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藥品經(jīng)營許可證換發(fā)申請表(零售企業(yè))企業(yè)名稱（蓋章）：隸屬部門（蓋章）：申請人（蓋章或簽名）：辦公及手提電話:傳真電話：郵政編碼：電子郵箱：填表日期：年月日填報說明1、本申請表一式2份，市食品藥品監(jiān)督管理局和企業(yè)各存留1份。2、本申請表由申請人下載打?。黄渲蟹饷婕氨硪挥缮暾埲颂顚?，表二由審批部門填寫。3、填寫內(nèi)容應真實、準確、完整、不得涂改；申請表格確需涂改的，必須由法定代表人（或企業(yè)負責人）簽字或被授權的經(jīng)辦人簽字確認。4、其它申報資料，應統(tǒng)一使用A4紙打印或復印，按目錄順序整理成冊，并逐頁加蓋公章。表一企業(yè)基本情況企業(yè)名稱建立日期年月日注冊地址經(jīng)濟性質倉庫地址經(jīng)營方式職稱從事藥品經(jīng)營管理工作年限職稱從事藥品經(jīng)營管理工作年限職稱從事藥品經(jīng)營管理工作年限經(jīng)營類別□處方藥□非處方藥經(jīng)營范圍□中成藥□中藥飲片□生化藥品□化學藥制劑□抗生素制劑許可證編號發(fā)證日期有效期年月日GSP認證證書編號發(fā)證日期有效期年月日從業(yè)總人數(shù)其中藥學技術人員執(zhí)業(yè)藥師駐店藥師主管藥師藥師藥士其它營業(yè)場所及倉庫場所基本情況營業(yè)場所面積m2倉庫場所面積m2主要設施設備：□電腦，□空調機，□玻璃門，□貨架、貨柜，□滅火器，□滅蚊燈，□滅鼠籠，□溫濕度表，□排氣扇，□驗收、養(yǎng)護設備，□天平、戥秤等計量器具，□鍘刀、切參機、銅盅等中藥飲片調劑工具，□拆零工具及藥袋，□，□分區(qū)、分類及標識管理標示牌。表二審批意見核準的內(nèi)容事項企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址法定代表人企業(yè)負責人質量負責人經(jīng)營方式經(jīng)濟性質許可證編號經(jīng)營類別□處方藥□非處方藥經(jīng)營范圍□中成藥□中藥飲片□生化藥品□化學藥制劑□抗生素制劑許可證有效期自年月日至年月日核準意見經(jīng)辦人：年月日審核意見審核人：年月

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