門急診病歷質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查記錄

門急診病歷質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查記錄檢查時間：檢查科室檢查人員存在問題門診病歷中書寫仍不規(guī)范，未及時書寫門診病歷，病歷過于簡單，字跡潦草；2、部分患者無門診病歷。原因分析醫(yī)務(wù)人員：工作量較大，其對醫(yī)療風(fēng)險防范意識不強、對專業(yè)知識的缺乏、對本崗位職責(zé)履行不到位、醫(yī)務(wù)人員的惰性?；颊撸夯颊呒凹覍俚牟慌浜?，有病歷本但未帶來，或拒絕購買病歷本。科主任：工作量較大，忙于正常工作，疏于管理，未及時審核，質(zhì)量監(jiān)測不到位。4、制度流程：與臨床的脫節(jié)、大家對制度流程掌握不到位。整改措施加強人員對門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，對專業(yè)、學(xué)歷和年齡差異，分別對他們進(jìn)行培訓(xùn)教育，增強大家的工作責(zé)任心?？浦魅螒?yīng)該重視急診、門診病歷書寫的質(zhì)量，發(fā)揮急診質(zhì)控醫(yī)生的作用，定期抽查，吸取教訓(xùn)，提出改進(jìn)方法及措施，從而提高急診醫(yī)生的急救醫(yī)療水平。加強對醫(yī)護人員的全面培訓(xùn)，尤其是要強化臨床“三基”訓(xùn)練。4、建立、健全各種急診規(guī)章制度，制定搶救預(yù)案，規(guī)范搶救行為，以確保生命綠色通道的暢通。效果評價門急診病歷質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查記錄檢查時間：檢查科室檢查人員存在問題一般項目遺漏，如就診時間、生命體征記錄不按時或無記錄，缺少藥物過敏情況，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。易遺漏病情記錄和會診記錄，尤其當(dāng)病人多，病情重，忙于搶救時，易忽略病情記錄，包括各?？频臅\記錄。③患方將一些重要的輔助檢查報告單甚至病歷丟失無法為解決醫(yī)療事件提供依據(jù)。門急診病歷于醫(yī)于患都很重要。作為病人，一定要妥善保管好自己的病歷本。對醫(yī)生來講，病歷有很重要的參考價值，避免重新摸索用藥，少走很多彎路。原因分析臨床醫(yī)生對門急診病歷重視不夠，認(rèn)為寫得好不好無所謂，不會影響對疾病的診治，病歷書寫處于應(yīng)付狀態(tài)，得過且過，對醫(yī)療文件書寫缺乏質(zhì)量和法律意識。專業(yè)基礎(chǔ)理論水平較差，對疾病缺乏最基本的認(rèn)識。應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范，文字組織能力差，濫用俗語，語法知識及修辭水平差，不能把病人訴說的癥狀進(jìn)行歸納。門急診病歷往往是由多個醫(yī)師共同完成，病歷難以一次書寫完整。如輔助檢查的不及時報告，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷，病人的文化程度不一樣，對疾病認(rèn)識、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門急診醫(yī)師沒有過多的時間進(jìn)行“去粗取精”，因而影響了門急診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。缺少上級醫(yī)師的監(jiān)督及指導(dǎo)。門急診診療過程是醫(yī)師與病人一對一的進(jìn)行，醫(yī)師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成。整改措施加強崗位培訓(xùn)。加強“三基”培訓(xùn)，提高專業(yè)水平，系統(tǒng)地了解各種疾病的臨床表現(xiàn)，治療原則及易出現(xiàn)的并發(fā)癥等。提高文字表達(dá)和組織能力，力求字跡工整，清晰并正確，規(guī)范的運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。提高對病歷書寫的認(rèn)識，加強自我保護，防止醫(yī)患糾紛。把崗位培訓(xùn)與臨床實踐結(jié)合起來，完善各類制度，優(yōu)勝劣汰，與崗位考核聘用等結(jié)合起來。強化質(zhì)量意識，服務(wù)意識，法律意識。上級醫(yī)師要言傳身教，以身作則，使之認(rèn)識到本職工作在整個人類社會中的重要性和嚴(yán)肅性，以高度負(fù)責(zé)的精神工作，才能有效地提高病歷書寫質(zhì)量。完善質(zhì)檢制度。作好三級質(zhì)控，門急診病歷實行首科首診負(fù)責(zé)制。一級質(zhì)控要求專人負(fù)責(zé)，隨時自查，候診室分診護士有責(zé)任和義務(wù)檢查本科就診患者的病歷，對缺項、漏項責(zé)成接診醫(yī)師及時填補，做到不合格病歷不出科。二級質(zhì)控要求各科室之間互相溝通，對復(fù)診病歷(本科及他科的)有責(zé)任和義務(wù)對一般項目不全的進(jìn)行補充完整，發(fā)現(xiàn)他科有不規(guī)范病歷及時報門診辦公室備案，以便及時糾正，把好病歷書寫質(zhì)量第二關(guān)。三級質(zhì)控須門診辦公室組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院質(zhì)量管理人員，利用一切可能的機會，隨時抽查，發(fā)現(xiàn)不合格病歷，責(zé)成相關(guān)科室接診醫(yī)師及時填寫完善，抽查結(jié)果作為對科室工作考核的內(nèi)容之一，并利用獎懲機制強化門急診病歷質(zhì)量的管理，杜絕工作粗疏，責(zé)任心不強。加強出診人員力量。增加高職稱醫(yī)師出門急診次數(shù)，就診人員流量多時，應(yīng)及時補充后備力量。只要常抓不懈，門急診病歷質(zhì)量就會不斷提高。效果評價門急診病歷質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查記錄檢查時間：檢查科室檢查人員存在問題門診病歷一般項目填寫不全或不準(zhǔn)確病人年齡、職別、地址記錄不詳無主訴或主訴書寫不規(guī)范現(xiàn)病史書寫不全或欠準(zhǔn)確重點不明確或內(nèi)容含糊重要的過去史、個人史、家族史無記載醫(yī)學(xué)術(shù)語運用不規(guī)范、文字表達(dá)能力差查體不全或記錄過簡診斷名詞使用不準(zhǔn)確處理意見記錄不全或無記錄字跡潦草、錯、別、漏字、涂抹、刮擦簽名難辯或無簽名留觀病歷一般項目漏填或填寫不全主訴不簡練，重點不突出或使用診斷名稱現(xiàn)病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡單或內(nèi)容空洞醫(yī)學(xué)術(shù)語運用不當(dāng)，文字表達(dá)欠準(zhǔn)確過去史、個人史、家族史記錄不全體格檢查不系統(tǒng)，記錄不全診斷依據(jù)不充分診斷名稱不規(guī)范，主次排列混亂錯、別、漏字，涂抹，簽名潦草病情變化過程及處理經(jīng)過記錄不全原因分析專業(yè)基礎(chǔ)理論水平較差，病情描述不系統(tǒng)，重點不突出，對?？萍膊∪狈ψ罨镜恼J(rèn)識；了解病情不仔細(xì)，缺乏分析和觀察能力，不能如實反映病情變化；3.語法基礎(chǔ)知識及修辭水平差，措辭籠統(tǒng)，用詞不當(dāng)；應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范，濫用俗語；文字組織能力較差，不能將零亂、繁雜的癥狀進(jìn)行歸納；4.診療要點不明確，心中無數(shù)；’門診病歷書寫處于一般應(yīng)付狀態(tài)，缺乏深度；對醫(yī)療文件書寫的意義缺乏明確的認(rèn)識，缺乏質(zhì)量和法律意識，為醫(yī)療糾紛埋下隱患；工作粗疏，責(zé)任心不強。整改措施加強基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平。不怕麻煩，反復(fù)琢磨、仔細(xì)推敲，多學(xué)多問是寫好門診病歷的基礎(chǔ)。仔細(xì)、全面的觀察，了解病情，保證病歷的可靠性。要有嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)和實事求是的科學(xué)態(tài)度，高度的責(zé)任感和堅實的臨床基礎(chǔ)理論及專業(yè)技能，多寫多練，綜合分析，歸納思考，把感性的東西理性化，不斷總結(jié)提高。5.加強文學(xué)修養(yǎng)，提高文字表達(dá)和組織能力。字跡工整、清晰、正確運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，簡明扼要，切題，符合實際，不可模棱兩可，診斷名稱要準(zhǔn)確規(guī)范。外出學(xué)習(xí)和自修相結(jié)合，理論聯(lián)系實際，不斷提高診療水平。