從《傷寒雜病論》談仲景對六經(jīng)辨證的運用

從《傷寒雜病論》談仲景對六經(jīng)辨證的運用

張仲景在《傷寒雜病論》中創(chuàng)造的六經(jīng)辯證法，是中國古代“三公思想”的哲學(xué)方法。根據(jù)陰陽理論的“兩點思想”，陰陽分為六個組：太陽、少陽、陽明、太陰、少陰和厥陰，太陽和少陰表面、陽明和太陰，以及少陽和厥陰的半表和半表。太陽病屬于表證、熱證;少陰病屬于表證、寒證。陽明病屬于里證、熱證;太陰病屬于里證、寒證。少陽病偏于表里不和;厥陰病偏于上下寒熱錯雜、虛實夾雜。這種六經(jīng)辨證及其《傷寒雜病論》中的269首經(jīng)方,不僅可以用于辨治外感病,也可以用于辨治所有的急、慢性病。然而,由于《傷寒雜病論》在傳播過程中的流散,導(dǎo)致這部完整的著作割裂成《傷寒論》和《金匱要略》兩部書。更由于后世醫(yī)家解讀的錯訛,以為張仲景是以六經(jīng)辨治傷寒,以臟腑辨治雜病,導(dǎo)致六經(jīng)辨證的方法地位下降,沒有廣泛地運用于臨床之中。這種失誤,直到清代,經(jīng)過“經(jīng)方派醫(yī)家”徐靈胎、柯韻伯、陳修園、陸九芝等人的大聲疾呼,日本近代古方派醫(yī)家的努力發(fā)掘,當(dāng)代醫(yī)家胡希恕、馮世綸等人的執(zhí)著追求,六經(jīng)辨證才開始全面回歸到中醫(yī)臨床。近百年來,已經(jīng)有人按照“方證對應(yīng)”的原則,試圖將《傷寒論》、《金匱要略》合二為一,統(tǒng)一在“六經(jīng)辨證”體系之下,對六經(jīng)辨證也賦予了全新的內(nèi)容,目的在于恢復(fù)《傷寒雜病論》的完整體系,給中醫(yī)臨床提供一條清晰的思路和方法,這個工作對于培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才極其重要。我在看病時,既重視臟腑辨證,更看重六經(jīng)辨證。前者采用時方,后者使用經(jīng)方。本文即以疼痛的治療為例,嘗試運用六經(jīng)辨證的經(jīng)方思路予以治療。疼痛是臨床最常見的癥狀,往往是患者在傾訴病癥時最先表達(dá)出來的。同時,疼痛也是《傷寒論》、《金匱要略》中論述最全面、治法最豐富的病癥之一,張仲景對各種疼痛癥的部位、性質(zhì)、特征等進(jìn)行了深入的闡述,治療方劑近70首。由于仲景對疼痛癥的概括病位確定,性質(zhì)清楚,特征明顯,故我在臨床治療中,明確是哪種疼痛之后,以六經(jīng)辨證作為總的綱領(lǐng),辨析疼痛的部位、性質(zhì),然后緊扣各種疼痛固有的特征,能夠用經(jīng)方治療的,盡量使用經(jīng)方;經(jīng)方?jīng)]有涉及到的,則用時方。經(jīng)方、時方的選擇與配合,一概以療效為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《傷寒論》、《金匱要略》的記載,我將仲景的治療用方按照疼痛的部位分為九類。1大青龍湯合并用加味劑治療太陽病反應(yīng)案太陽病頭痛,屬于表證、熱證,若表虛者,必發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、脈浮緩,用桂枝湯,后頭痛項背強幾幾,用桂枝加葛根湯;若表實者,必發(fā)熱、惡寒、無汗、脈浮緊,用麻黃湯、大青龍湯,后頭痛用葛根湯。少陰病頭痛,屬于表證、寒證,若表虛者,惡風(fēng)寒,脈緩弱,用桂枝加附子湯,四肢厥冷,因為血行不暢,陽氣不能通達(dá)者,用當(dāng)歸四逆湯;若表實者,惡風(fēng)寒、反發(fā)熱、脈沉,用麻黃附子細(xì)辛湯。陽明病頭痛,屬于里證熱證,若陽明府實,則口渴,大便秘結(jié)、脈沉實,用承氣湯;若陽明經(jīng)證,則汗多,口大渴等,用白虎湯;若后頭痛,用葛根芩連湯;若陰虛有熱,則心煩不眠,用酸棗仁湯。太陰病頭痛,屬于里證寒證,若干嘔、吐涎沫者,用吳茱萸湯,加上痛經(jīng),用溫經(jīng)湯;四肢厥逆,用四逆湯。少陽病頭痛,一般偏于頭部兩側(cè),屬于半表半里證,可用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯;偏實熱者,用大柴胡湯;偏虛寒者,用柴胡桂枝干姜湯。厥陰病頭痛,呈寒熱錯雜,或上熱下寒,可用烏梅丸、半夏瀉心湯等。外治法則有頭風(fēng)摩散,用之治療陣發(fā)性頭痛。疼痛屬于虛證者,一般是隱隱而痛;屬于實證者,一般是脹痛、劇痛;屬于痰濕者,一般是暈痛、昏痛;屬于血瘀者,一般是刺痛。這個規(guī)律,也基本適合于其他疼痛癥。案例1:大青龍湯治療頭痛發(fā)熱高某,2011年4月25日一診?；颊吒邿?9.5~40℃,已經(jīng)連續(xù)3d,頭痛欲裂,全身肌肉酸痛,怕冷,始終未出大汗,煩躁,口渴,舌淡紅,脈浮緊、滑數(shù)。目前住院治療,正在“發(fā)熱待查”。處方:麻黃18g,桂枝6g,苦杏仁10g,炙甘草10g,石膏50g,生姜10g,紅棗10g,蒼術(shù)10g。水9碗(約250mL),麻黃先煎15min,邊煎邊去掉浮在藥罐上面的泡沫,再加入其他藥,煎30min左右,煎至3碗水,先喝1碗,蓋被子取汗,汗出熱退,則停服。汗出不多,仍然發(fā)熱者,2h后,繼續(xù)服第2碗。汗出太多,則喝冷水1杯止汗。患者服第1碗藥后,持續(xù)出汗30min,熱退,頭痛、身痛減輕,4h后,又開始發(fā)熱38.2℃,繼續(xù)服第2碗,微微出汗,熱退。第2天痊愈。按語:本案為太陽病頭痛,屬于表證、熱證、實證,以頭痛、怕冷、發(fā)熱、身熱、無汗、脈浮緊、煩躁為主要特征,在重感冒、流感患者中非常普遍?；颊叱祟^痛劇烈之外,發(fā)熱經(jīng)常達(dá)到39℃以上。但只要屬于初起,身上熱,不出汗,摸上去干干的,或者出汗不多,脈浮數(shù)、浮緊、滑數(shù),沒有咽喉劇烈疼痛,都可以用此方。兼有肌肉酸痛者,可加蒼術(shù)10g。此方我在臨床用得很多,方中麻黃必須用到18g,3歲的小孩,可用12g,只要煎煮得法,不但沒有副作用,而且往往一劑未盡,就熱退身涼,患者常常視為奇跡。本方煎煮法,一概遵照《傷寒論》大青龍湯方后的介紹,不可違背,否則無效。幾年前,尹周安醫(yī)生告訴我,他經(jīng)常遇到白血病患者在急性發(fā)作時,高燒、頭痛、怕冷、無汗,感到棘手。我回答何不用大青龍湯?當(dāng)時他用了沒有效。后來他又請教方志山醫(yī)生,方醫(yī)生指出無效的原因在于沒有遵守張仲景的煎服法,改正之后,療效即非常顯著。此事反饋到我這里,給我的教訓(xùn)深刻,深感學(xué)用經(jīng)方,一定要絲絲入扣,不可馬虎大意。太陽病頭痛,即使不發(fā)熱,只要怕冷、身熱,不出汗、脈浮緊,煩躁或緊張,仍然可以用大青龍湯。胡希恕、劉渡舟先生的醫(yī)案中都有類似治療病例。案例2:溫經(jīng)湯加減治療頭痛劉某,男,65歲,2009年8月12日就診。患者頭痛、頭暈、吐涎沫3d。自訴頭痛已經(jīng)20余年,皆因受寒而起,每遇天氣寒冷時發(fā)作,發(fā)作時巔頂脹痛,口流清涎,干嘔,平時則經(jīng)常頭暈,乏力,頭部微熱,四肢冰冷,大小便尚可,有腦梗舊病史,面色白光白,形體清瘦,舌瘦,舌質(zhì)淡偏暗,苔薄白,脈弦細(xì)。處方:吳茱萸10g,半夏10g,炙甘草10g,白參10g,麥冬10g,牡丹皮10g,桂枝10g,桃仁10g,赤芍10g,茯苓15g,川芎10g,當(dāng)歸10g,黃芪30g,蔓荊子10g,細(xì)辛3g,生姜10g,大棗10g,7劑?；颊咴V服上藥7劑后癥狀消失,半年來未發(fā)作。按語:本案為太陰病頭痛,屬于里證、寒證、虛證?；颊哳^痛、吐涎沫,舌淡,脈弦細(xì),本來屬于吳茱萸湯證。《傷寒論》378條云:“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。”方中有吳茱萸、生姜、人參、大棗四味藥,可溫胃益氣、散寒止嘔、止痛。如果病情單純,此方原可勝任。然而患者病程長達(dá)20余年,屢次發(fā)作,頭熱、肢冷,面色白光白,舌質(zhì)偏暗,又有腦梗舊病史,說明其血行不暢,陽氣不能通達(dá)全身,證候非常明顯,病久已入血絡(luò)。故用溫經(jīng)湯合桂枝茯苓丸治療。這兩首方,本是婦科名方。后者長于活血化瘀,用于治療因血行不暢而導(dǎo)致的子宮肌瘤,前者長于溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血益氣,用于治療氣虛血虧、血瘀有寒的各種婦科病。只要病機相同,即使是婦科方,也可以用治男子,這毋庸置疑,因為中醫(yī)是辨證為主,辨病為次的。溫經(jīng)湯中本來包含有吳茱萸湯的吳茱萸、生姜、人參三味藥在內(nèi),再去阿膠的滋膩,加細(xì)辛、蔓荊子,專治頭痛,加黃芪補氣以助血行,全方綜合發(fā)揮養(yǎng)血益氣、活血化瘀、溫寒止痛的作用,因此僅服7劑,頭痛不再發(fā)作。案例3:小柴胡湯合桂枝加葛根湯治療頭痛宋某,女,43歲,2011年3月14日就診。自訴后腦勺部、頭部兩側(cè)疼痛多年,西醫(yī)排除頸椎壓迫,高血壓病,按照神經(jīng)性頭痛治療2年無效。發(fā)作嚴(yán)重時惡心欲嘔,全身發(fā)冷、發(fā)熱。2002年開始發(fā)作,近10年中每個月要大發(fā)作幾次,平時頭暈,兩太陽穴及后頭部隱痛,須按壓則舒,月經(jīng)及白帶正常,舌質(zhì)淡紅,薄白苔,脈沉細(xì)?，F(xiàn)已經(jīng)發(fā)作2d。處方:小柴胡湯合桂枝加葛根湯加減。柴胡18g,黃芩15g,半夏10g,生姜10g,大棗10g,黨參15g,桂枝10g,白芍30g,葛根50g,川芎10g,天麻10g,生姜10g,紅棗10g。二診:病人頭痛顯著減輕,藥已對癥,原方加減做丸劑鞏固療效。桂枝30g,白芍60g,葛根90g,半夏30g,川芎60g,全蝎60g,天麻30g,白參30g,土鱉蟲30g,白芷60g,蜈蚣50g,細(xì)辛15g,黃芩30g,柴胡30g。為蜜丸,每次9g,每天2次。連服兩劑藥丸,至今半年多再未發(fā)作。按語:本案為少陽、太陽病頭痛。從發(fā)作時忽冷忽熱,惡心欲嘔,痛在兩側(cè),屬于少陽病證候,從后頭痛和按之則舒,以及脈舌來看,兼見太陽病桂枝加葛根湯證,故將兩方合用,再加川芎活血止痛、天麻祛風(fēng)定暈,一診即獲效。但病程近10年,“久病入絡(luò)”,故二診加蟲類藥搜剔頑邪,防止復(fù)發(fā)。案例4:酸棗仁湯治療頭痛周某,女,42歲,2010年9月25日就診?；颊哳^痛,昏脹,頭部不清醒,睡眠不好,夢多,月經(jīng)量少,大便偏干,已經(jīng)持續(xù)了半年,面色憔悴,舌紅無苔,脈弦細(xì)數(shù)。處方:川芎30g,知母10g,棗仁30g,炙甘草10g,茯神30g,香附子10g,白蒺藜30g,首烏藤30g,丹參15g,合歡皮10g,生地黃30g,7劑。二診:上方效果顯著,連續(xù)睡了7d安穩(wěn)覺,頭部也輕松許多,面色與精神狀態(tài)都有改善。原方不變,加柏子仁、靈芝,做成蜜丸善后。按語:本案為陽明病頭痛,屬于里證、熱證、虛證?！督饏T要略》原文云:“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之?！庇捎陂L期睡眠不好,往往精力不支,面容憔悴,頭痛頭暈,煩躁易怒,故《金匱要略》歸結(jié)為“虛勞”章中。凡見到頭痛與失眠同時存在,而又脈偏沉細(xì)數(shù),大便偏干,舌象偏紅的,屬于“虛煩不得眠”,不宜用苦寒清熱,介類潛陽之品,當(dāng)滋陰清熱,養(yǎng)心安神,疏肝解郁,此方切中肯綮。原文雖然無一字提及頭痛,但川芎一味,明顯為頭痛所設(shè),而失眠與頭痛的內(nèi)在關(guān)系,也一目了然。以我的經(jīng)驗,川芎可以重用至30g,茯苓可以改為茯神,再配香附子,后世名“交感丸”,安神效果更好,加生地黃,配合原方中的知母,增強滋陰的作用,白蒺藜、首烏藤、丹參、合歡皮,均屬輕靈鎮(zhèn)靜安神之品,對于治療頭痛、失眠兩者均有效果,白蒺藜、合歡皮、香附子又有疏肝解郁的作用,與本方搭配非常得當(dāng)。案例5:麻黃附子細(xì)辛湯治療三叉神經(jīng)痛彭某,女,71歲,2008年9月15日就診:患者三叉神經(jīng)痛3年,稍冷即發(fā),夜間發(fā)作頻繁,近半月來每天發(fā)作多次,服卡馬西平等西藥無效。舌質(zhì)嫩紅,有瘀斑,苔薄白,脈沉細(xì),面色晦暗。處方:麻黃附子細(xì)辛湯加減。麻黃6g,附子10g,細(xì)辛3g,白芍30g,炙甘草10g,全蝎10g,蜈蚣1條,白附子5g,僵蠶10g,5劑。二診:患者訴服藥后夜間三叉神經(jīng)痛發(fā)作頻率減輕(5天僅發(fā)作3次,且程度較服藥前減輕),舌脈如前。效不改方,仍服原方7劑,再用原方加減做水丸緩圖。處方:麻黃30g,附子60g,細(xì)辛30g,乳香50g,沒藥50g,蜈蚣30條,全蝎30g,白附子30g,僵蠶30g,防風(fēng)30g,黃芪60g,土鱉蟲60g。水丸,早中晚各1次,每次6g。服用水丸2劑后,疼痛完全消除。按語:本案為少陰病,屬于表證、寒證、實證?；颊邔τ诤涮貏e敏感,遇天氣寒冷即發(fā),接觸冷物亦發(fā),脈沉細(xì),苔薄白,面色晦暗,一派少陰寒實之證,故用麻黃附子細(xì)辛湯。此方治療三叉神經(jīng)痛有效,臨床對此早有報道。由于疼痛異常,除了合用芍藥甘草湯緩急止痛之外,尚加蜈蚣、全蝎、僵蠶、白附子,即合用止痙散、牽正散,借助蟲類搜剔之品,加強止痛效果。一診獲效后,為鞏固療效,防止復(fù)發(fā),二診再加乳香、沒藥活血止痛,黃芪、防風(fēng)固外祛風(fēng),做成藥丸長期服用。2苦酒湯加減治感感冒太陽病咽喉疼痛,屬于風(fēng)寒表虛,挾有痰涎者,用半夏散及湯;風(fēng)寒外束,痰火郁結(jié)者,用苦酒湯;屬于溫病,伴有輕微口渴,舌微紅,發(fā)熱,不惡寒者,用甘草湯或桔梗湯。少陰咽喉疼痛,古人稱作“兩感傷寒”,咽痛、聲音不出者,可用麻黃附子細(xì)辛湯。案例6:苦酒湯治療咽喉疼痛、聲音不出馮某,男,46歲,1984年3月15日就診?；颊邚谋本┶s到長沙來開會,途中感受風(fēng)寒,咽喉疼痛劇烈,不能發(fā)聲,痰涎壅盛。服苦酒湯1劑,第2天即疼痛減輕,可以開聲說話。按語:本案患者,就是著名《傷寒論》學(xué)者馮世綸先生,當(dāng)時他是來長沙參加“馬王堆醫(yī)書研究會”第2次學(xué)術(shù)會議。我負(fù)責(zé)接待時,他手指咽喉,表示疼痛,不能說話,請我為他準(zhǔn)備幾片生半夏,1個生雞蛋,1杯米醋。然后,他以電熱杯將半夏放在醋中煮幾分鐘,將藥汁倒入蛋清中攪拌至半熟,每次一小口,徐徐咽下。第2天見到他時,已神情爽朗,面帶微笑,聲音如常,詳細(xì)向我講述了自己受寒得病的經(jīng)過,以及煎藥、服藥的方法。此事令我印象十分深刻。我學(xué)會這一招,曾經(jīng)用于治療一位患者,取得顯著療效。這位患者是某市主要領(lǐng)導(dǎo),即將離任升職,在準(zhǔn)備做最后一次報告前1周,因為受寒,突然聲嘶,喉頭高度水腫,經(jīng)西醫(yī)用大量激素幾天后,不但無效,反致完全不能發(fā)聲,在離做報告只有1d時,請我會診。用苦酒湯加減,連夜頻服,僅僅1劑,即能夠發(fā)聲,做完了長達(dá)幾個小時的報告。案例7:桔梗湯合麻杏石甘湯治療急性咽喉炎王某,男,19歲,2011年6月5日就診?；颊?天前感冒發(fā)燒未退,至今體溫38℃,汗出不多,咽喉疼痛,咳嗽痰黃,口苦,口微渴,舌紅,苔薄黃,脈細(xì)滑數(shù)。處方:桔梗10g,甘草10g,麻黃10g,苦杏仁10g,石膏30g,黃芩10g,浙貝母10g,3劑。二診:服上方后,發(fā)熱已退,咳嗽有所減輕,仍然咽喉疼痛,有黃痰。處方:桔梗15g,甘草10g,枳殼10g,土牛膝30g,板藍(lán)根30g,玄參15g,桑白皮10g,浙貝母10g,黃芩10g,瓜蔞皮10g,7劑。二診:服藥后,癥狀消失。按語:咽喉疼痛是外感病初起時最常見的癥狀。如果屬于風(fēng)熱感冒,可用桔梗甘草湯合麻杏石甘湯透解,在外感已經(jīng)消除,而咽喉疼痛不止時,往往以桔梗甘草湯為治療主方,加板藍(lán)根、玄參、土牛膝清火、解毒、止痛,加枳殼,與桔梗一降一升,調(diào)節(jié)氣機。兼咳嗽、吐黃痰,則加桑白皮、浙貝母、黃芩、瓜蔞皮清熱、化痰、止咳,效果甚好。桔梗甘草湯、甘草湯、苦酒湯、半夏散及湯,全部見于《傷寒論》少陰篇?！秱摗吩?11條云:“少陰病二、三日,咽痛者,可與甘草湯、不差,桔梗湯?！痹?13條云:“少陰病,咽中痛者,半夏散及湯主之。”原文312條云:“咽中傷、生瘡、不能語言,聲音不出者,用苦酒湯?！睖厩笳娴摹痘蕽h醫(yī)學(xué)》把桔梗甘草湯、甘草湯、苦酒湯放在少陽篇,而對于把“半夏散及湯”放在少陰篇,還是放在太陽篇?則舉棋不定。我認(rèn)為,這4個經(jīng)方,都應(yīng)該屬于太陽篇的方劑。外感初起,咽喉疼痛是經(jīng)常見到的癥狀,屬于太陽病熱證、實證:風(fēng)寒挾痰者,用半夏散及湯(半夏、桂枝、甘草);風(fēng)熱初起,輕者用甘草湯,重者用桔梗甘草湯;郁久而導(dǎo)致疼痛、生瘡、不能發(fā)聲者,用苦酒湯。屬于少陰病寒證、實證,可以用麻黃附子細(xì)辛湯。雖然在《傷寒論》原文中沒有提到麻黃附子細(xì)辛湯可以治療咽喉疼痛,但古今醫(yī)家早有許多醫(yī)案得以驗證,古人稱之為“兩感傷寒”。然而,我在多次研讀《傷寒論》太陽病篇時,始終感到難以理解的是:張仲景對于外感病包括感冒、流感初起的癥狀,全部都有描述,如頭痛、發(fā)熱、惡寒、身痛、咳嗽、氣喘,為什么沒有從來提到最常見的“咽喉疼痛”?太陽病中風(fēng)用桂枝湯,傷寒用麻黃湯,為什么溫病沒有處方?辨證論治的創(chuàng)造者,不可能留下這樣兩個明顯的漏洞。從清代以來,后世許多經(jīng)方家指出,《傷寒論》并非沒有治療溫病初起的處方,麻杏石甘湯、梔子豉湯、葛甘芩連湯、黃芩湯,都可以用之治療溫病初起。當(dāng)我把傷寒六經(jīng)辨證重新定位,太陽病定位為“表證、熱證”,少陰病定位為“表證、寒證”時,發(fā)現(xiàn)《傷寒論》治療外感初起、咽喉疼痛的處方,原來隱藏在少陰篇中。特別是半夏散及湯與桔梗湯,分別是治療外感風(fēng)寒挾痰和外感風(fēng)熱的兩首主方,應(yīng)該讓其回歸到太陽病篇。半夏散及湯證的咽喉疼痛,察知咽喉,應(yīng)當(dāng)不紅,但痰涎較多;桔梗甘草湯證的咽喉疼痛,察知當(dāng)偏紅偏腫,這是兩者的區(qū)別。桔梗甘草湯可宣肺利咽,排膿解毒,適合于溫病初起的咽喉紅腫疼痛,著名的銀翹散與桑菊飲,都是以桔梗甘草為基礎(chǔ)的。故本方也應(yīng)該看作是《傷寒論》中有關(guān)溫病治療的方劑之一。我在臨床診病中,將此方合麻杏甘石湯、葛根芩連湯、梔子豉湯等治療風(fēng)熱感冒、咽喉疼痛,證實是有效的。3桂枝茯苓丸、養(yǎng)血治療肩頸疼痛,屬于太陽病表證、熱證。表虛者,用桂枝加葛根湯;表實者,用葛根湯。屬于陽明病里證、熱證。里實者,可用葛根黃芩黃連湯。手臂疼痛,麻木無力,《金匱要略》稱作“血痹”,屬于少陰病表證、寒證、虛證,用黃芪桂枝五物湯。案例8:黃芪桂枝五物湯加減治療手臂疼痛肩部患者劉某,男,51歲,左肩部至手臂部酸脹疼痛,抓東西無力,夜間尤劇,左手指明顯比右手冷,二便調(diào),舌暗苔膩,脈沉細(xì)。患病已經(jīng)有2個月。處方:黃芪90g,桂枝10g,赤芍10g,茯苓15g,牡丹皮10g,桃仁10g,羌活15g,秦艽15g,木瓜15g,蒼術(shù)10g,姜棗各10g,7劑。二診:上方服后,癥狀基本緩解。按語:黃芪桂枝五物湯之辨證要點,在于手臂抓東西無力;用方要點,在于重用黃芪,元氣充足,才能推動血行。我常再加刺五加30g,助黃芪補氣,加雞血藤30g養(yǎng)血。手臂酸脹,乃為有風(fēng)濕,可以加秦艽、羌活祛風(fēng),蒼術(shù)、木瓜祛濕。血痹的病機是血行不暢,如果有肢冷、舌暗等瘀阻現(xiàn)象,則合用桂枝茯苓丸效果更好。案例9:葛根湯加減治療頸肩疼痛張某,男,48歲,2007年7月12日就診。患者頸椎疼痛多年,檢查有頸椎骨質(zhì)增生,壓迫神經(jīng)根,現(xiàn)頸部酸脹疼痛,僵硬,手麻,抬舉不便,夜晚尤劇,形寒,怕冷,舌淡,苔薄白,脈弦,血壓不高。處方:葛根80g,桂枝10g,白芍15g,炙甘草10g,生姜10g,紅棗10g,麻黃10g,白芥子10g,羌活10g,秦艽10g,鹿銜草30g,豨薟草30g,雞血藤30g,7劑。二診:服上方后,癥狀大為緩解,加鹿角霜、穿山甲、露蜂房為丸長服。多年未發(fā)作。這3味藥有軟堅散結(jié)、消融骨刺的作用。按語:葛根制劑是治療頸椎病的主方,在雜病中表現(xiàn)為寒證的,多用桂枝加葛根湯、葛根湯;表現(xiàn)為熱證的,用葛甘芩連湯。按照西醫(yī)對于頸椎病的分類,多半分為五型:頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型、交感神經(jīng)型、脊椎型。無論哪一型,從中醫(yī)寒熱兩個角度辨證,以經(jīng)方葛根制劑加減,療效均好,但葛根劑量要大,至少用50g。本案頸椎局部酸脹、僵硬,屬于頸型;手麻、抬舉不便,神經(jīng)根受壓,屬于神經(jīng)根型,年紀(jì)不大,血壓不高,適合于用葛根湯溫通,原方加羌活、秦艽祛風(fēng),白芥子化痰,雞血藤活血,豨薟草、鹿銜草通絡(luò)。后3味藥加入,治療手臂麻木特別有效。如果手臂疼痛劇烈,還可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若頸椎病日久,已經(jīng)發(fā)生器質(zhì)性改變,則必須在煎劑取得效果后,做成丸劑緩圖。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房,意在軟堅散結(jié),消融骨刺,有一定作用。案例10:葛根黃芩黃連湯加減治療頸肩疼痛尚某,36歲,2011年5月17日頭頸肩部酸脹,頭暈昏痛,咽喉不適,心慌失眠,大便偏干,口苦,容易上火,舌瘦而暗紅,有薄黃苔,脈細(xì)滑。處方:葛根80g,黃芩10g,甘草10g,黃連8g,白芍30g,木瓜30g,天麻15g,石斛10g,酸棗仁30g,炙遠(yuǎn)志10g,茯神30g,香附子15g,合歡花10g,7劑。上方服后,癥狀消失。按語:本案代表了頸椎病的另外兩種類型。從頭頸部酸脹疼痛這一癥狀來看,可以確定為頸椎病。頭暈昏痛,是壓迫了椎動脈,導(dǎo)致頭部供血不足所致,屬于椎動脈型;咽喉不適,心慌失眠,是壓迫了交感神經(jīng),屬于交感神經(jīng)型。這一類頸椎病,往往表現(xiàn)為熱證,適合于用葛根黃芩黃連湯加減。其中,香附子、茯神、合歡花,調(diào)氣安神,與遠(yuǎn)志、棗仁相配,有很好的治療心慌、失眠的作用。特別是合歡花,既可以安神,又可以利咽喉,與石斛相配,能夠起到滋陰降火的作用。4不同劑量的瓜白湯加減治多數(shù)屬于太陰病,里證、寒證,分輕重虛實辨治。屬于上焦陽氣不通,陰邪阻滯而“胸背痛”者,用瓜蔞薤白白酒湯;夾有痰飲上逆,出現(xiàn)不得臥、“心痛徹背”牽引性疼痛者,用瓜蔞薤白半夏湯,這是胸痹的兩首正治方,理氣通陽或理氣化痰。屬于輕證,出現(xiàn)“心懸痛”即心中空痛者,用桂枝生姜枳實湯。屬于急證,出現(xiàn)“胸痹,緩急”即陣發(fā)性劇痛者,用附子薏苡散。屬于重證,出現(xiàn)“心痛徹背,背痛徹心”即持續(xù)性、牽引性劇痛者,用烏頭赤石脂丸。屬于虛寒者,用理中湯、四逆湯或人參四逆湯。一部分屬于少陽病,可以根據(jù)寒熱虛實的情況,使用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯加減。案例11:大柴胡湯合瓜蔞薤白半夏湯治療胸痛甄某,女,35歲,2008年11月就診。兩年前患心肌炎,經(jīng)常胸悶、心口痛,頭暈,易疲勞,口苦,小便黃,大便偏干,月經(jīng)尚可,舌淡紅,苔薄黃,脈弦細(xì)滑。處方:瓜蔞皮10g,薤白10g,半夏10g,柴胡10g,黃芩10g,枳實10g,虎杖15g,赤芍10g,西洋參10g,麥冬10g,五味子5g,生姜10g,紅棗10g,14劑。二診:上方有效,癥狀基本消失,囑注意休息,有不適時,可以繼續(xù)服用。按語:胸痹心痛,多數(shù)是冠心病表現(xiàn)的癥狀,屬于寒證、里證,根據(jù)虛實,分別用瓜蔞薤白制劑,干姜、附子、人參制劑予以治療。前者通陽理氣,后者溫陽補氣,這在臨床上已經(jīng)有了共識。因此本案選擇了另外一類胸痹心痛患者的案例予以介紹。本案是心肌炎后遺癥患者,從胸悶、心口痛、口苦、小便黃、大便偏干的證候來看,屬于少陽病,大柴胡湯證,故主方選用大柴胡湯,不用大黃改用虎杖,是因為大黃煎煮的要求高,患者不容易掌握,虎杖則既有大黃降火通便的功能,又耐煎煮,尚能夠活血化瘀。張仲景的兩首瓜蔞薤白制劑,必須加酒,才能通陽,合用去酒的瓜蔞薤白半夏湯,是取其寬胸理氣的作用,加強大柴胡湯調(diào)節(jié)氣機的效果。但因為患者病程較長,日久必虛,頭暈、易疲勞,故加西洋參、麥冬、五味子,即合用參麥散,以照顧虛證的一面。從我的臨床經(jīng)驗來看,胸痛心痛,屬于冠心病患者,多表現(xiàn)為太陰病寒證;心肌炎患者,多表現(xiàn)為少陽病熱證、虛實夾雜。5病例2藥物治療屬于少陽病半表半里證。熱證、虛證者,可用小柴胡湯;熱證、實證者,可用大柴胡湯;偏于寒證、兼挾水飲者,可用柴胡桂枝干姜湯;偏于氣滯者,可用四逆散;偏于氣滯血瘀者,“其人常欲蹈其胸上”,為肝著,可用旋覆花湯;偏于懸飲者,疼痛劇烈,“心下痞鞕滿,引脅下痛”用十棗湯。案例12:柴胡桂枝干姜湯治療肺癌化療后李某,男,65歲,2000年11月5日就診。右肺下葉轉(zhuǎn)移性癌,右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移性病變,右側(cè)少量積水,胸部疼痛,化療1次后,疼痛有所減輕,仍然疼痛難忍,咳嗽,氣喘,咳痰清稀,疲乏無力,小便短少,舌淡苔薄白,脈弦滑。處方:柴胡10g,桂枝10g,干姜10g,五味子10g,細(xì)辛3g,牡蠣30g,花粉10g,黃芩10g,炙甘草10g,法半夏10g,白術(shù)10g,茯苓15g,澤瀉10g,豬苓10g,葶藶子30g,紅棗30g,7劑。二診:上方服后,癥狀減輕,加白參15g,繼續(xù)15劑,化療期間不停服。經(jīng)過6次化療后,病情基本穩(wěn)定。所有癥狀都已經(jīng)減輕或消失。按語:癌癥化療后,往往出現(xiàn)一系列紊亂現(xiàn)象,一般應(yīng)著重于調(diào)節(jié)。本案胸部疼痛,部位在少陽,偏于寒飲內(nèi)停,故咳嗽,氣喘,咳痰清稀,有少量積水。屬于少陽樞機不利,水飲停積于上焦,正是柴胡桂枝干姜湯所主。原方加五味子、細(xì)辛,配干姜,是張仲景溫化寒飲治療咳喘的3味主藥。再加半夏、葶藶子,降逆平喘。合五苓散溫陽利尿,是上病下取,幫助肺部通調(diào)水道,下輸膀胱,改善水液代謝功能。疼痛劇烈,可以加蜈蚣、全蝎、延胡索、乳香、沒藥、穿山甲等分研末送服。胸水較多,可以加白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、螻蛄之類。這是我治療肺癌患者化療期間常用的配方組合。6胡充公方治慢性嘴唇案屬于陽明病里證、熱證。證輕者,“正在心下,“按之則痛”,用小陷胸湯;“心下痛,按之濡,其脈關(guān)上浮者,用大黃黃連瀉心湯”;證重者,“心下按之石硬”,或“從心下至少腹硬滿而痛,不可近者”,為結(jié)胸證,用大陷胸湯或大陷胸丸。屬于太陰病,虛寒證者,用理中湯,寒實結(jié)胸證者,用三物白散。屬于厥陰病上熱下寒證者,用黃連湯。寒熱錯雜、虛實夾雜者,“心中疼熱”,用烏梅丸。案例13:柴胡陷胸湯治療胃痛陶某,女,56歲,2010年3月14日就診?；颊咝貝?心下痛,引至背痛背脹,胃中有灼熱感,口苦,稍口干,舌瘦,舌尖暗紅,苔黃,二便可,有多年慢性淺表性胃炎和慢性膽囊炎病史。處方:柴胡陷胸湯加減。柴胡10g,法半夏10g,黃芩10g,瓜蔞皮15g,半夏10g,黃連8g,枳實10g,耳環(huán)石斛10g,7劑。二診:病人自訴服藥后上訴癥狀大為減輕,現(xiàn)頸部不舒,疼痛,改變體位后尤甚,眠差。處方:葛根芩連湯加減。葛根80g,炙甘草10g,黃芩10g,黃連5g,法半夏10g,耳環(huán)石斛10g,天麻10g,茯神30g,棗仁30g,香附子10g,7劑。服藥后,癥狀消失。以上兩方,患者經(jīng)常自己在不適時抓幾劑服用,每每有療效。按語:柴胡陷胸湯是治療慢性胃炎、食道炎、膽囊炎的主方之一,但必須見到胃中有燒灼感,口苦,舌苔黃膩等證候,才可謂“方證對應(yīng)”。古代醫(yī)家吳鞠通經(jīng)常在小陷胸湯中加枳實,用之消痞除脹;民間認(rèn)為蒲公英是治療胃病的上品,又無芩連的苦寒;近年來有醫(yī)家提出,敗醬草治療胃病的效果比蒲公英還好。這些都出自臨床實踐,有很好的參考價值。我喜歡在方中加耳環(huán)石斛,這味藥為滋養(yǎng)胃陰之佳品,慢性消化道炎癥用多了黃連、黃芩等苦寒燥濕之類的藥物,容易傷陰,而石斛則有養(yǎng)陰護(hù)胃的作用。經(jīng)常見到舌苔黃膩,久久不去者,在用芩連時,加以石斛,即容易消退。7充分利用麻黃散合探析方屬于太陰病,虛寒證,出現(xiàn)腹中隱隱而痛者,用理中湯;拘急而痛者,用小建中湯、桂枝加芍藥湯;“腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐”者,用附子梗米湯;“腹中痛,及脅痛里急”者,用當(dāng)歸生姜羊肉湯;“心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中寒,上沖皮起,出現(xiàn)有頭足,上下痛而不可觸近”者,用大建中湯;“寒疝,繞臍痛”者,用大烏頭煎;兼有表證,身疼痛者,抵當(dāng)烏頭桂枝湯。屬于太陰病,寒實證,“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也。以溫藥下之,宜大黃附子湯”。屬于陽明病,實熱證,出現(xiàn)腹部疼痛、脹滿、大便秘結(jié)者,根據(jù)不同情況用三物厚樸湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯。屬于少陽病的腹痛,偏于上腹部,用小柴胡湯;腹痛,“氣上沖胸”,“往來寒熱”者,為奔豚病,用奔豚湯。腹痛偏于右下腹,為腸癰。屬于陽明病,實證者,“按之即痛如淋”,用大黃牡丹湯;屬于太陰病,虛證者,“腹皮急,按之濡如腫狀”,用薏苡附子敗醬散。婦人、孕婦腹痛,屬于太陰病,用當(dāng)歸芍藥散;腹痛、漏下,用膠艾湯。產(chǎn)后腹痛,屬于虛證者,用當(dāng)歸生姜羊肉湯、小建中湯、當(dāng)歸內(nèi)補建中湯;屬于氣滯者,用枳實芍藥散;屬于血瘀者,用下瘀血湯。案例14:當(dāng)歸芍藥散合奔豚湯加減治療腹痛李某,女,54歲,2009年10月21日就診。患者腹中經(jīng)常隱痛多年,劇烈發(fā)作時,則感到腹部緊縮疼痛,有股氣從小腹上沖到喉嚨,嘔吐,坐立不安,西醫(yī)診斷為神經(jīng)性腹痛,面色白光白,精神欠佳,舌質(zhì)淡紅,薄白苔,脈弦細(xì)。處方:當(dāng)歸15g,白芍30g,川芎10g,白術(shù)30g,茯神30g,澤瀉10g,柴胡15g,合歡皮10g,法半夏10g,黃芩10g,生姜10g,甘草10g,代赭石30g,7劑。二診:上方服后,癥狀消失,以當(dāng)歸芍藥散合黃芪建中湯善后。處方:當(dāng)歸15g,白芍30g,川芎10g,白術(shù)30g,茯神30g,澤瀉10g,桂枝10g,飴糖60g,炙甘草15g,生姜10g,大棗10g,桂圓肉15g,黃芪30g,14劑。按語:關(guān)于《金匱要略》中的奔豚病,當(dāng)代醫(yī)家很少有人提及,但我在臨床遇到不少,男人有,女人更多,西醫(yī)認(rèn)為與神經(jīng)活動有關(guān)。奔豚湯由當(dāng)歸、川芎、白芍、葛根、黃芩、半夏、生姜、甘草、葛根、李根白皮9味藥物組成,因為李根白皮藥店不備,此方長期擱置,幾乎無人問津。有人建議用桑白皮代替李根白皮,劉子云老中醫(yī)則代之以大劑量川楝子,認(rèn)為川楝子苦寒降瀉,理氣止痛,善引肝火下行。這都不無道理。但仔細(xì)觀察此方,主要由半個當(dāng)歸芍藥散(有當(dāng)歸、芍藥、川芎,缺茯苓、澤瀉、白術(shù)),半個小柴胡湯(有半夏、黃芩、生姜、甘草,缺柴胡、人參、大棗)組成,占了7味藥,主要作用為理氣和血。然而,中藥調(diào)節(jié)氣機升降的藥物主要為柴胡,而不是葛根,我懷疑其中有誤,在運用本方時,改葛根為柴胡,又常用合歡皮代替李根白皮。合歡皮疏肝解郁,寧心安神,與《金匱要略》所言奔豚病“皆由驚恐得之”相吻合。凡是感到有股氣在身上亂走,或氣從小腹往上沖,或咳嗽久久不愈,咽喉不痛不癢,氣沖咽喉時即咳,或在身上隨處按之即呃逆,都屬于奔豚病之列,此方都可以嘗試。但在治療咳嗽時,可以用桑白皮,不用合歡皮。8腳肌痛案,方指歸事,單次用藥,半干形血屬于太陰病,寒濕者,“腰以下冷痛,腰重如帶五千錢”,為“腎著病”,用甘草干姜茯苓白術(shù)湯。屬于少陰病,“腳腫如脫”,諸關(guān)節(jié)疼痛,用桂枝芍藥知母湯;腳攣急疼痛,不可屈伸者,用芍藥甘草湯、芍藥甘草加附子湯。案例15:芍藥甘草湯加減治療腿疼張某,女,49歲,絕經(jīng)兩年,雙側(cè)腿部疼痛,時酸脹,時痙攣,夜間尤劇,常半夜痛醒,無法再睡,有腰椎間盤突出病史,大便微溏,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈細(xì)滑。處方:芍藥甘草湯加減。白芍30g,炙甘草15g,木瓜30g,蒼術(shù)15g,黃柏15g,蜈蚣1條,全蝎10g,補骨脂15g,續(xù)斷10g,杜仲10g,7劑。二診:藥后上訴癥狀大為好轉(zhuǎn),疼痛減輕,方已對證,原方再進(jìn)7劑,并加紫河車、木瓜、山茱萸、乳香、沒藥等,做丸劑鞏固療效。按語:腰腿疼痛在中老年人身上,已經(jīng)是常見病,大多數(shù)與常年勞損,機能退化有關(guān),即使在變天時反應(yīng)較大,也不宜當(dāng)作風(fēng)濕病治療。本方初診處方,實際上是芍藥甘草湯、止痙散、二妙散、青娥丸四方合用,芍藥甘草湯是治療“腳攣急”的主方,但相對于這種長期纏繞的慢性病,只能起到一時之效,力量仍然不夠,故合止痙散(蜈蚣、全蝎)可以加強止痛作用,腿部酸脹多為下焦?jié)駸?故配以二妙散(蒼術(shù)、黃柏),舊有腰椎病,則合用青娥丸(杜仲、續(xù)斷、補骨脂),補腎而不留邪。初診有療效,即需做藥丸常服。9小柴胡湯、桂枝湯合合治療過濾凝膠組屬于太陽病。表虛者,用桂枝湯;表虛兼氣陰不足者,用桂枝新加湯。表實者,用麻黃湯、大青龍湯。寒濕疼痛者,用麻黃加術(shù)湯;陽氣為濕邪抑郁,“發(fā)熱日晡所劇”者,用麻黃杏仁薏苡甘草湯。屬于少陰病。表虛者,用桂枝加附子湯;陽氣不能溫煦,“身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者”,用附子湯;風(fēng)濕疼痛,風(fēng)重者,用桂枝附子湯;濕重者,用白術(shù)附子湯;風(fēng)