改良控制肺靜脈釋放法堵閉兒童房間隔缺損的初步研究

改良控制肺靜脈釋放法堵閉兒童房間隔缺損的初步研究

自1997年使用兩種混合計(jì)數(shù)封閉法以來，預(yù)防和治療均在臨床上非常流行，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。2000年以前，當(dāng)遇到ASD大，房間隔和邊緣條件不理想時(shí)，堵閉術(shù)中操作封堵器到位常感到棘手，甚至因無法成功放置封堵器而致封堵失敗。小兒病例不適宜用太大的封堵器，許多病例因此失去非開胸介入治療的機(jī)會。我們從2000年開始對一些用常規(guī)方法無法順利堵閉的ASD采用肺靜脈釋放法（控制雙盤張開順序法），用于以往無法成功堵閉的病例，療效斐然，提高操作成功率，擴(kuò)展了介入治療ASD的適應(yīng)證。為了解此改良技術(shù)是否會導(dǎo)致肺靜脈損傷？中遠(yuǎn)期療效如何？本文總結(jié)2000年5月以來應(yīng)用肺靜脈釋放法堵閉小兒ASD病例經(jīng)驗(yàn)。1數(shù)據(jù)和方法1.1對照組的年齡、體重2000年5月～2005年6月，采用改良肺靜脈法放置雙盤裝置封堵器法介入治療ASD患兒182例。男70例，女112例，年齡2～14(3.8±1.6）歲；體重9～48(22±11)kg。對照組是1998年7月～2000年5月采用改良技術(shù)之前采取常規(guī)方法組的160例，男69，女91例，年齡2.5～14(7.3±3.9）歲；體重：10～55(29±17)kg。所有患兒經(jīng)臨床體檢、X線胸片、心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)行心導(dǎo)管和造影術(shù)確診。1.2肺靜脈釋放法tra超聲心動(dòng)圖儀用彩色多普勒4500、5500HP。采用美國AGAMedicalCorporation的AmplatzerASD雙盤封堵器或深圳心健生產(chǎn)的雙盤封堵器。堵閉術(shù)前應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracicechocardiography,TTE）的四腔心切面、大血管短軸切面、五腔心切面和劍突下各個(gè)切面觀察ASD的位置并測量ASD最大徑，測量房間隔直徑，估測肺動(dòng)脈壓力，測量肺動(dòng)脈最大流速，三尖瓣流速，肺靜脈最大流速等。術(shù)中常規(guī)行右心導(dǎo)管術(shù)，取血樣本，測氧分壓和壓力，評價(jià)肺體循環(huán)血流量之比（ratioofpulmonarytosystemicbloodflow,Qp/Qs），了解肺動(dòng)脈壓力以及肺循環(huán)阻力情況。必要時(shí)加用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophagealechocardiography,TEE）幫助觀察。封堵手術(shù)前部分操作方法參照有關(guān)文獻(xiàn)。封堵術(shù)中先應(yīng)用常規(guī)方法，即首先在左心房打開左心房傘，將整個(gè)系統(tǒng)向房間隔靠，再在右心房側(cè)打開右心房傘。如以上操作嘗試數(shù)次都不成功，或?qū)τ谳^大的缺損、房間隔邊緣短或軟的患兒，可考慮應(yīng)用肺靜脈釋放法先將左心房傘在左上肺靜脈輕輕伸出，此時(shí)左心房傘受肺靜脈血管的限制，未完全張開，迅速將長鞘后退使右心房傘在右心房側(cè)打開，同時(shí)左心房傘因重力和牽拉作用，自動(dòng)滑落在左心房張開，此時(shí)兩個(gè)傘盤可同時(shí)或先后夾住房間隔，整個(gè)封堵器在房間隔兩側(cè)迅速成型站穩(wěn)。堵閉術(shù)后1,3,6個(gè)月和1,3,5年應(yīng)用TTE在以上各個(gè)切面仔細(xì)觀察封堵器前后左右有無易位或殘余分流，以及有無影響其他結(jié)構(gòu)或造成二尖瓣或三尖瓣返流。復(fù)查肺動(dòng)脈、三尖瓣、左、右肺靜脈最大血流速度，復(fù)查X線胸片以及持續(xù)臨床追蹤隨訪。1.3統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以表示，組間配對t檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1外科手術(shù)治療先天性單純ASD患兒采用改良技術(shù)成功率為98.4%(179/182）。1例在試將長鞘送入左上肺靜脈時(shí)，發(fā)生心包積液，即刻送入手術(shù)室行外科手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右心房近左上肺靜脈處穿孔，修補(bǔ)ASD并穿孔處。另外2例因反復(fù)操作封堵器均無法成功封堵ASD，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。改良前常規(guī)方法組成功率為68%(110/160）。兩組成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。2.2改善前兩組回復(fù)突變試驗(yàn)前后動(dòng)脈參數(shù)比較改良技術(shù)組ASD伸展徑18～36(27±7)mm；所選擇封堵器直徑18～36(29±6)mm,Qp/Qs:(4.6±3），缺損口和分流量以及封堵器直徑均較改良前組大。兩組數(shù)據(jù)見表。堵閉術(shù)前肺動(dòng)脈最高流速為：（1.39±0.45)m/s，術(shù)后明顯減速：（1.03±0.31)m/s,(P<0.01）。而堵閉術(shù)前肺靜脈最高流速（0.5±0.12)m/s，術(shù)后（0.6±0.2)m/s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見圖1。2.3改進(jìn)方法比改進(jìn)前縮短了手術(shù)和x線檢查時(shí)間詳見表1。2.4超聲復(fù)查肺術(shù)后并發(fā)癥改良肺靜脈釋放法介入封堵小兒ASD治療技術(shù)隨訪時(shí)間：3～60個(gè)月，平均：（30±16）月。所有病例術(shù)后復(fù)查胸片均無肺淤血改變。用超聲復(fù)查全部無殘余分流并發(fā)癥發(fā)生。堵閉術(shù)后肺靜脈最高流速改良技術(shù)組為：（0.55±0.17)m/s，改良前組為：（0.54±0.15)m/s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3討論3.1肺靜脈法釋放封堵器的注當(dāng)ASD病人缺損較大、房間隔和邊緣條件不好時(shí)，例如邊緣太短、太軟或房間隔弧度太大等，常規(guī)方法放置封堵器，左心房傘與房間隔有角度，無法穩(wěn)固在房間隔左側(cè)，左心房傘極易滑到右心房側(cè)，致使封堵器到位困難，使介入封堵ASD術(shù)的操作成功率不高?，F(xiàn)改良為肺靜脈釋放封堵器，避免依賴左側(cè)傘盤做支點(diǎn)的局面，使封堵器能順應(yīng)房間隔角度而變位成功堵住缺損口，明顯提高介入封堵ASD術(shù)成功率。肺靜脈法放置封堵器經(jīng)過肺靜脈操作，是否會損傷肺靜脈內(nèi)膜，造成肺靜脈狹窄？數(shù)年以后是否會發(fā)現(xiàn)左上肺靜脈狹窄？或封堵器移位？遵循病生改變規(guī)律，一般來說大血管內(nèi)膜損傷后再狹窄3～6個(gè)月之內(nèi)就應(yīng)該發(fā)生，堵閉后3個(gè)月，內(nèi)膜也已基本覆蓋心臟內(nèi)的封堵器。此項(xiàng)技術(shù)從2000年開始應(yīng)用已5年，成功封堵ASD的179例肺靜脈血流速度與術(shù)前和常規(guī)方法組對比均無明顯變化，在隨訪病例中未發(fā)現(xiàn)肺靜脈損傷或梗阻的病生或臨床表現(xiàn)發(fā)生。3.2擴(kuò)展手術(shù)適應(yīng)證與常規(guī)法比較，使用改良法處理的患兒組年齡偏小，ASD偏大，血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，但應(yīng)用改良技術(shù)后明顯提高操作成功率，擴(kuò)展了手術(shù)適應(yīng)證。使部分形狀不規(guī)則ASD，房間隔邊緣太短或軟，大ASD能更容易成功封堵。也在一定程度上縮短手術(shù)和術(shù)中X線曝光時(shí)間。3.3肺靜脈法的使用3.3.1肺靜脈內(nèi)探，利舊依靠性探當(dāng)用常規(guī)方法嘗試不能成功放置封堵器時(shí)，需將封堵器回收后，探入左上肺靜脈，以此為支撐點(diǎn)采用肺靜脈法放置封堵器。操作中注意肺靜脈與左心房壁連接處較為薄弱極易損傷，不要用封堵器前端的金屬尖頭伸出長鞘反復(fù)探肺靜脈，應(yīng)該伸出前端形成半圓狀才去探肺靜脈，小兒肺靜脈細(xì)，不易探進(jìn)肺靜脈，應(yīng)將封堵器全部收入長鞘內(nèi)，沿著脊柱左側(cè)偏后的方向輕輕前行，當(dāng)長鞘進(jìn)入肺靜脈時(shí)，長鞘頭端擺動(dòng)幅度減少，前方無阻力感，如經(jīng)過嘗試仍難以進(jìn)入肺靜脈，用普通導(dǎo)管探肺靜脈建立軌道后再進(jìn)輸送長鞘。3.3.2肺靜脈封堵器法術(shù)前或術(shù)中彩超已發(fā)現(xiàn)ASD的房間隔邊緣較薄、軟，房間隔角度大或者是大ASD，術(shù)中球囊測量時(shí)某個(gè)邊的切跡無或基本消失，直接用肺靜脈放置封堵器法，可減少反復(fù)探肺靜脈的操作，減少并發(fā)癥發(fā)生的環(huán)節(jié)。3.3.3封閉asd的條件左房盤在肺靜脈滯留時(shí)間不可太長，最好控制在右房盤在右房張開的同時(shí)，左房盤受重力作用自動(dòng)滑下或稍事輕輕抖動(dòng)即可落下與右心房盤幾乎同時(shí)完全張開從左右側(cè)夾住房間隔，成功封堵ASD。要求操作輕巧、快速。避免左房盤伸入肺靜脈太深，需用力反復(fù)抖動(dòng)左房盤才落下，避免伸入肺靜脈的左房盤磨擦或損傷肺靜脈內(nèi)膜。3.3.4調(diào)整左房盤角度，合理安排封堵器個(gè)別病例用此方法仍不能使封堵器成功到位，封堵器雙盤總是都在右心房或左心房打開，可采取左心房傘在左心房內(nèi)張開后同時(shí)在放出腰部或部分右心房傘，調(diào)整左房盤角度向房間隔靠，再在右心房側(cè)打開全部右心房盤。此過程中，調(diào)控封堵器位置時(shí)