心臟膜部室間隔缺損介入治療的護(hù)理體會(huì)

心臟膜部室間隔缺損介入治療的護(hù)理體會(huì)

隨著心臟病學(xué)干預(yù)的快速發(fā)展，心臟病介入治療得到了廣泛的發(fā)展。國(guó)內(nèi)先天性室間隔缺損(VentricularSeptalDefect,VSD)介入治療始于1994年,但一直發(fā)展緩慢;到2001年引入Amplatzer室缺堵閉器,使VSD介入治療進(jìn)入了新的階段,臨床護(hù)理方面也有相關(guān)報(bào)道。我院自2002年10月至2005年3月應(yīng)用Amplatzer封堵器治療VSD58例,成功55例。Amplatzer介入治療手術(shù)難度大,易損傷室間隔內(nèi)傳導(dǎo)束而引起嚴(yán)重心律失常。因此,在病情觀察、并發(fā)癥防治上對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1病例選擇手術(shù)前及術(shù)后管理情況見(jiàn)表1本組先天性VSD患者共58例,其中男23例,女35例,年齡18~49歲,平均33.5歲。全部病例均經(jīng)心電圖、X線胸片及超聲心動(dòng)圖等證實(shí)為膜周部VSD,缺損直徑2~10mm。術(shù)前所有病例均排除心內(nèi)膜感染、先天性心臟傳導(dǎo)阻滯。本組患者術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是傳導(dǎo)障礙性心律失常。2封堵器的應(yīng)用常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉,采用美國(guó)AGA公司生產(chǎn)的Amplatzer封堵器,直徑4~14mm。經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈、股靜脈,置入動(dòng)脈鞘,術(shù)中使用肝素3000U,右心導(dǎo)管測(cè)壓,左室造影顯示膜周部VSD大小,建立股靜脈至右心室、VSD、左心室、升主動(dòng)脈至股動(dòng)脈軌道,留交換鋼絲,經(jīng)導(dǎo)絲送入長(zhǎng)鞘,再用右冠狀管把長(zhǎng)鞘推到左室腔內(nèi),撤去軌道。選用適合的封堵器,在B超和透視下堵閉VSD,術(shù)畢后B超和造影證實(shí)封堵器位置良好,均未見(jiàn)心室水平左向右分流,胸部聽(tīng)診收縮期雜音消失。本組手術(shù)58例,成功55例,成功率94.8%。術(shù)后第1天及第3天,復(fù)查彩色多譜勒超聲心動(dòng)圖,均未見(jiàn)殘余分流。術(shù)后48h內(nèi)偶發(fā)房性及室性早搏7例,占12.1%;術(shù)后24h出現(xiàn)間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯1例,占1.7%;在術(shù)中、術(shù)后2d、3d、7d、10d分別出現(xiàn)1例Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯(簡(jiǎn)稱Ⅲ°A-VB),共5例,占8.6%;迷走神經(jīng)反射2例,占3.4%;出現(xiàn)發(fā)熱5例,占8.6%,體溫均不超過(guò)38℃,36h后體溫都恢復(fù)正常。3護(hù)理3.1術(shù)前護(hù)理3.1.1心理護(hù)理向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性、方法、優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)前后注意事項(xiàng),請(qǐng)手術(shù)成功的患者介紹親身感受,減輕患者的疑慮,增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。3.1.2超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助患者完成血、小便、大便三大常規(guī)及肝腎功能、乙肝標(biāo)志物、凝血酶原時(shí)間、胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查;準(zhǔn)備非離子型造影劑(如碘必樂(lè)370)、備皮、碘過(guò)敏試驗(yàn)等,囑患者術(shù)前禁食6~8h。3.2超聲心動(dòng)監(jiān)護(hù)患者取平臥位,連接好監(jiān)護(hù)導(dǎo)線。建立1條靜脈通路,保證術(shù)中用藥及意外情況的搶救。護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)中的每一個(gè)操作步驟,配合導(dǎo)管測(cè)壓;術(shù)中心臟超聲監(jiān)測(cè)至關(guān)重要,以明確主動(dòng)脈瓣有無(wú)脫垂或反流;同時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù),遵醫(yī)囑處理心律失常、一過(guò)性低血壓。加強(qiáng)巡視,注意觀察患者面色表情,做好術(shù)中護(hù)理記錄,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、處理患者的不適反應(yīng)。3.3術(shù)后護(hù)理3.3.1抗高血壓藥的使用返回病房后,囑患者勿做用力動(dòng)作,避免穿刺口出血。立即讓患者進(jìn)普食,防止發(fā)生低血糖反應(yīng),促進(jìn)體力恢復(fù)。遵醫(yī)囑使用抗生素1d預(yù)防感染。術(shù)后3d內(nèi)每天使用地塞米松10mg靜脈注射,預(yù)防或消除因局部心肌水腫而導(dǎo)致的傳導(dǎo)障礙性心律失常。3.3.2同時(shí)預(yù)防和治療(1)型、a-vb心電圖的臨床觀察重點(diǎn)做好心電監(jiān)護(hù),術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)5d,觀察心律、心率變化。出現(xiàn)偶發(fā)早搏時(shí),可繼續(xù)觀察;如出現(xiàn)連發(fā)、頻發(fā)、成對(duì)的室性早搏時(shí),可能會(huì)轉(zhuǎn)變成致命的心律失常,要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,協(xié)助藥物治療,密切注意病情變化。本組7例偶發(fā)早搏,2~3d后均自行消失。出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯中的Ⅰ°、Ⅱ°文氏型心電圖的患者,加強(qiáng)臨床觀察或遵醫(yī)囑用藥處理。對(duì)出現(xiàn)Ⅱ°Ⅱ型、Ⅲ°A-VB心電圖的患者,立即報(bào)告醫(yī)生,并準(zhǔn)備好急救藥品及器械,如異丙基腎上腺素、阿托品、臨時(shí)起搏器等;注意血壓、呼吸、意識(shí)狀態(tài)及末梢循環(huán),掌握全身循環(huán)情況;遵醫(yī)囑用甘露醇125ml靜脈滴注,2次/d,連用2d;地塞米松10mg靜脈注射,2次/d,3d后改口服強(qiáng)的松10mg,3次/d后逐漸減量,1周后停藥。本組5例Ⅲ°A-VB患者經(jīng)上述處理后在3~7d內(nèi)有4例恢復(fù)正常心律、心率;當(dāng)患者心率<50次/min伴有腦缺血意識(shí)改變時(shí),馬上配合給予安裝臨時(shí)起搏器。本組1例男性患者,21歲,行先天性膜部VSD堵閉術(shù),1周后因反復(fù)出現(xiàn)心悸、頭暈,甚至黑朦等癥狀4d而再次入院。入院時(shí)心電圖示Ⅲ°A-VB,最長(zhǎng)R-R間歇超過(guò)3s。入院后給予地塞米松,異丙基腎上腺素及甘露醇等藥物處理后癥狀緩解。考慮其心率較慢,給予安裝了臨時(shí)起搏器,患者病情恢復(fù)良好,于20d后出院。(2)術(shù)后肢體肢體反應(yīng)因術(shù)后患者需平臥12h,為預(yù)防絕對(duì)臥床期間出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射,要正確指導(dǎo)患者術(shù)肢制動(dòng)及適當(dāng)活動(dòng)的方法:患肢不能自行抬高或屈起,患肢遠(yuǎn)端及其他肢體可做自然活動(dòng)。同時(shí)教會(huì)患者掌握體位變換的時(shí)間及方法?；颊咂脚P2h后,兩側(cè)腰背部可輪流用軟枕墊高15~20°角,每30min輪換1次,改變腰肌著力點(diǎn),減輕腰背酸痛;同時(shí)可為患者做肢體被動(dòng)放松活動(dòng),改善其舒適度。本組術(shù)后腹股溝傷口拔除鞘管時(shí)發(fā)生迷走神經(jīng)反射1例?；颊弋?dāng)時(shí)感到頭暈、氣促,面色蒼白、大汗淋漓;心電監(jiān)護(hù)示心率減慢,血壓降低。遵醫(yī)囑靜脈滴注生理鹽水加阿托品,10min后患者癥狀逐漸緩解。另1例患者在平臥5h后發(fā)生迷走神經(jīng)反射,患者自述因一動(dòng)也不敢動(dòng)過(guò)度疲勞所致。經(jīng)為患者屈起雙膝等被動(dòng)放松活動(dòng),20min后虛脫癥狀逐漸緩解。(3)觀察組采用彈性材料,引導(dǎo)患者保持肢體動(dòng)脈采血加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)、術(shù)肢觀察,術(shù)后持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)6~8h,正常血壓波動(dòng)在10~16/8~12kPa。拔除鞘管后,切口局部彈性繃帶包扎,壓迫止血6~8h,觀察雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢體溫度變化,詢問(wèn)患者術(shù)肢感覺(jué)。因大動(dòng)脈穿刺及術(shù)中肝素化,應(yīng)觀察傷口有無(wú)出血或血腫形成,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。(4)并發(fā)癥及其預(yù)防協(xié)助患者復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖,以證實(shí)VSD堵閉口有否殘余分流。如果有殘余分流者,則有可能發(fā)生堵閉器移位、機(jī)械性溶血、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。出現(xiàn)溶血為急癥,可發(fā)生于堵閉術(shù)后3~10h。24h內(nèi)要觀察患者皮膚、黏膜情況及小便顏色。若患者出現(xiàn)醬油樣小便應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理,必要時(shí)復(fù)查血、小便常規(guī),觀察體溫變化以協(xié)助診治。本組患者無(wú)出現(xiàn)以上并發(fā)癥。(5)抗凝措施初見(jiàn)成效據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,封堵器脫落90%以上在術(shù)畢12h內(nèi)發(fā)生。高度重視出現(xiàn)無(wú)誘因心悸、心動(dòng)過(guò)速、胸悶痛、咳嗽、聽(tīng)診雜音復(fù)發(fā)的患者,立即配合心臟彩色多普勒監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)脫落應(yīng)立即采取抗凝措施,以避免急性肺栓塞,并行急診外科手術(shù)。3.4阿斯匹林隨訪術(shù)后3d內(nèi)勿浸濕傷口敷料,如敷料被浸濕后,應(yīng)及時(shí)重新消毒敷蓋,勿用手觸摸傷口。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng),保持生活規(guī)律,對(duì)飲食無(wú)須特別限制。遵醫(yī)囑服用阿斯匹林3~6個(gè)月。如無(wú)特殊情況,術(shù)后最初3個(gè)月每月回院復(fù)查1次,以后每3個(gè)月回院復(fù)查1次。由于VSD堵閉術(shù)后局部心肌環(huán)境改變,2周內(nèi)易發(fā)生室間隔內(nèi)傳導(dǎo)功能障礙,所以要告訴患者如有心悸、氣促、胸悶、頭暈等不適時(shí),應(yīng)及時(shí)回院診治,避免耽誤病情。4患者生命健康狀況和心電監(jiān)護(hù)的護(hù)理是治療起球心律失常的關(guān)鍵室間隔靠三尖瓣附近組織內(nèi)存在著重要的傳導(dǎo)束,封堵器堵閉VSD成功后,心電監(jiān)護(hù)觀察心律、心率情況十分重要,它不僅是提供診治并發(fā)癥的依據(jù),還直接關(guān)系到患者的生命。心臟病專科護(hù)士都