三級綜合醫(yī)院臨床組核(紅色)

一、臨床組檢查人員及分工安排1、臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。2、檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、中醫(yī)科、高壓氧艙治理、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦。3、五人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)；乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、介入診療、感染性疾病科、新生兒室；丙：外科系統(tǒng)兩個科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；?。和饪葡到y(tǒng)兩個科、手術(shù)室、麻醉與鎮(zhèn)痛；戊：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。二、時間安排1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會完畢后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個科，另一個人組織三基考試〔1小時〕，考試完畢后查病案室；2、第一天下午和其次天上午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；3、其次天下午：五個人查病歷，核對必備技術(shù)指標(biāo)達標(biāo)狀況和相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)〔包括病歷評分和統(tǒng)計甲級病歷率〕；4、第三天上午，補缺補差，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)全部檢查完全部工程；4、第三天下午：集中匯報檢查狀況，并進展評分，撰寫檢查總結(jié)。三、檢查內(nèi)容1、其次章醫(yī)院效勞：第一節(jié)、預(yù)約診療效勞，3項其次節(jié)、門診流程治理，6項第三節(jié)、急診綠色通道，5項、其中核心工程2第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程治理，5項第六節(jié)、患者的合法權(quán)益，5項、其中核心工程1第七節(jié)、投訴治理，5項、其中核心工程1第八節(jié)、就診環(huán)境治理，6項2、第三章患者安全：第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份，4項、其中核心工程1其次節(jié)、確立在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟，3項第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，3項、其中核心工程1第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度，2項、其中核心工程1第九節(jié)、妥當(dāng)處理醫(yī)療安全〔不良〕大事，3項、其中核心工程1第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全，2項3、第四章醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進：第一節(jié)、質(zhì)量與安全治理組織，5項其次節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進，13項第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)治理，9項、其中核心工程3第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量治理與持續(xù)改進，7項第五節(jié)、住院診療治理與持續(xù)改進，26項第六節(jié)、手術(shù)治療治理與持續(xù)改進，15項、其中核心工程2第七節(jié)、麻醉治理與持續(xù)改進，19項、其中核心工程2第八節(jié)、急診科治理與持續(xù)改進，16項、其中核心工程1第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科治理與持續(xù)改進，8項、其中核心工程3第十節(jié)、感染性疾病治理與持續(xù)改進，9項第十一節(jié)、中醫(yī)治理與持續(xù)改進，5項第十二節(jié)、康復(fù)治療治理與持續(xù)改進，10項第十三節(jié)、苦痛治療治理與持續(xù)改進，5項其次十一節(jié)、介入診療治理與持續(xù)改進，12項其次十二節(jié)、血液凈化治理與持續(xù)改進，19項其次十四節(jié)、醫(yī)用氧艙治理〔可選〕，11項其次十五節(jié)、放射治療治理與持續(xù)改進〔可選〕14項其次十七節(jié)、病歷〔案〕治理與持續(xù)改進16項、其中核心，工程2共266個工程，其中核心條款21項。四、檢查方法1、臨床科室：〔1〕參與早交班，參與1次教學(xué)查房過程?！?〕檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例爭論記錄本、死亡病例爭論記錄本、術(shù)前病例爭論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良大事上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本?！?〕檢查科室相關(guān)治理制度與診療常規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、危急重病例的急救流程?！?〕現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完成狀況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行狀況、病區(qū)醫(yī)師配制、構(gòu)造和值班安排狀況、手術(shù)分級治理和特殊診療授權(quán)制度落實狀況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊狀況等?！?〕現(xiàn)場詢問：隨機詢問病人對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療打算的知曉、安康教育學(xué)問的知曉以及住院感受；隨機詢問醫(yī)護人員：核心制度、病人合法權(quán)益、三基學(xué)問、急救學(xué)問、本科診療標(biāo)準(zhǔn)，臨床路徑，崗位職責(zé)以及醫(yī)師對病人病情的把握狀況?！?〕查閱運行病歷5份，了解相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的落實狀況?！?〕追蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)學(xué)問→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實狀況→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全治理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例爭論記錄→知情同意和告知狀況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能消失的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛治理檔案→詢問治理程序和相關(guān)學(xué)問→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查爭論、整改意見→追問獎懲制度落實狀況和公式點評狀況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獵取危急值工程→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：不良大事登記與上報：從不良大事登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良大事的處理狀況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)學(xué)問培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑治理：隨機選取納入路徑治理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實狀況→詢問相關(guān)醫(yī)護人員對臨床路徑治理學(xué)問的把握狀況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑治理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。2、門診：〔1〕診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、敬重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。〔2〕診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50份進展評分；②多學(xué)科會診制度落實狀況?！?〕病人安全：有無突發(fā)大事的預(yù)案、醫(yī)護人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實狀況、輸液室安全治理等。〔4〕預(yù)約診療：方法、比例、記錄及治理制度?！?〕門診相關(guān)治理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)?！?〕便利病人的相關(guān)措施?！?〕感染性疾病綜合門診設(shè)置狀況?！?〕安康教育資料。〔9〕門診病人的投訴治理渠道及記錄。〔10〕門診分診與導(dǎo)診狀況。追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號〔三長一短〕→分診與導(dǎo)診〔崗位職責(zé)知曉〕→候診〔環(huán)境與安康教育〕→就診〔診療質(zhì)量〕→檢驗〔時間與質(zhì)量〕→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。3、急診科：〔1〕現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱構(gòu)造、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救學(xué)問、院前急救〔與120聯(lián)系協(xié)作狀況〕、急診病人轉(zhuǎn)運、多學(xué)科協(xié)作等狀況?！?〕現(xiàn)場查看：急診科布局、流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀看室設(shè)置?！?〕文字材料：相關(guān)治理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療標(biāo)準(zhǔn)、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本〔統(tǒng)計搶救成功率〕、觀看病人的觀看記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄?！?〕其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計急診病人占住院病人的比例?！?〕追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道〔夜查〕：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率。〔6〕模擬現(xiàn)場：模擬嚴(yán)峻復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院治理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機制。4、重癥醫(yī)學(xué)科：〔1〕文字材料：治理制度〔含醫(yī)院感染治理制度〕、崗位職責(zé)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室?！?〕現(xiàn)場詢問：對崗位職責(zé)、治理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對醫(yī)院感染相關(guān)學(xué)問的知曉率、危重病人診療標(biāo)準(zhǔn)的把握狀況、ICU的人員配備、職稱構(gòu)造、床位設(shè)置等。〔3〕現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好狀況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲藏狀況、醫(yī)護人員使用急救設(shè)備狀況?！?〕檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與治理病人狀況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等狀況。〔5〕追蹤檢查之九，重癥醫(yī)學(xué)科治理：隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷：檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)運交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機使用學(xué)問的詢問→呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等學(xué)問的詢問→進展特殊檢查時保障病人安全的措施→多學(xué)科會診制度的執(zhí)行→敬重病人合法權(quán)益學(xué)問的詢問→心肺復(fù)蘇學(xué)問的詢問→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。5、介入診療治理：〔1〕現(xiàn)場查看：介入診療科的布局設(shè)置、流程、放射防護、設(shè)備配置、材料治理、急救設(shè)備與藥品的儲藏、工作人員安康檔案〔佩戴劑量計〕?！?〕現(xiàn)場詢問：治理制度和崗位職責(zé)的把握狀況，介入診療標(biāo)準(zhǔn)和操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的生疏程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的把握狀況。相關(guān)臨床科室設(shè)置與協(xié)作狀況、介入科人員配備及值班狀況、急診介入診療工作開展?fàn)顩r以及醫(yī)院感染防控學(xué)問知曉率等?！?〕文字材料：治理制度和崗位職責(zé)、專科技術(shù)操作規(guī)程、急診介入病人治理制度與流程、設(shè)備維護和開機記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動記錄與培訓(xùn)記錄等?！?〕病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療治理：隨機選取一例介入診療的病歷，檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前爭論和術(shù)前小結(jié)→操作者資質(zhì)→抗菌藥物的使用→知情同意→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲存與上報狀況→職能部門監(jiān)管記錄。6、血液凈化治理：〔1〕現(xiàn)場查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗收合格證書、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。〔2〕現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、治理、工作量；工作人員對治理制度、質(zhì)量掌握、專科操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院感染等學(xué)問的了解狀況、崗位職責(zé)履職狀況等?！?〕文字材料：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量掌握和治理制度。診療常規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、血液透析的相關(guān)記錄、不良大事上報登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動記錄本、設(shè)備維護記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急狀況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等?！?〕抽查5份病歷：查血液凈化的適應(yīng)癥、禁忌癥以及治理狀況?！?〕追蹤檢查之十一，血液凈化治理：選取正在進展血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)安康教育學(xué)問的把握狀況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥把握狀況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對病人病情的把握狀況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的把握狀況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實狀況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。7、病案治理：〔1〕現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；〔2〕現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責(zé)把握狀況、對病案治理制度的知曉率、醫(yī)護人員對《病案書寫標(biāo)準(zhǔn)》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等?！?〕文字材料：治理制度〔病歷書寫、質(zhì)量考評、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等系列制度〕、崗位職責(zé)、防止病歷喪失的措施以及催還詢記錄、《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報表及分析記錄等。〔4〕病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，依據(jù)衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進展評分，統(tǒng)計甲級病案率?！?〕追蹤檢查之十二，病案治理：從臨床科室出院病人登記本隨機選調(diào)一病例→病案室微機查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息→調(diào)閱該病人的歸檔病歷→檢查病歷封面填寫狀況和ICD分類編碼狀況→考核書寫醫(yī)師《病案書寫標(biāo)準(zhǔn)》把握狀況→詢問培訓(xùn)狀況→查看培訓(xùn)記錄。8、醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦〔1〕文字材料：①相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量治理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評制度、醫(yī)療安全治理制度、醫(yī)療投訴治理方法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療治理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類治理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反響、整改材料。③臨床路徑治理材料。④進修醫(yī)師治理材料。⑤全院疑難危重病例爭論、會診材料、危重病例治理資料。⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務(wù)材料。⑦住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和治理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全治理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。⑾醫(yī)療質(zhì)量治理委員會資料、倫理委員會資料、病案治理委員會資料。⑿近2年的信息報表。⒀輸血審批、大手術(shù)審批治理資料。⒁單病種質(zhì)量治理資料。⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會議。⒃抗菌素臨床應(yīng)用專項治理資料。⒄醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦年度工作打算和總結(jié)。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料?！?〕現(xiàn)場考核：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦人員配備、信息化治理、投訴治理辦公室設(shè)置?！?〕現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全治理的重點及其方法、措施，質(zhì)量治理工具的應(yīng)用〔含DRGs〕，相關(guān)法律法規(guī)知曉率?！?〕追蹤檢查：追蹤檢查之十三，新技術(shù)治理：選取開展的新技術(shù)一項：查申報書填寫狀況〔申報人資質(zhì)〕→查科室爭論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會爭論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)治理記錄→評