)院評審期內(nèi)完成政府部門指定的社會公益性及指令性任務相關榮譽或獎勵證書（國家級2分，省市級1分）。2分2.查看醫(yī)聯(lián)體建設實施方案及合作協(xié)議。2分3.現(xiàn)場分析1家緊密型醫(yī)聯(lián)體合作運行效率。4分4.現(xiàn)場評估評審期內(nèi)作為?？坡?lián)盟指導單位或成員單位的建設成效。4分5.查看雙向轉(zhuǎn)診信息平臺、遠程會診服務情況。2分第二章臨床服務質(zhì)量與安全管理（705分）一、醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系和工作機制（100分）（十）有醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實醫(yī)療質(zhì)量管理主體責任，實行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責任制?！靖攀觥扛鶕?jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》建設覆蓋全院、全程和全員的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，包括組織架構、制度規(guī)范、部門分工、運行機制等。各部門根據(jù)職責分工制定工作計劃并落實，定期開展檢（督）查、數(shù)據(jù)采集與分析反饋，通過風險管理和績效獎懲等措施推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，并明確醫(yī)療質(zhì)量管理的院級、科級責任范疇。【細則】3.22建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有明確的體系架構、內(nèi)容。（2分）3.23有明確的體系運行機制，有記錄證明體系運行常態(tài)化。（2分）3.24院科兩級責任制體現(xiàn)在各自的職責中，負責人知曉本人職責。（2分）（十一）設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，人員組成和職責符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責承接、配合各級質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理委員會是本機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作的負責組織，其人員組成、職責應當符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，并組織開展本機構質(zhì)控工作，工作內(nèi)容有記錄且可追溯。同時，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責承接、配合各級質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用?！炯殑t】3.25醫(yī)療質(zhì)量管理委員會人員組成和職責符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。（2分）3.26醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有工作制度、工作計劃、工作記錄。（2分）3.27醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責承接、配合各級質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。（5分）（十二）建立醫(yī)院全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度?！靖攀觥酷t(yī)療質(zhì)量管理與控制涉及醫(yī)院全院、臨床診療服務全過程，醫(yī)院應當將所有人員、設施設備、環(huán)境納入醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的范圍，并制訂相關制度。【細則】3.28醫(yī)院建立有全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。（5分）（十三）各業(yè)務科室成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員組成和職責符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求?！靖攀觥靠剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組是業(yè)務科室自我管理的重要體現(xiàn)形式，科室員工應當明確科室層面自我管理的意義，鼓勵員工層面的自我管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組職責應當包括《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》所規(guī)定的全部內(nèi)容，提倡自我檢查和自我改進?！炯殑t】3.29各業(yè)務科室常設醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員、職責符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。（2分）3.30制定工作計劃，有工作記錄，可追溯。（2分）（十四）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用?！靖攀觥酷t(yī)療質(zhì)量管理具有專業(yè)和管理雙重屬性，其中專業(yè)人員是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的主體。因此，從事醫(yī)療質(zhì)量管理工作需要接受專門的管理技能培訓，包括管理學知識培訓、管理工具應用培訓，數(shù)據(jù)管理和必要的統(tǒng)計分析培訓等。醫(yī)院應當建立相關培訓考核制度，通過進修、專班培訓和在工作中自學、上級帶教等措施提升專業(yè)人員質(zhì)量管理能力，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用?！炯殑t】3.31建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓和考核制度，培訓范圍包括所有參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作的人員，有相關培訓記錄。（2分）3.32有相關制度措施調(diào)動專業(yè)人員參與質(zhì)量管理的積極性，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。（2分）（十五）熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關指標體系，掌握本院醫(yī)療質(zhì)量基礎數(shù)據(jù)。【概述】運用管理工具是提升醫(yī)療質(zhì)量管理工作效益和效率的有效方法。質(zhì)控指標是開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作的基礎性工具。醫(yī)院應當建立適合本機構實際情況的指標體系，明確相關指標定義和數(shù)據(jù)采集、匯總、分析、反饋和應用方式，質(zhì)量管理部門應當掌握本機構醫(yī)療質(zhì)量基礎數(shù)據(jù)?！炯殑t】3.33熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價。（10分）3.34完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關指標體系，包括但不限于國家發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量控制指標和“國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標”相關指標。（2分）3.35落實“國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標”要求，指標持續(xù)改進有成效。（10分）3.36相關人員應當掌握其崗位職責范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量基礎數(shù)據(jù)。（2分）（十六）建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部現(xiàn)場檢查和公示制度?！靖攀觥績?nèi)部現(xiàn)場檢查是醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量自我管理的重要手段，公開質(zhì)量信息是督促員工自我改進的重要方法，兩者結合使用有助于調(diào)動相關科室和人員實現(xiàn)自我改進的積極性?！炯殑t】3.37建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部現(xiàn)場檢查制度并落實。（3分）3.38建立本院醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。（5分）【評審方法】評審專家組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會成員召開座談會，查看評審期內(nèi)委員會開會討論的議題，查看每年質(zhì)量年報、每月或季度全員醫(yī)療質(zhì)量講評會的內(nèi)容；動態(tài)分析和比較醫(yī)院質(zhì)量月報（或質(zhì)量簡訊）的問題和改進措施，與績效管理及考核運用的情況，應用管理工具持續(xù)改進的效果；討論“國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標”相關指標持續(xù)改進的成效；隨機訪談3名以上科室質(zhì)量安全管理小組成員，了解質(zhì)量培訓、考核、實施、公示情況。表3-標準序號3.22-3.38評審清單（70分/60分）評審內(nèi)容分值得分第一步：【參加醫(yī)院全面質(zhì)量管理座談會】參會人員：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會成員、醫(yī)療質(zhì)量安全改進項目負責人或質(zhì)量安全管理小組成員代表、相關評審專家。1.匯報內(nèi)容：（1）醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系建立、運行以及質(zhì)量安全管理年度計劃、院科兩級責任制落實情況。2分（2）醫(yī)療質(zhì)量控制策略、培訓、全員參與以及覆蓋臨床診療服務全過程的質(zhì)量管理控制指標及考核分析情況。2分（3）3分（4）全院值班與總值班體系的運行與管理，以及重大與突發(fā)事件的處理協(xié)調(diào)機制和問題點的持續(xù)改進成效情況。2分2.訪談內(nèi)容：（1）訪談3名以上科室質(zhì)量安全管理小組成員代表，了解科室質(zhì)控體系和科室質(zhì)量安全管理培訓、討論以及質(zhì)量績效分配激勵措施情況。3分（2）根據(jù)基礎醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，針對質(zhì)控問題，訪談科主任、護士長、醫(yī)務部、質(zhì)控辦、護理部主任，應用哪些管理工具達到持續(xù)改進效果。5分第二步：【查閱資料】1.查閱評審期內(nèi)質(zhì)量安全管理委員會開會討論的質(zhì)量管理議題。2分2.查閱評審期內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量（通訊）月報、年報及其改進情況。4分3.查閱每月（季度）全院醫(yī)療質(zhì)量講評會內(nèi)容及其改進情況。4分4.查閱醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量（通訊）月報和全院醫(yī)療質(zhì)量講評內(nèi)容融入績效考核方案的執(zhí)行情況。4分5.查閱評審期內(nèi)全院性醫(yī)療行政查房記錄、問題清單及持續(xù)改進措施與效果情況。4分6.查閱評審期內(nèi)國家發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量控制指標和國家質(zhì)量安全改進目標，以及指標改進方法、措施與效果情況。4分7.查閱評審期內(nèi)全院性半年（年度）質(zhì)量內(nèi)部審核（內(nèi)審制度）的文件、檢查內(nèi)容、方法步驟、問題結果、改進要求與措施情況。4分8.查閱評審期內(nèi)醫(yī)院死亡病歷臺賬。抽查每年度不少于3例死亡病歷，查看每例死亡病例質(zhì)控結果與結論，以及討論提出的問題整理分析和持續(xù)改進落實情況。3分9.跟蹤核實評審期內(nèi)全院死亡病例數(shù)據(jù)，了解全院死亡病歷質(zhì)控全覆蓋情況。查看年度死亡病歷分析報告、季度講評討論記錄、死亡病例討論制度落實、質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進成效情況。5分10.查閱評審期內(nèi)全院年度可避免死亡率（指標）逐年下降的數(shù)據(jù)監(jiān)測、原因分析以及改進措施情況。4分11.隨機追蹤1個月的醫(yī)院質(zhì)量管理月報（通訊）中反映問題的持續(xù)改進及半年以上改進成效。3分12.隨機查閱2個臨床醫(yī)技科室的科室質(zhì)量安全管理小組工作記錄和醫(yī)院到科室進行全院性醫(yī)療行政查房記錄。2分13.隨機抽查2個臨床醫(yī)技科室的自我檢查和自我改進措施案例（如品管圈）。3分14.隨機抽查醫(yī)院周會對醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標及其完成情況的發(fā)布與公示資料。2分15.隨機抽查3個應用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展國家醫(yī)療質(zhì)量改進目標的案例。3分16.隨機抽查3個以上行政部門、臨床醫(yī)技科室，查看評審期內(nèi)開展醫(yī)療質(zhì)量管理的主題培訓記錄。2分注：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（表6）中總值班制度、院級死亡病歷質(zhì)控全覆蓋評審內(nèi)容及分值10分，融入此表中（表3）。（十七）加強臨床?？品漳芰ㄔO，重視?？茀f(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，制訂?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式?！靖攀觥颗R床專科服務能力是醫(yī)療質(zhì)量的核心，隨著人口老齡化、疾病譜的改變，“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式成為系統(tǒng)性解決患者疾病，提高診療效果的有效途徑。因此，醫(yī)院應當持續(xù)加強臨床?？品漳芰ㄔO，促進各臨床?？茀f(xié)同發(fā)展，積極開展多學科診療活動，以提升復雜、疑難疾病的診療能力和診療效果?！炯殑t】3.39制訂切合學科發(fā)展趨勢、滿足社會需求和符合醫(yī)院實際情況的專科建設發(fā)展規(guī)劃，并組織實施。（2分）3.40重視?？茀f(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展。推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。（2分）（十八）遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術操作規(guī)范、醫(yī)學倫理規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作?！靖攀觥孔裱R床診療指南、醫(yī)療技術操作規(guī)范、醫(yī)學倫理規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎。醫(yī)院應當監(jiān)督、指導員工在診療工作中依照相關規(guī)范開展醫(yī)療服務；在機構層面遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展培訓和督查工作，并指導臨床科室開展自查。【細則】3.41遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、醫(yī)學倫理規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作。（5分）3.42對落實上述診療指南、操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑開展定期或不定期的自查和督查。（5分）（十九）加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本院單病種管理的指標和質(zhì)量參考標準體系，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。【概述】單病種質(zhì)量管理是國際上通用的醫(yī)療質(zhì)量管理方式，通過收集、分析病種診療全過程的核心信息，進行縱向和橫向比較，有助于規(guī)范醫(yī)務人員的行為，提高醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化程度。醫(yī)院應當根據(jù)國家層面的單病種管理指標信息，建立本院的單病種質(zhì)量管理指標，促進醫(yī)療質(zhì)量的精細化管理。【細則】3.43將單病種質(zhì)量管理與控制工作納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作體系。（2分）3.44建立本院單病種管理的指標和質(zhì)量參考標準體系，并開展應用。（2分）3.45按照相關要求，及時、全面、準確上報國家單病種質(zhì)量管理與控制平臺數(shù)據(jù)。（2分）【評審方法】評審專家從公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)中調(diào)取一個以上單病種和提供一個以上MDT病例，前往相應病區(qū)，查閱科室單病種指標數(shù)據(jù)監(jiān)測情況；查看科室診療操作技術規(guī)范，對照相應的疾病指南，檢查患者診療措施是否遵循指南；查看同一患者或另抽取1份病例臨床路徑和MDT實施情況；查看科室?？瓢l(fā)展規(guī)劃、團隊個人技術檔案和培訓學習情況。表4-標準序號3.39-3.45評審清單（20分）評審內(nèi)容分值得分第一步：【現(xiàn)場檢查】1.從公立醫(yī)院績效考核10個病種中調(diào)取1個以上單病種和MDT病例，前往相應病區(qū)進行追蹤檢查。（1）查閱科室有無每周固定的學習（MDT討論）時間、學習內(nèi)容（最新診療指南、技術規(guī)范解讀等）。2分（2）查閱科室制定的診療常規(guī)和技術操作規(guī)范。對照病歷檢查醫(yī)師執(zhí)行的依從性。2分（3）床旁詢問追蹤患者的診療措施（含疾病/手術風險評估、用藥合理性、緊急?？浦委熂夹g的運用、效果評估、教育告知等）。2分（4）對照病歷，訪談該患者主管醫(yī)師與責任護士，追蹤該疾病遵循診療指南和臨床路徑的開展情況。2分2.繼續(xù)查看該病歷MDT診療情況（若無，另選1份病歷）。（1）MDT診療中多?？茍F隊參與和團隊成員資質(zhì)情況。1分（2）MDT組織形式、討論質(zhì)量情況。1分（3）MDT討論/會診意見有效落實情況。1分第二步：【查閱資料】1.查看醫(yī)院專科能力建設資料，追溯單病種質(zhì)量管理指標和體系。（1）查看醫(yī)院每月（每季度）專科建設評價自查、督查記錄。1分（2）調(diào)閱醫(yī)院單病種平均住院日、次均費用、次均藥費、次均手術費用、手術耗材以及患者對醫(yī)療服務的評價情況。2分（3）核查國家單病種數(shù)據(jù)平臺上報情況。查看醫(yī)院單病種質(zhì)量管理方案與日常督導評價的記錄情況。1分2.查看評審期內(nèi)醫(yī)務部組織開展門診與住院MDT的年度運行情況。2分3.查閱?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃與激勵機制，以及醫(yī)務人員技術培訓和個人技術檔案情況。2分4.查看評審期內(nèi)醫(yī)院獲得國家級或省市級重點?？?、研究中心、質(zhì)控中心等?？破脚_情況。1分（二十）開展診療活動應當遵循患者知情同意原則，履行告知義務，尊重患者的自主選擇權和隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰，并對患者的隱私保密。完善保護患者隱私的設施和管理措施。【概述】為保障患者生命權、健康權、知情權、選擇權、隱私權等權利，醫(yī)院和醫(yī)務人員開展醫(yī)療服務應當履行告知義務，按照相關規(guī)定取得患者或/和家屬同意認可，手術、特殊檢查、特殊治療還應當獲得患者或/和家屬明確同意的資料（包括但不限于書面同意、錄音錄像和律師公證等）。告知是讓患者或/和家屬理解醫(yī)療服務的局限性，了解各種診療方式的成本、獲益和風險，方便患方自主選擇。同時，保護患者隱私應當成為醫(yī)院員工在各種醫(yī)療活動中必需遵守的共性要求?！炯殑t】3.46診療活動中遵循患者知情同意原則，履行告知義務，尊重患者的自主選擇權。（5分）3.47尊重患者隱私權，并對患者的隱私保密，有保護患者隱私的設施和管理措施；尊重民族習慣和宗教信仰。（5分）（二十一）制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受?！靖攀觥繚M意度管理有助于改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受，促進員工或醫(yī)患互動，以提升醫(yī)院社會效益。醫(yī)院定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院實際情況與患者和員工的期望之間存在的差距，有助于醫(yī)院針對性的實施改進?！炯殑t】3.48醫(yī)院指定部門負責患者和員工滿意度監(jiān)測管理，有相關的制度、流程及適宜的評價內(nèi)容。（5分）3.49對滿意度監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，及時溝通、協(xié)商、整改和反饋。（5分）【評審方法】查閱醫(yī)院制定卓越服務方案，根據(jù)保障患者知情權、選擇權、隱私權等五種權益得到尊重的措施，查看內(nèi)科、外科系統(tǒng)兩個病區(qū)落實情況，在門急診追蹤就醫(yī)流程，并進行現(xiàn)場滿意度調(diào)查；追蹤改進措施與效果。表5-標準序號3.46-3.49評審清單（20分）評審內(nèi)容分值得分第一步：【現(xiàn)場體驗】從內(nèi)科、外科系統(tǒng)各抽取1個病區(qū)，評審專家前往病區(qū)體驗以保障患者權益為重點的醫(yī)院卓越服務。1.醫(yī)院標識清晰、環(huán)境整潔、人車分流，工作區(qū)、病區(qū)實行門禁管理。1分2.查驗身份識別。員工憑工號牌、流動人員憑臨時出入卡（有專門部門管理授權）、就診患者憑掛號檢查單、住院患者憑手腕帶（診療卡）、陪護人員憑陪護證等進出。2分3.查驗員工財務結算（報賬）、行政審批“一站式”服務落實情況（含有無信息化手段、辦結時限等）。查驗員工三室一餐一休保障情況。1分4.查驗醫(yī)患溝通（含診療措施、手術、特殊檢查征求患者及家屬意見，過度醫(yī)療控制，投訴有效解決率等）情況。2分5.查驗有無后勤維修服務“24小時受理平臺”，維護人員是否按時下臨床維護設施設備，物資保障采購部門是否保質(zhì)保量（信息管理）配送到病房，藥劑科、消毒供應中心等部門是否主動為臨床提供下收下送服務。2分6.跟隨護士（醫(yī)師）床旁（診治室/換藥室）查看護理（診療/換藥）操作中知情告知、治療選擇、隱私保護與尊重患者等措施的實施情況。2分7.訪談5名以上工作人員（含醫(yī)師、護士、行政人員、后勤人員等），了解醫(yī)院卓越服務方案和實施舉措情況。1分8.查看設備帶、床頭牌、隔簾或間隔設施、安全教育告知等內(nèi)容是否醒目與規(guī)范，陽臺、門窗限位器與衛(wèi)生間防滑、防跌倒、應急呼叫等安全措施是否齊全。1分第二步：【滿意度調(diào)查】1.訪談3名以上患者或家屬，了解知情同意告知、隱私保護與就醫(yī)體驗等卓越服務滿意度情況。1分2.訪談3名以上醫(yī)務人員，了解卓越服務、醫(yī)院忠誠度感受情況。1分3.評審專家分別在現(xiàn)場抽取10人以上（含員工和病人）進行滿意度測評，了解卓越服務方案實施效果情況。4分4.追溯評審期內(nèi)醫(yī)院對全院滿意度監(jiān)測、卓越服務方案實施跟蹤落實情況。2分注：門急診就醫(yī)流程追蹤在表9中體現(xiàn)。二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（120分）（二十二）醫(yī)院應當落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并組織全員培訓?！靖攀觥俊夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》是醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量管理的主要依據(jù)。醫(yī)院應當根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》和本機構實際制定、完善本機構核心制度和相關配套制度，細化工作流程，加強對醫(yī)務人員的培訓、教育和考核，使核心制度真正融入診療活動和全院工作流程中?！炯殑t】3.50落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。（1分）3.51開展針對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的全員培訓。（1分）3.52有針對新員工的專項培訓，確保新員工盡快知曉其職責范圍相關的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。（1分）3.53定期對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行情況進行自查、督導、分析、反饋、整改，規(guī)范診療行為。（2分）（二十三）建立首診負責制度。明確在診療過程不同階段的責任主體，保障患者診療服務連續(xù)性和醫(yī)療行為可追溯?！靖攀觥渴自\負責制是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前全面負責該患者診療的制度。為強化醫(yī)療質(zhì)量和安全，在患者就診時，醫(yī)院應當明確患者所有診療過程的負責人，落實到個人，并延伸到科室。體現(xiàn)為明確、連續(xù)的全流程診療管理，醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療行為都應當有相應的記錄和明確的責任人以便追溯。【細則】3.54明確在診療過程不同階段的責任主體，確?；颊叩乃性\療過程都有人負責。（1分）3.55各項診療過程、項目有轉(zhuǎn)接機制，保障患者診療服務連續(xù)性。（1分）3.56醫(yī)療行為有記錄，可追溯。（2分）（二十四）建立三級查房制度。實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度，嚴格明確查房周期。明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。【概述】三級查房制度是指醫(yī)院實施科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師開展查房的制度?？浦魅慰梢愿鶕?jù)科室/病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)和能力等要素組建若干個醫(yī)療團隊（或稱主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長制、主任醫(yī)師制等），指定醫(yī)療團隊的負責人（含主診醫(yī)師、醫(yī)療組長和帶組的主任醫(yī)師等），中間級別和最低級別的醫(yī)師可參照職稱、個人技術能力等因素選拔和認定，報醫(yī)療管理部門審核和相關委員會批準并定期調(diào)整。醫(yī)院應當按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》要求明確各級醫(yī)師的查房周期、醫(yī)療決策和實施權限?！炯殑t】3.57實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。（2分）3.58嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內(nèi)查房，重癥醫(yī)學科查房周期主治醫(yī)師至少每天查房2次，高級別的醫(yī)師每周至少查房3次。（1分）3.59明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限，有員工相關權限的授權目錄，有落實、有定期調(diào)整。（2分）（二十五）建立會診制度。明確各類會診的具體流程和時間要求，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范。會診請求人員應當陪同完成會診，并按規(guī)定進行記錄?！靖攀觥繒\是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。為保障會診意見和會診服務得到充分理解，會診請求人員應當陪同完成會診。當患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經(jīng)評估可能隨時危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會診申請，并要求受邀科室10分鐘內(nèi)到位?！炯殑t】3.60明確各類會診的具體流程和時間要求，急會診必須在10分鐘之內(nèi)到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。（2分）3.61會診請求人員應當陪同完成會診。（1分）3.62醫(yī)院統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，員工知曉。（1分）3.63會診情況和處置按規(guī)定進行記錄，有定期的自查與督查。（1分）（二十六）建立分級護理制度。按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，規(guī)范各級別護理的內(nèi)容。合理動態(tài)調(diào)整護理級別，護理級別應當明確標識?！靖攀觥糠旨壸o理制度是指醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情和自理能力對患者進行分級別護理的制度。其目的是保障患者得到適宜照護。醫(yī)院應當按照分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，規(guī)范各級別護理的工作內(nèi)容。同時，合理動態(tài)調(diào)整護理級別，并明確標識?！炯殑t】3.64按照國家分級護理管理相關指導原則，制定醫(yī)院分級護理制度，有針對各級別護理的工作規(guī)范。（1分）3.65根據(jù)患者病情與生活自理能力變化的情況，合理動態(tài)調(diào)整患者護理級別。（2分）3.66護理級別應當實時在病歷、患者一覽表及床頭卡有明確標識。（2分）（二十七）建立值班與交接班制度。有全院性醫(yī)療值班體系，明確值班崗位職責、人員資質(zhì)和人數(shù)并保證常態(tài)運行。實行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受培訓并考核合格。醫(yī)院及科室值班表應當全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。值班人員資質(zhì)和值班記錄應當符合規(guī)定。非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷?！靖攀觥恐蛋嗯c交接班是為了保障醫(yī)院醫(yī)療活動的連續(xù)性，明確值班崗位職責、值班人員資質(zhì)，并根據(jù)職責內(nèi)容、工作強度和需要安排人員，常態(tài)運行，值班活動有記錄可追溯。醫(yī)院總值班人員應當經(jīng)過培訓并考核合格以滿足總值班崗位要求。值班崗位和值班時間應當統(tǒng)一院內(nèi)公開，便于查閱。非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷?！炯殑t】3.67有全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并納入職責匯編，員工知曉。（0.5分）3.68值班人數(shù)應當滿足崗位職責需要，并保證常態(tài)運行。（0.5分）3.69實行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受培訓并考核合格。（0.5分）3.70醫(yī)院及科室值班表應當定期提前全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。（0.5分）3.71值班人員資質(zhì)和值班記錄應當符合規(guī)定，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。（1分）3.72值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷，有定期的自查與督查。（1分）（二十八）交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。【概述】值班與交接班記錄本是科室必備記錄本之一，需要交班的內(nèi)容應當規(guī)范記錄，當日四級手術和急危重患者必須增加床旁交班，并在值班記錄上注明。【細則】3.73交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。（0.5分）3.74四級手術的患者手術當日和急危重患者必須床旁交班，并在交接班記錄中予以體現(xiàn)。（0.5分）（二十九）建立疑難病例討論制度。醫(yī)院和科室應當確定疑難病例的范圍，明確參與討論人員范圍、組成和流程要求。討論內(nèi)容專冊記錄，討論結論記入病歷。【概述】疑難病例討論是提高疑難病例診療效果，保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要途徑。明確本醫(yī)院和本科室疑難病例的范圍是規(guī)范疑難病例管理的第一步。為保障疑難病例討論質(zhì)量和效果，醫(yī)院應當明確參與討論人員范圍、組成和流程要求，討論內(nèi)容專冊記錄，討論結論記入病歷?！炯殑t】3.75醫(yī)院和科室應當確定疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。（1分）3.76明確參與疑難病例討論的人員范圍、組成和流程要求。討論原則上應當由科主任主持，全科人員參加。討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。（1分）3.77疑難病例討論內(nèi)容專冊記錄，主持人需審核并簽字。（2分）3.78疑難病例討論結論記入病歷，定期自查與督查。（3分）（三十）建立急危重患者搶救制度。醫(yī)院和科室應當確定急危重患者的范圍，醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機制和綠色通道機制。搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷?！靖攀觥考蔽Ｖ鼗颊呤轻t(yī)療活動中應當重點關注的人群，應當優(yōu)先救治以爭取最佳診療效果。為充分利用有限的資源，醫(yī)院和科室應當明確急危重患者的范圍，建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機制和綠色通道機制。為保障醫(yī)療行為可追溯，搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷?！炯殑t】3.79醫(yī)院和科室應當確定急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。（2分）3.80建立搶救資源配置機制。搶救資源包括但不限于搶救人員、搶救藥品、搶救設備和病區(qū)搶救區(qū)域、搶救床位。（2分）3.81建立搶救資源緊急調(diào)配機制和急危重癥MDT團隊。緊急調(diào)配機制包括人員調(diào)配、搶救用藥保障、醫(yī)療設備緊急調(diào)配、應急床位統(tǒng)一調(diào)配和多科室緊急搶救協(xié)作機制。（2分）3.82醫(yī)院建立急危重患者相關綠色通道，明確進入綠色通道情形及綠色通道的運行機制。（2分）3.83搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，有定期自查與督查。（2分）（三十一）建立術前討論制度。醫(yī)院應當明確不同術前討論形式的參加人員范圍和流程?？剖覒斆鞔_本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。術前討論的結論記入病歷?！靖攀觥啃g前討論是防范手術風險的重要關口，所有手術必須完成術前討論。根據(jù)手術難度、風險采取適宜形式的術前討論是保障術前討論效果、提高術前討論效率的重要途徑。科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。術前討論的結論記入病歷?！炯殑t】3.84明確不同術前討論形式的參加人員范圍，包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。（1分）3.85明確術前討論的流程，術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。（2分）3.86科室明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。（1分）3.87術前討論的結論記入病歷，有定期自查與督查。（1分）（三十二）建立死亡病例討論制度。醫(yī)院應當監(jiān)測全院死亡病例并及時進行匯總分析，提出持續(xù)改進意見。死亡病例討論范圍、參加人員、時限和記錄應當符合規(guī)定?！靖攀觥克劳鍪前l(fā)生在患者身上的最差診療結果，醫(yī)院應當高度重視，采取措施減少或延遲其發(fā)生。醫(yī)院應當建立全面的死亡病例管理機制，監(jiān)測全院死亡病例并及時進行匯總分析，規(guī)范開展死亡討論以提出改進措施。為保障討論效果，醫(yī)院應當對死亡病例討論范圍、參加人員、時限和記錄作出明確規(guī)定?！炯殑t】3.88醫(yī)院監(jiān)測全院死亡病例發(fā)生情況并及時進行匯總分析，提出持續(xù)改進意見。（3分）3.89死亡病例討論在全科范圍內(nèi)完成，由科主任主持討論。（2分）3.90死亡病例討論在患者死亡一周內(nèi)完成，尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。（2分）3.91死亡病例討論結果記入病歷，討論內(nèi)容專冊記錄。（2分）（三十三）建立查對制度。醫(yī)院查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行?！靖攀觥坎閷δ軌蛴行p少醫(yī)療差錯，是保障患者安全的重要措施。包括保障行為措施與預期作用對象一致，保障行為過程與預期行為過程一致，保障藥品、設備設施等客觀事物的實際情況與相關規(guī)定和標準一致等?！炯殑t】3.92醫(yī)院建立患者身份識別制度，患者的身份查對不少于兩種獨立的核對方式，床號不得用于查對。（1分）3.93有臨床診療行為的查對制度，包括但不限于開具和執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、手術/操作、麻醉、輸血、檢驗標本采集、檢查、發(fā)放營養(yǎng)膳食、接送轉(zhuǎn)運患者、檢驗檢查結果/報告等環(huán)節(jié)。（1分）3.94建立醫(yī)療器械、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等查對制度。（1分）3.95藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。（1分）3.96對身份識別制度、查對制度有定期自查與督查，落實持續(xù)改進。（1分）（三十四）建立手術安全核查制度。建立手術安全核查制度和標準化流程。手術安全核查過程和內(nèi)容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。手術安全核查表納入病歷。【概述】手術是有創(chuàng)醫(yī)療行為，必須嚴格管理以盡量減少給患者帶來的創(chuàng)傷。手術安全核查和標準化手術流程是保障手術得以正確實施、防止額外醫(yī)療損害的基本方法。【細則】3.97建立手術安全核查制度和標準化流程，手術安全核查過程和內(nèi)容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。（1分）3.98建立手術部位識別標示制度與工作流程。（1分）3.99手術安全核查表納入病歷。（1分）（三十五）建立手術分級管理制度。建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。建立手術分級授權管理機制和手術醫(yī)師技術檔案。醫(yī)院應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調(diào)整?！靖攀觥渴中g分級管理包括醫(yī)院根據(jù)手術難度和風險進行對本院開展的所有手術的分級管理及根據(jù)醫(yī)師技術能力對手術醫(yī)師進行手術授權管理兩個方面。醫(yī)院對手術進行分級管理一方面保障高難度、高風險手術得到更多關注，盡量避免手術相關不良事件；一方面便于調(diào)動醫(yī)師積極性，保障醫(yī)師開展與其技術能力相適應的手術，合理調(diào)配醫(yī)療資源?！炯殑t】3.100建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。（1分）3.101制定本機構手術醫(yī)師資質(zhì)與授權管理制度及規(guī)范文件，按照手術名稱授權。（1分）3.102手術分級授權管理制度必須落實到本機構每一位醫(yī)師，確保每一位醫(yī)師的實際能力與其手術資質(zhì)與授權情況相一致。（1分）3.103建立手術醫(yī)師技術檔案，包括但不限于：醫(yī)師開展手術的年限、手術數(shù)量、手術效果、手術質(zhì)量與安全指標完成情況，科室對手術醫(yī)師年度考核結果等。（2分）3.104定期對手術醫(yī)師的手術能力進行再評估，動態(tài)調(diào)整醫(yī)師手術權限。（2分）（三十六）建立新技術和新項目準入制度。建立本院醫(yī)療技術臨床應用目錄并定期更新。建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須通過本院醫(yī)學倫理委員會和醫(yī)療技術臨床應用管理委員會審核同意后開展臨床應用?！靖攀觥啃录夹g和新項目是指在本醫(yī)院范圍內(nèi)首次應用于臨床的診斷和治療技術，旨在促進醫(yī)學發(fā)展、科學進步，但不可避免給患者帶來安全風險。醫(yī)療技術臨床應用目錄是常規(guī)開展的醫(yī)療活動，目錄外項目均應當納入新技術新項目的管理范圍。所有新技術和新項目必須通過本院醫(yī)學倫理委員會和醫(yī)療技術臨床應用管理委員會審核同意后開展臨床應用?！炯殑t】3.105建立本院醫(yī)療技術臨床應用目錄，涵蓋所有常規(guī)開展的臨床診療項目并定期更新。（1分）3.106建立符合法律法規(guī)要求的新技術和新項目審批流程并落實。（1分）3.107所有新技術和新項目必須通過本院醫(yī)學倫理委員會和醫(yī)療技術臨床應用管理委員會審核同意后開展臨床應用。（1分）（三十七）明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍、論證可能存在的安全隱患或技術風險并制定相應預案。建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動態(tài)評估?！靖攀觥啃录夹g新項目屬于創(chuàng)新、探索性的工作，減少不安全的風險在于限定具備相應能力的人員實施，最大限度發(fā)現(xiàn)安全隱患和技術風險，并制定相應的預案等。對新技術新項目開展全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動態(tài)評估以明確新技術臨床應用的質(zhì)量安全情況，評估當前管理措施的有效性，及時對存在的問題進行改進?！炯殑t】3.108明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍，所有新技術和新項目實施人均有授權。（1分）3.109對可能存在的安全隱患或技術風險開展論證并制定相應預案。（1分）3.110建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動態(tài)評估。（5分）（三十八）建立危急值報告制度。制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調(diào)整。分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫對接和關鍵要素可追溯。臨床危急值信息專冊登記?！靖攀觥课＜敝凳翘崾净颊咛幱谏＜睜顟B(tài)的檢驗檢查結果。醫(yī)技部門應當以最快的速度通知臨床和患者，以采取及時的措施搶救生命和避免造成不良后果。住院和門急診均應當建立適合各自患者的危急值報告流程，并通暢落實。危急值信息應當有專冊登記并可追溯?！炯殑t】3.111制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單，包括疾病危急值清單并定期調(diào)整；建立住院和門診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范。（1分）3.112確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫對接，每個環(huán)節(jié)都必須詳細記錄處理情況及處理時間，時間應當精準到分鐘。（2分）3.113臨床危急值信息專冊登記，患者信息、檢驗檢查結果、報告與接收人、時間等關鍵要素可追溯。（2分）（三十九）建立病歷管理制度。嚴格落實國家有關法律法規(guī)以及病歷書寫、分類編碼、管理與應用相關規(guī)定，建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度。醫(yī)院應當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯?！靖攀觥坎v是患者診療信息的集中體現(xiàn)，“客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范”的要求應當貫徹整個病歷書寫過程。醫(yī)院應當建立醫(yī)務人員培訓、運行病歷實時監(jiān)管、歸檔病歷及時檢查的閉環(huán)質(zhì)量管理體系，保證病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯?！炯殑t】3.114按照法律、法規(guī)及相關規(guī)定建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。（1分）3.115病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限，內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。（2分）3.116建立病案管理體系，落實分類編碼的相關規(guī)定。（1分）3.117有保護病歷、病案和信息安全的相關制度。（1分）（四十）實施電子病歷的醫(yī)院，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。【概述】電子病歷是醫(yī)院信息化的重要組成部分，利用電子病歷信息開展各種醫(yī)療活動監(jiān)管成為趨勢，對電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等方面有全方位的管理和流程并落實?！炯殑t】3.118實施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用等管理制度。（1分）3.119實施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的存儲、傳輸?shù)裙芾碇贫?。?分）3.120實施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。（2分）（四十一）建立抗菌藥物分級管理制度。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等有關規(guī)定，建立本院抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程，確定抗菌藥物分級管理目錄、醫(yī)師抗菌藥物處方權限和醫(yī)師會診權限，并定期調(diào)整。【概述】規(guī)范使用抗菌藥物是醫(yī)院管理的重點內(nèi)容，也是國家高度重視和世界普遍關注的問題。醫(yī)院應當按照國家有關規(guī)定建立抗菌藥物的分級目錄和抗菌藥物使用全流程監(jiān)管機制?！炯殑t】3.121根據(jù)法律法規(guī)及文件要求，建立抗菌藥物臨床合理應用的組織，明確職責，規(guī)范管理抗菌藥物臨床應用。（1分）3.122建立本院抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑和藥物評價的管理制度和具體操作流程。（1分）3.123建立本院抗菌藥物臨床應用的管理制度和具體操作流程。（1分）3.124確定抗菌藥物分級管理目錄，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。（1分）3.125確定醫(yī)師抗菌藥物處方權限和醫(yī)師會診權限，有醫(yī)師權限目錄，并定期調(diào)整。（3分）3.126定期分析、反饋抗菌藥物臨床應用質(zhì)量管理指標，落實持續(xù)改進。（3分）（四十二）建立臨床用血審核制度。應當嚴格落實國家關于醫(yī)院臨床用血的有關規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本院臨床合理用血管理制度，完善管理機制和具體流程。保障急救用血治療需要?！靖攀觥枯斞轻t(yī)療活動中難以替代的治療手段。限于血液資源的稀缺性和臨床用血的安全性，醫(yī)院應當按照國家有關規(guī)定完善本院臨床用血機制，保障臨床用血的安全、有效、及時性，并有規(guī)范的臨床用血評價，持續(xù)改進臨床用血效果。對急救用血醫(yī)院應當極力保障?！炯殑t】3.127建立臨床用血管理委員會或工作組，成員由醫(yī)務部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術室等部門負責人組成，有職責、工作計劃、工作記錄。（1分）3.128制定臨床用血審核制度，完善管理機制和具體流程并落實。（2分）3.129建立保障急救用血治療的機制。（2分）（四十三）建立信息安全管理制度。明確醫(yī)院主要負責人是患者診療信息安全管理第一責任人，依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系?！靖攀觥侩S著信息技術的廣泛應用，在為醫(yī)療和管理工作帶來便利的同時，也帶來了信息安全問題。保障信息安全既是醫(yī)院的管理內(nèi)容，又涉及患者權利、醫(yī)療活動便捷、質(zhì)量控制和監(jiān)管、員工行為的可追溯等方面。醫(yī)院應當建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系?！炯殑t】3.130明確醫(yī)院主要負責人是患者診療信息安全管理第一責任人。（0.5分）3.131建立全面的信息安全管理制度，從組織結構、責任分工、安全管理范圍、信息訪問權限、應急處置方法等方面建立制度體系。（0.5分）3.132建立完整的信息安全技術體系，從信息產(chǎn)生、傳輸、存儲、交換、調(diào)閱等各個環(huán)節(jié)，對用戶身份識別、用戶鑒權、網(wǎng)絡入侵監(jiān)測等方面進行安全管理。（1分）3.133建立應急響應機制，定期評估信息安全風險，定期開展信息安全應急演練。（1分）（四十四）確保實現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。對員工使用患者診療信息實行授權管理，明晰權責，為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障?！靖攀觥炕颊咴\療信息管理涉及患者權利保護、診療服務的可靠落實，醫(yī)院信息系統(tǒng)具備符合信息系統(tǒng)管理要求的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。員工獲取患者診療信息應當與其職責和實際工作相符，并被授權。員工知曉權利責任。【細則】3.134確保實現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。（1分）3.135對員工使用患者診療信息實行授權管理，明晰權責。（0.5分）3.136為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障。（0.5分）【評審方法】評審專家隨機抽查外科和內(nèi)科系統(tǒng)2個病房，參加晨會交接班；從交接班患者中選取1例危重或疑難患者進行三級（主任）查房；查閱該患者的住院病歷，檢查會診質(zhì)量（包括MDT）、疑難病例討論質(zhì)量、搶救記錄、開展新技術的準入、危急值報告、抗菌藥物使用及用血情況，缺項者在其他病歷中替補；外科手術患者查閱術前討論、手術核查及手術分級執(zhí)行情況；護理專家增加分級護理制度和查對制度落實情況，并進行相應操作考核；查閱該患者的門診病歷，追溯首診質(zhì)量；調(diào)閱該病房1份死亡病歷，查看死亡病歷討論記錄，回顧各項制度落實情況。表6-標準序號3.50-3.136評審清單（70分/120分）評審內(nèi)容分值得分第一步：【參加晨會交接班】評審專家隨機抽查內(nèi)科和外科系統(tǒng)2個病房晨會交接班情況。1.晨會交接班人員有無遲到缺席情況。0.5分2.交接班流程規(guī)范情況（含內(nèi)容與病區(qū)實際情況是否符合，值班醫(yī)生對護士交班內(nèi)容是否進行重點補充，護士長、主任對整個晨會交接是否進行點評，對重點特殊病人的診療是否提出意見等）。1分3.現(xiàn)場查看或訪談患者，了解四級手術或危急重癥患者床旁交接情況。0.5分4.查閱評審期內(nèi)科室交接班記錄本情況（含交接班內(nèi)容是否完整，人員排班是否符合要求等）。0.5分5.查閱科室值班人員排班表情況（含值班人員身份、資質(zhì)、人數(shù)、運行、值班時間是否符合要求等）。0.5分第二步：【三級（主任）查房】評審專家從交接班患者中選取1例危重或疑難患者，參與科主任查房。1.查看科主任查房情況（含病情熟悉、指示明確、體現(xiàn)三級管理等情況）。1分2.查看醫(yī)師查房情況（含流程準確，各級醫(yī)師分工履職，特別是主管或住院醫(yī)師詢問病史、體格檢查、問題解決等情況）。1分3.查看查房質(zhì)量情況（含示范互動，特別是上級或主治醫(yī)師對診斷治療建議等情況）。1分4.抽取至少1名醫(yī)師完成1項現(xiàn)場操作考核。2分5.查閱該患者住院病歷，追溯各級醫(yī)師每周查房次數(shù)（住院時間短者另選病歷），以及醫(yī)療決策與實施權限是否符合實際情況。1分第三步：【查閱病歷】一、從該患者住院病歷追溯檢查會診記錄（若無則另選病歷）。1.查看該患者急會診10分鐘到位和處置等情況。2分2.查閱該患者會診申請方式、會診人員資質(zhì)是否與病情符合，會診意見是否明確。1分3.查看會診結論在病歷內(nèi)記錄并有效執(zhí)行情況。1分4.查閱科室評審期內(nèi)會診登記本，包括年度醫(yī)院大會診登記、MDT會診登記、專家外出會診（手術）登記、院外專家來院會診（手術）登記等。2分二、繼續(xù)檢查疑難病例討論（或MDT）（若無則另選病歷）。1.參加人員到位情況?？浦魅沃鞒郑ㄌ厥馇闆r醫(yī)院領導、醫(yī)務部主持），多學科專家、護士長及相關人員參加。1分2.討論發(fā)言質(zhì)量。包括疑難問題是否突出，專家意見是否體現(xiàn)多學科診療，討論結論與內(nèi)容是否相符，記錄是否完整，主持人是否審核并簽名。2分3.查閱科室評審期內(nèi)疑難病歷（或MDT）討論登記本，追溯討論質(zhì)量。2分三、查看抗菌藥物分級管理。1.從醫(yī)院調(diào)取本季度排名前10位的抗菌藥物清單，選擇相關藥物；從在架病歷中隨機抽取3份病歷，核查抗菌藥物使用的合理性（適應癥、品規(guī)、劑量、療程、聯(lián)合）。3分2.查看病歷中抗菌藥物的處方權限，包括科室醫(yī)師技術檔案中有無醫(yī)師權限目錄，醫(yī)院授權系統(tǒng)中有無醫(yī)師抗菌藥物授權動態(tài)調(diào)整痕跡。2分3.查看評審期內(nèi)科室抗菌藥物日常使用、分析、反饋、持續(xù)改進報告，核查病程記錄中抗菌藥物使用有無臨床藥師會診指導、有無適應癥與不良反應分析、有無療效評價。2分4.查看醫(yī)院抗菌藥物分級（含限制、非限制、特殊使用）管理目錄，核查與科室應用是否保持一致。1分5.查看醫(yī)院抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑與評價使用流程，藥事委員會年度持續(xù)改進簡報，抗菌藥物細菌耐藥指標監(jiān)測與分析改進等情況。2分四、查閱新技術和新項目準入與臨床應用（若無則從醫(yī)院技術總清單中選取1項新技術）。1.查看病歷與病程記錄，追溯新項目開展與醫(yī)院科室新技術清單是否吻合。核查技術資質(zhì)與專業(yè)人員范圍、實施授權、醫(yī)療技術檔案、項目清單更新的情況。2分2.查閱倫理與知情同意資料，有無技術風險、不良反應、替代方案；查閱醫(yī)療技術管理委員會日常監(jiān)管與問題持續(xù)改進決策情況。2分3.查閱2名以上醫(yī)師個人技術檔案，包括評審期內(nèi)新技術項目培訓、學習、進修、開展應用、年度獎勵等情況。2分4.查閱科室評審期內(nèi)新技術項目總例數(shù)、臨床應用、不良反應、投訴、年度獎勵情況。2分5.查閱醫(yī)院評審期內(nèi)新技術項目臨床應用（含項目申報、倫理評價、審批、開展、再評估）、年度評審獎勵情況。2分第四步：【現(xiàn)場檢查危急重癥搶救】1.查看病?；颊卟v及搶救記錄（若無則另選病歷）。（1）查看病情觀察、人員到位、急救決策、急救技術、設備設施、啟動時間等情況。1分（2）查看病情診斷、三級查房、治療措施等情況。1分（3）查看搶救記錄完整及時（6小時內(nèi)）情況。1分2.現(xiàn)場查看搶救室設施設備、搶救車內(nèi)藥品（15種）與物品等資源配置等情況。2分3.查看急救技能考核情況，包括搶救設備使用、急救小組或MDT團隊救治流程、科間協(xié)作等資源緊急調(diào)配與綠色通道暢通等情況。2分4.查閱近期死亡病歷1份，檢查病例質(zhì)控、搶救措施到位情況。1分5.查看危重病人記錄本，了解評審期內(nèi)科室急危重患者收治范圍與轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入及救治成功率等情況。2分第五步：【死亡病歷管理】1.查看死亡病例討論記錄。在科室抽取一份死亡病歷，追溯制度落實情況（評審期內(nèi)若無，從其他科室調(diào)取）。（1）科主任主持、全科人員參加，必要時邀請主管部門負責人、相關科室參加。1分（2）查閱討論質(zhì)量，討論是否在患者死亡后1周內(nèi)完成，病情演變過程及死亡原因是否分析，搶救措施是否合理。1分（3）查閱死亡病例尸檢及器官捐獻情況。未尸檢的有無原因記錄，進行尸檢的是否在尸檢報告出具后1周內(nèi)再次討論；查看是否具有器官捐獻條件，與器官獲取組織（OPO）是否聯(lián)系，溝通是否到位。1分2.查看評審期內(nèi)科室死亡病歷討論登記本，核查死亡病例是否有討論，討論提出的問題是否有整理分析及持續(xù)改進落實。2分第六步：【手術管理】1.查看病歷術前討論記錄。包括介入、微創(chuàng)、內(nèi)鏡等有創(chuàng)操作技術。（1）主刀醫(yī)師主持（必要時主任主持），手術組成員參加。術前討論時間節(jié)點符合要求（手術醫(yī)囑、手術申請、手術知情同意是否在術前討論后實施到位）。1分（2）術前檢查是否到位、術前準備是否充分、術前診斷是否明確，手術方式是否清晰，知情同意書是否簽署，討論記錄是否完整。1分（3）明確術前討論范圍，是否經(jīng)醫(yī)療管理部門審定，討論結果與手術方式符合程度。2分2.查閱手術相關記錄。（1）手術記錄。是否主刀醫(yī)師書寫，核查手術組人員的準確性，手術過程描述的真實性，處理措施的科學性，手術治療的有效性。1分（2）麻醉訪視記錄。麻醉師在術前、術后是否及時訪視、處置。1分（3）術后觀察記錄。主管醫(yī)師在術后是否按時記錄病情變化，及時處理各種情況。1分3.手術分級管理（查看病歷記錄）。（1）抽查3份手術病歷，核查主刀及各級手術醫(yī)師資質(zhì)，是否符合醫(yī)院分級目錄清單和授權管理。1分（2）追蹤科室手術醫(yī)師技術檔案。核查醫(yī)師開展手術的年限、手術數(shù)量、手術效果、手術質(zhì)量與安全指標完成情況及年度考核結果。1分（3）追蹤醫(yī)生手術資質(zhì)與授權的動態(tài)評估與管理情況。1分（4）查看科室手術、麻醉與鎮(zhèn)痛、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的目錄。1分（5）追溯醫(yī)院手術分級管理與資質(zhì)授權制度及其落實情況，查閱手術分級管理目錄。1分第七步：【核心制度培訓與效果】1.隨機抽查3名員工，考核其對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度知曉情況（含專冊、培訓、成效）。1分2.查看院科兩級對核心制度開展培訓、日常督導檢查與問題點持續(xù)改進措施的案例（如QI）。2分注：評審專家在內(nèi)、外科同步檢查評分，取平均分。首診負責制、危急值、臨床用血、手術安全核查、分級護理、查對制度、病案管理、電子病歷、信息安全、總值班制度、院級死亡病歷質(zhì)控全覆蓋等核心制度融入相關內(nèi)容中。三、醫(yī)療技術臨床應用管理（50分）（四十五）醫(yī)院開展醫(yī)療技術服務應當與其技術能力相適應。醫(yī)療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。【概述】醫(yī)療技術能力是醫(yī)院提供安全、有效醫(yī)療服務的基礎，包括但不限于醫(yī)務人員的診療技術、設備設施、醫(yī)療環(huán)境等。醫(yī)院開展醫(yī)療技術服務應當與其技術能力相適應，以避免為患者帶來額外的風險和醫(yī)療資源浪費?？茖W、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理是國家通用的醫(yī)療技術臨床應用原則?！炯殑t】3.137醫(yī)院開展醫(yī)療技術服務應當與其技術能力相適應，包括但不限于對醫(yī)務人員的技能要求，對相應的藥品、設備設施功能要求，對開展該項醫(yī)療技術的環(huán)境要求。（1分）3.138醫(yī)療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟原則，并在實際工作中予以體現(xiàn)。（1分）3.139醫(yī)院開展醫(yī)療技術服務符合不傷害、有利、尊重和公平的倫理原則。（1分）（四十六）醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設立醫(yī)療技術臨床應用管理專門組織。人員組成和功能任務符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》要求?！靖攀觥俊夺t(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定二級以上醫(yī)院應當在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設立醫(yī)療技術臨床應用管理專門組織負責醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用的全面管理，并就人員組成提出了明確要求。【細則】3.140在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下常設醫(yī)療技術臨床應用管理專門組織，由醫(yī)務、質(zhì)量管理、藥學、護理、院感、設備等部門負責人和具有高級技術職務任職資格的臨床、管理、倫理等相關專業(yè)人員組成。（1分）3.141醫(yī)療技術臨床應用管理專門組織履行醫(yī)療技術臨床應用管理職責，有工作計劃、工作記錄，可追溯。（1分）（四十七）醫(yī)院開展醫(yī)療技術臨床應用應當具有符合要求的診療科目、人員、設備、設施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關技術臨床應用管理規(guī)范?！靖攀觥酷t(yī)院應當依法依規(guī)開展醫(yī)療技術臨床應用，配備合格有資質(zhì)的人員、適宜的設備設施和環(huán)境要求，并有質(zhì)量控制體系監(jiān)測醫(yī)療技術臨床應用的質(zhì)量安全情況。【細則】3.142醫(yī)院開展醫(yī)療技術臨床應用與診療科目一致。（1分）3.143開展相關醫(yī)療技術的人員具備相應資質(zhì)、權限。（1分）3.144開展相關醫(yī)療技術的設備、設施功能完好、符合要求。（1分）3.145建立醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量控制體系，有重點醫(yī)療技術實施路徑或操作規(guī)范，有重點醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量管理的指標，定期分析和反饋，持續(xù)改進。（2分）3.146遵守相關技術臨床應用管理規(guī)范。（1分）（四十八）未經(jīng)倫理委員會審查通過的醫(yī)療技術，特別是限制類醫(yī)療技術和存在重大倫理風險的醫(yī)療技術，不得應用于臨床。【概述】倫理審查是保護患者權利的必要手段，醫(yī)院所有醫(yī)療技術均應當通過倫理審查?！炯殑t】3.147未經(jīng)倫理委員會審查通過的醫(yī)療技術，不得應用于臨床。（2分）（四十九）制定本機構醫(yī)療技術臨床應用管理目錄并及時調(diào)整，對目錄內(nèi)的手術進行分級管理?！靖攀觥拷⑨t(yī)療技術臨床應用管理目錄是醫(yī)院開展醫(yī)療技術臨床應用管理的基礎。醫(yī)院應當梳理本院正在開展的各項醫(yī)療技術，編制成醫(yī)療技術臨床應用管理目錄，并根據(jù)技術的復雜程度、風險性等對目錄內(nèi)的手術進行分級管理。【細則】3.148制定本機構醫(yī)療技術臨床應用管理目錄并及時調(diào)整，目錄應當包括本院開展臨床應用的所有醫(yī)療技術。（1分）3.149對醫(yī)療技術臨床應用管理目錄內(nèi)的手術進行分級管理，有手術分級目錄，并根據(jù)手術開展情況定期調(diào)整。（2分）（五十）建立醫(yī)師手術授權與動態(tài)管理制度，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力、臨床實踐、手術質(zhì)量安全和培訓情況，授予或者取消相應的手術級別和具體手術項目權限?！靖攀觥酷t(yī)師手術授權與動態(tài)管理制度是根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力、臨床實踐、手術質(zhì)量安全和培訓情況，結合手術難度、風險性等因素對所有醫(yī)師進行個體化手術授權的制度，是醫(yī)院精細化、科學化管理的體現(xiàn)。【細則】3.150建立醫(yī)師手術授權制度，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力、臨床實踐、手術質(zhì)量安全和培訓情況，授予或者取消相應的手術級別和具體手術項目權限。（1分）3.151建立動態(tài)管理機制，明確取消和增加醫(yī)師手術授權的情形，并有相應調(diào)整記錄。（1分）3.152建立醫(yī)師手術質(zhì)量監(jiān)測機制，供定期調(diào)整授權時參考、決策。（1分）（五十一）醫(yī)院依法準予醫(yī)務人員實施與其專業(yè)能力相適應的醫(yī)療技術，并為醫(yī)務人員建立醫(yī)療技術臨床應用管理檔案，納入個人專業(yè)技術檔案管理?！靖攀觥酷t(yī)院應當正確評估醫(yī)務人員的專業(yè)能力，明確每一位醫(yī)務人員的醫(yī)療技術實施范圍，建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術臨床應用管理檔案，作為其專業(yè)技術檔案的一部分。【細則】3.153建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術臨床應用管理檔案，內(nèi)容包括但不限于準予醫(yī)務人員開展的醫(yī)療技術目錄、醫(yī)療質(zhì)量情況、醫(yī)療技術差錯事故、醫(yī)療技術培訓考核情況等，并納入個人專業(yè)技術檔案管理。（3分）（五十二）建立醫(yī)療技術臨床應用論證制度。對已證明安全有效，但屬本院首次應用的醫(yī)療技術，應當組織開展技術能力和安全保障能力論證并進行倫理審查?！靖攀觥酷t(yī)療技術的實施需要相應的技術能力和安全保障能力，醫(yī)院應當建立醫(yī)療技術臨床應用論證制度。首次在本院實施的醫(yī)療技術應當通過醫(yī)療技術臨床應用論證?！炯殑t】3.154建立醫(yī)療技術臨床應用論證制度。（2分）3.155對已證明安全有效，但屬本院首次應用的醫(yī)療技術，應當組織開展技術能力和安全保障能力論證，并通過倫理審查；積極開展新技術評選，體現(xiàn)醫(yī)療技術創(chuàng)新能力。（8分）（五十三）醫(yī)院開展限制類技術，應當按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》履行自我評估和備案程序?！靖攀觥繃覍ο拗祁惣夹g實施備案管理。醫(yī)院開展限制類技術應當承擔主體責任，按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》在開展限制類技術前進行自我評估，并及時向衛(wèi)生健康行政部門備案。【細則】3.156醫(yī)院開展限制類技術，應當按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》進行自我評估，內(nèi)容包括但不限于對醫(yī)院、開展人員、技術管理、設備設施和環(huán)境等方面的基本要求。自我評估結果報醫(yī)療技術臨床應用管理專門組織審核。（1分）3.157開展首例臨床應用后15個工作日內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門完成備案。（1分）（五十四）建立醫(yī)療技術臨床應用評估制度，對限制類技術的質(zhì)量安全和技術保證能力進行重點評估，并根據(jù)評估結果及時調(diào)整本院醫(yī)療技術臨床應用管理目錄、醫(yī)師相關技術臨床應用權限和有關管理要求。【概述】開展醫(yī)療技術臨床應用評估，是保證醫(yī)療技術安全、有效、經(jīng)濟和符合倫理的重要手段，對限制類技術開展重點評估，評估內(nèi)容包括但不限于實施該項醫(yī)療技術的醫(yī)務人員能力評估、該項醫(yī)療技術的患者評估、環(huán)境評估、設備設施和輔助條件等評估。評估結果用于及時調(diào)整醫(yī)療技術臨床應用管理目錄、醫(yī)師的相關權限等?！炯殑t】3.158建立醫(yī)療技術臨床應用評估制度。（1分）3.159對限制類技術的質(zhì)量安全和技術保證能力進行重點評估，評估內(nèi)容包括但不限于接受該項醫(yī)療技術的患者評估（適應癥和禁忌癥、臨床應用效果和患者生存質(zhì)量、不良反應、死亡、醫(yī)療事故）、環(huán)境評估和設備設施評估等。（0.5分）3.160遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的評估原則，評估指標量化。（0.5分）3.161根據(jù)評估結果及時調(diào)整本院醫(yī)療技術臨床應用管理目錄、醫(yī)師相關技術臨床應用權限、醫(yī)療技術臨床應用管理要求。（1分）（五十五）建立醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量控制制度，以限制類技術為重點，制定本院醫(yī)療技術質(zhì)量控制指標，加強信息收集、分析與反饋，持續(xù)改進醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量?！靖攀觥酷t(yī)院應當建立醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量控制制度，以限制類技術為重點，制定醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量控制指標，有信息收集、分析、反饋和持續(xù)改進的機制。【細則】3.162建立醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量控制制度，覆蓋醫(yī)療技術臨床應用的全過程。（0.5分）3.163以限制類技術為重點，制定本院醫(yī)療技術質(zhì)量控制指標，需符合國家和省級管理要求。（0.5分）3.164各科室根據(jù)開展的醫(yī)療技術，制定本科室醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)控指標，關注本科室日常開展的醫(yī)療技術。（0.5分）3.165加強信息收集、分析與反饋，持續(xù)改進醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量。（0.5分）（五十六）建立醫(yī)療技術臨床應用規(guī)范化培訓制度。重視醫(yī)療技術臨床應用管理人才隊伍的建設和培養(yǎng)?！靖攀觥酷t(yī)療技術臨床應用的規(guī)范化培訓是保障醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量的重要措施。醫(yī)院應當建立醫(yī)療技術臨床應用規(guī)范化培訓機制，重視醫(yī)療技術臨床應用管理人才隊伍的建設和培養(yǎng)?！炯殑t】3.166建立醫(yī)療技術臨床應用規(guī)范化培訓制度，有培訓大綱、培訓計劃和考核標準，培訓內(nèi)容包括但不限于對法律法規(guī)、技術規(guī)范以及專項技術的學習。（1分）3.167重視醫(yī)療技術臨床應用管理人才隊伍的建設和培養(yǎng)，進行管理學理論及方法的培訓，強化自我管理意識，提高管理水平和技能。（2分）（五十七）醫(yī)院開展的限制類技術目錄、手術分級管理目錄和限制類技術臨床應用情況應當納入醫(yī)院院務公開范圍，接受社會監(jiān)督?！靖攀觥肯拗祁惣夹g目錄、手術分級管理目錄和限制類技術臨床應用情況納入醫(yī)院院務公開范圍，接受社會監(jiān)督?！炯殑t】3.168限制類技術目錄、手術分級管理目錄及限制類技術臨床應用情況納入醫(yī)院院務公開范圍，接受社會監(jiān)督。（1分）（五十八）醫(yī)院按照規(guī)定停止出現(xiàn)相關情形的醫(yī)療技術臨床應用，并按規(guī)定履行報告程序?！靖攀觥酷t(yī)療技術臨床應用項目的評估應當根據(jù)國家和省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定落實,醫(yī)院按照規(guī)定停止出現(xiàn)相關情形的醫(yī)療技術臨床應用，并按規(guī)定履行報告程序?！炯殑t】3.169按照規(guī)定，出現(xiàn)以下情形時應當立即停用：被國家衛(wèi)生健康委列入為“禁止類技術”的醫(yī)療技術；從事該項醫(yī)療技術的主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿足相關技術臨床應用管理規(guī)范要求，或者影響臨床應用效果的；該項醫(yī)療技術在本院應用過程中出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或倫理問題；或者發(fā)生與技術相關的嚴重不良后果的；發(fā)現(xiàn)該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切，或存在重大質(zhì)量、安全、或倫理缺陷的。（1分）3.170前款停用的醫(yī)療技術，屬于限制類技術的，上報屬地和省級衛(wèi)生健康行政部門，主動申請撤銷備案，并向社會公示。（1分）（五十九）醫(yī)院按照要求，及時、準確、完整地向全國和省級醫(yī)療技術臨床應用信息化管理平臺逐例報送限制類技術開展情況數(shù)據(jù)信息。【概述】限制類技術是國家醫(yī)療技術臨床應用管理的重點內(nèi)容。及時、準確、完整上報相關數(shù)據(jù)便于國家做好醫(yī)療技術臨床應用評估，也作為醫(yī)院規(guī)范開展相應工作的依據(jù)?！炯殑t】3.171有上報機制，及時、準確、完整地向全國和省級醫(yī)療技術臨床應用信息化管理平臺逐例報送限制類技術開展情況數(shù)據(jù)信息。（1分）3.172建立數(shù)據(jù)信息內(nèi)部驗證機制，確保數(shù)據(jù)真實，符合上報要求。（0.5分）3.173對上報情況定期進行分析反饋，持續(xù)改進上報質(zhì)量。（0.5分）（六十）醫(yī)院承擔限制類技術臨床應用規(guī)范化培訓工作的，應當達到國家和省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的條件，制定培訓方案并向社會公開，同時履行備案程序?！靖攀觥肯拗祁惣夹g臨床應用必須經(jīng)過規(guī)范化培訓。承擔限制類技術臨床應用規(guī)范化培訓工作的醫(yī)院應當符合國家和省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的條件，有科學的培訓方案，完成備案?！炯殑t】3.174承擔限制類技術臨床應用規(guī)范化培訓工作的醫(yī)院，應當滿足相應的技術臨床應用管理規(guī)范規(guī)定的培訓條件。（0.5分）3.175制定培訓方案，培訓內(nèi)容包括但不限于相關技術的法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、操作技能、倫理道德教育、限制類技術質(zhì)控指標、病歷書寫、患者隨訪等，并向社會公開。及時履行備案程序。（0.5分）（六十一）醫(yī)院承擔限制類技術臨床應用規(guī)范化培訓工作的，應當建立培訓規(guī)章制度及流程，明確崗位職責和管理要求，加強學員管理，建立學員培訓檔案，按照培訓方案和計劃開展培訓工作，保障培訓質(zhì)量。【概述】醫(yī)院建立限制類技術規(guī)范化培訓的機制，明確相關的職責制度并落實，學員管理到位，按照培訓方案和計劃開展培訓，培訓質(zhì)量有監(jiān)測、分析和持續(xù)改進，確保達到培訓目標?！炯殑t】3.176為限制類