慢性心房顫動(dòng)的治療

慢性心房顫動(dòng)的治療

心室向心運(yùn)動(dòng)（室向心運(yùn)動(dòng)）是指室上性快速心力衰竭，由于室上性運(yùn)動(dòng)失去協(xié)調(diào)，導(dǎo)致室上性車輛管理功能障礙。2006年美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ACC/AHA/ESC)房顫治療指南將房顫分為陣發(fā)性,持續(xù)性和永久性房顫三類,沒有采用“慢性房顫”的術(shù)語。因此,慢性房顫在臨床上一直沒有確切定義。通常認(rèn)為慢性房顫(包括永久性房顫)是一類持續(xù)時(shí)間較長,無法轉(zhuǎn)復(fù)或很難轉(zhuǎn)復(fù)且無法維持竇性心律的房顫。慢性房顫具有潛在的危險(xiǎn),主要是因?yàn)?①快心率不僅縮短心室充盈時(shí)間、降低心輸出量,引起低血壓、肺淤血和心肌缺血,而且長時(shí)間快心率可致心動(dòng)過速心肌病;②不規(guī)則的心房收縮使血液淤滯在心房,尤其在左心耳,從而提高血栓形成的機(jī)會(huì),左房血栓引起的栓塞是卒中的重要原因。因此,慢性房顫治療包括三個(gè)方面:心率控制,防止血栓形成和嘗試恢復(fù)竇性心律。一、房顫心率控制心率控制有助于減輕或消除癥狀,保證心室有充分的充盈時(shí)間,避免心肌缺血,改善血流動(dòng)力學(xué)和心功能,提高生活質(zhì)量,預(yù)防心動(dòng)過速心肌病,但慢性房顫心率控制的標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議。2006年ACC/AHA/ESC房顫治療指南建議嚴(yán)格心率控制措施,即靜息狀態(tài)下心率控制在60～80次/分,而中等體力活動(dòng)時(shí)控制在90～115次/分。嚴(yán)格心率控制主要依據(jù)短期血流動(dòng)力學(xué)改善,但一直沒有有效的臨床證據(jù)支持。RACEII(Ratecontrolefficacyinpermanentatrialfibrillation)研究結(jié)果顯示寬松心率控制(靜息心率<110次/分)在預(yù)防永久性房顫患者心血管發(fā)病率和病死率并不劣于嚴(yán)格心率控制(靜息心率<80次/分,中等體力活動(dòng)時(shí)心率<110次/分)。因此,2010年ESC房顫治療指南對(duì)2006年ACC/AHA/ESC房顫治療指南建議嚴(yán)格心率控制提出了質(zhì)疑,提出永久性房顫合并快速心率患者,若無嚴(yán)重癥狀,可進(jìn)行寬松心率控制治療;嚴(yán)格的心率控制,僅適用于有癥狀的患者。但是,究竟房顫患者的心率控制在什么范圍內(nèi)才能最大限度地降低心血管發(fā)病率和病死率、改善生活質(zhì)量,指南并沒有給出明確的答案。2011年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)/美國心律學(xué)會(huì)(ACCF/AHA/HRS)房顫治療指南對(duì)嚴(yán)格的心率控制和寬松的心率控制進(jìn)行了療效對(duì)比,并參考RACEII的研究結(jié)果,認(rèn)為嚴(yán)格的心率控制相比于寬松的心率控制在降低病死率、預(yù)防血栓形成、緩解癥狀等方面并沒有表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。但由于執(zhí)行寬松的心率控制可使門診患者就診和檢查次數(shù)減少等優(yōu)勢,所以推薦采取寬松的心率控制。房顫心率控制以藥物為主,對(duì)藥物療效不滿意者可選用房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器植入的治療方法。一般采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長其不應(yīng)期的藥物,包括β受體阻斷藥、鈣通道拮抗劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物。2011年ACCF/AHA/HRS房顫治療指南建議房顫的心率控制指征如下。Ⅰ類推薦:持續(xù)性房顫患者,測定其靜息狀態(tài)下的心率,應(yīng)用β受體阻斷藥和非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制其心率。不合并預(yù)激的低血壓心力衰竭患者,靜脈應(yīng)用β受體阻斷藥(艾司洛爾、美托洛爾、普萘洛爾)和非二氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫)減慢應(yīng)激、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下房顫的心率。對(duì)不合并旁路的心力衰竭患者,靜脈應(yīng)用地高辛或胺碘酮控制房顫的心率。對(duì)活動(dòng)后出現(xiàn)房顫相關(guān)臨床癥狀的患者,應(yīng)充分控制其運(yùn)動(dòng)的心率,調(diào)整其藥物治療確保心率維持在正常生理范圍內(nèi)?？诜馗咝量煽刂品款澋撵o息心率,尤其適用于合并心力衰竭、左心功能不全的患者。Ⅱa類推薦:地高辛聯(lián)合β受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下房顫的心率,藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化,其劑量應(yīng)避免導(dǎo)致心動(dòng)過緩為宜。藥物治療不達(dá)標(biāo)或存在藥物相關(guān)的不良反應(yīng)時(shí),行房室結(jié)或房室旁路的消融術(shù)來控制心率。其他藥物治療不成功或存在禁忌證時(shí),靜脈注射胺碘酮控制房顫患者的心率。存在房室旁路、不適宜行電復(fù)律的房顫患者,靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或伊布利特。Ⅱb類推薦:應(yīng)用β受體阻斷藥、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和地高辛中的一種或幾種聯(lián)合用藥,不能充分控制靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的房顫心率,可給予口服胺碘酮;對(duì)存在旁路傳導(dǎo)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者,靜脈應(yīng)用普魯卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮;藥物不能控制心率或可能存在心動(dòng)過速所致心肌病時(shí),考慮行房室結(jié)的導(dǎo)管消融術(shù)來控制房顫的心率。二、非瓣膜病房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,卒中患者合并房顫時(shí),其病死率、病殘率顯著高于竇性心律者。因此,評(píng)價(jià)房顫患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性對(duì)抗栓治療具有重要的指導(dǎo)意義。2006年ACC/AHA/ESC房顫治療指南推薦使用CHADS2[充血性心力衰竭,高血壓,年齡≥75歲,糖尿病,卒中(2分)]評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。之后的研究還認(rèn)識(shí)到,女性、年齡65～74歲、或合并外周血管疾病等因素,也是卒中的危險(xiǎn)因素。2010年ESC房顫治療指南,把CHADS2評(píng)分系統(tǒng)升級(jí)為CHA2DS2-VASc[充血性心力衰竭/左心功能不全,高血壓,年齡≥75歲(2分),糖尿病,卒中(2分)–血管病變,年齡65～74歲,性別(女性)]評(píng)分系統(tǒng),以便更好地對(duì)房顫患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。新系統(tǒng)在CHADS2積分基礎(chǔ)上將年齡≥75歲由1分改為了2分,增加了血管疾病、年齡65～74歲、性別(女性)三個(gè)危險(xiǎn)因素(見表1)。2012年ESC房顫治療指南更新版指出,CHADS2評(píng)分相對(duì)簡單,沒有包含臨床上常見的一些卒中危險(xiǎn)因素,很多CHADS2評(píng)分低危的患者(score=0)并不是真正的低危。CHA2DS2-VASc評(píng)分包含了臨床上最常見的卒中高危因素,越來越多的證據(jù)顯示該評(píng)分可以發(fā)現(xiàn)“真正的卒中低危”患者,優(yōu)于CHADS2評(píng)分。在CHADS2評(píng)分=0的患者,1年的事件發(fā)生率分別為0.85%(CHA2DS2-VASc,score=0),1.75%(CHA2DS2-VASc,score=1),2.69%(CHA2DS2-VASc,score=2),3.2%(CHA2DS2-VASc,score=3)。因此,推薦應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估非瓣膜病房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)(ⅠA類推薦);CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分的無卒中危險(xiǎn)因素的低危患者(如年齡<65歲的孤立房顫患者),不需抗栓治療(IA類推薦);CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的患者,根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及自身選擇,可考慮給予華法林或新型口服抗凝藥物抗栓治療(IIaA類推薦);CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的房顫患者,除非有禁忌證,用華法林或新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班)抗栓治療(IA類推薦)。CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng),是針對(duì)非瓣膜病性房顫。如果是瓣膜病性房顫,尤其是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、或二尖瓣置換人工瓣術(shù)后合并的房顫,本身就是卒中的高危因素,必須進(jìn)行積極的抗栓治療?？顾ㄖ委燁A(yù)防血栓需要平衡卒中風(fēng)險(xiǎn)和主要出血風(fēng)險(xiǎn),尤其是顱內(nèi)出血。因此,在對(duì)房顫患者進(jìn)行抗栓治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)。2006年ACC/AHA/ESC房顫治療指南僅對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析,如低危、中危、高危等。2010年ESC房顫治療指南對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做了定量分析,指出房顫患者開始抗栓治療之前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,首推HAS-BLED[高血壓,肝腎功能不全,卒中,出血,異常國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(Internationanormalizationratio,INR)值,年齡>65歲,藥物或飲酒]出血風(fēng)險(xiǎn)積分(見表2)。2012年ESC房顫治療指南更新版推薦:應(yīng)用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估非瓣膜病房顫患者抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)(ⅠA類推薦);選擇抗栓治療依據(jù)卒中/栓塞和出血相對(duì)危險(xiǎn)度以及臨床凈效益(IA類推薦);積分≥3分時(shí)提示出血“高?！?出血高危患者抗栓治療需謹(jǐn)慎、定期監(jiān)測和評(píng)估(ⅡaA類推薦);應(yīng)解決可糾正的出血危險(xiǎn)因素(ⅡaB類推薦);HAS-BLED評(píng)分的目的不是要讓高危出血的患者不接受抗凝治療,而是要識(shí)別需要糾正的可逆的出血危險(xiǎn)因素(ⅡaB類推薦)。預(yù)防房顫血栓形成的藥物有抗凝藥物和抗血小板類藥物。華法林是臨床上公認(rèn)的療效確切的抗凝藥物,可使房顫患者缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)減少68%,但嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%。華法林藥代動(dòng)力學(xué)受多種食物、藥物、酒精等影響。因此,華法林的治療需長期監(jiān)測和隨訪,控制INR在治療范圍內(nèi)?？寡“逅幬镉邪⑺酒チ趾吐冗粮窭住CTIVE-W(Atrialfibrillationclopidogreltrialwithirbesartanforpreventionofvascularevents)臨床試驗(yàn)比較了氯吡格雷加阿司匹林與口服華法林對(duì)房顫患者血管事件的影響,結(jié)果顯示在預(yù)防房顫患者初次發(fā)生的腦卒中,非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞,心肌梗死或血管性死亡主要的終點(diǎn)事件方面,華法林治療要優(yōu)于氯吡格雷加阿司匹林治療,而兩組的出血風(fēng)險(xiǎn)相似。ACTIVE-A(Effectofclopidogreladdedtoaspirininpatientswithatrialfibrillation)研究評(píng)估了對(duì)于那些不適合口服華法林的患者,在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷是否能夠降低這類房顫患者的血管事件的發(fā)生率,結(jié)果顯示那些不適合口服華法林的患者,服用阿司匹林加氯吡格雷可以減少初次發(fā)生的腦卒中、心肌梗死、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞或血管性死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn),尤其是腦卒中的發(fā)生,但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)上述兩個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果,2010年ESC房顫治療指南建議,氯吡格雷和阿司匹林的聯(lián)合用藥,只能在患者不適合應(yīng)用口服抗凝藥的情況下作為一種替代治療方式,而不是對(duì)存在高度出血傾向的患者用以替代口服抗凝劑。2012年ESC房顫治療指南更新版推薦,在患者拒絕使用任何口服抗凝藥物(包括華法林或新型口服抗凝藥物)時(shí),給予抗血小板治療,阿司匹林75～100mg/d和氯吡格雷75mg/d聯(lián)合治療,或療效差的患者給予阿司匹林75～325mg/d(ⅡaB類推薦)。華法林臨床應(yīng)用不便,患者依從性較差。近年來研發(fā)的新型口服抗凝藥物,如直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群(Dabigatran)、Ⅹa因子直接抑制劑利伐沙班(Rivaroxaban)和阿哌沙班(Apixaban),具有口服方便、固定劑量給藥、無需實(shí)驗(yàn)室檢測、安全和有效等優(yōu)勢,在預(yù)防房顫血栓治療中的重要性越來越受到重視,并且大量的臨床試驗(yàn)取得了較好的臨床療效,有望替代需要進(jìn)行劑量調(diào)整的華法林。RE-LY(Randomizedevaluationoflong-termanticoagulanttherapywithdabigatranetexilate)研究比較了兩個(gè)劑量的達(dá)比加群(110mg每日2次;150mg每日2次)與華法林(INR控制在2.0～3.0)對(duì)非瓣膜性房顫患者卒中及血栓栓塞預(yù)防方面的有效性及安全性。結(jié)果顯示達(dá)比加群110mg,每日2次,降低卒中和體循環(huán)血栓栓塞的發(fā)生率與華法林相當(dāng),且比華法林更能顯著降低大出血事件的發(fā)生率;達(dá)比加群150mg,每日2次,能顯著降低卒中和體循環(huán)血栓栓塞的發(fā)生率,嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率則與華法林相當(dāng)?；赗E-LY研究結(jié)果,2011年ACCF/AHA/HRS房顫治療指南建議,達(dá)比加群可作為華法林的替代治療,用于預(yù)防下述患者的腦卒中和全身栓塞:陣發(fā)性或持久性房顫患者;存在腦卒中或全身栓塞危險(xiǎn)因素,但未植入人工心臟瓣膜或無嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙的瓣膜病患者,無嚴(yán)重腎功能衰竭(肌酐清除率<15ml/分)或晚期肝病(基線凝血功能受損)患者(ⅠB類推薦)。ROCKETAF(Rivaroxabanvs.warfarininnonvalvularatrialfibrillation)研究比較利伐沙班(20mg每日1次)與華法林(INR值控制在2.0～3.0)對(duì)非瓣膜性房顫患者卒中及栓塞預(yù)防的效果。結(jié)果顯示利伐沙班預(yù)防房顫患者卒中和全身性栓塞不劣于華法林,且利伐沙班組更少發(fā)生顱內(nèi)出血和致死性出血,但在嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性方面兩者沒有顯著的差異?；赗OCKETAF研究結(jié)果,2011年美國FDA批準(zhǔn)利伐沙班可應(yīng)用于房顫患者預(yù)防卒中發(fā)生。ARISTOTLE(Apixabanvs.warfarininpatientswithatrialfibrillation)研究比較阿哌沙班(5mg每日2次)和華法林(目標(biāo)INR值為2.0～3.0)對(duì)房顫患者卒中及其他栓塞事件的預(yù)防療效。結(jié)果顯示阿哌沙班在房顫患者卒中或全身性栓塞預(yù)防方面優(yōu)于華法林,且阿哌沙班治療較少引起出血,并有較低的死亡率。AVERROES(Apixabaninpatientswithatrialfibrillation)研究評(píng)價(jià)了阿哌沙班對(duì)有卒中風(fēng)險(xiǎn)而不適合應(yīng)用維生素K拮抗劑(VKA)的房顫患者預(yù)防卒中或體循環(huán)栓塞的療效。該研究以阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)治療作為對(duì)照,受試者隨機(jī)接受阿哌沙班(5mg,每日2次)或阿司匹林(81～324mg/d),結(jié)果顯示對(duì)于有卒中或體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)且不適合VKA治療的房顫患者,應(yīng)用阿哌沙班治療可降低卒中或體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn),且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)以上三種新型抗凝藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果,2012年ESC房顫治療指南更新版中充分肯定達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班在房顫卒中預(yù)防的地位,對(duì)于他們臨床應(yīng)用做了更具體的推薦。當(dāng)適用口服抗凝藥物的房顫患者,由于不良反應(yīng)、不耐受、難以維持INR在治療范圍內(nèi)或者無法監(jiān)測INR,不能使用劑量調(diào)整的華法林時(shí),推薦使用達(dá)比加群或利伐沙班、阿哌沙班抗凝治療(IB類推薦)。基于口服抗凝藥物臨床凈效益,適用口服抗凝藥物的大多數(shù)非瓣膜性房顫患者推薦使用藥物是達(dá)比加群或利伐沙班、阿哌沙班,而不是劑量調(diào)整的華法林(IIaA類推薦)。達(dá)比加群處方劑量,150mg每日2次優(yōu)于110mg每日2次,后者劑量推薦于年長(>80歲),合并使用相互作用藥物(如維拉帕米)和中度腎功能障礙的患者(肌酐消除率30～49ml/min)(ⅡaB類推薦)。阿伐沙班處方劑量,20mg每日一次優(yōu)于15mg每日一次,后者劑量推薦于高出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED積分≥3)和中度腎功能障礙(肌酐消除率30～49ml/min)患者(ⅡaC類推薦)。對(duì)于接受任何新型口服抗凝藥物治療的患者,推薦基礎(chǔ)腎功能(肌酐清除率)檢查和隨后定期腎功能的檢查(通常每年檢查1次肌酐清除率,中度腎功能不全的患者需增加評(píng)估次數(shù),每年檢查2～3次)(IIaB類推薦)。不推薦新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班)用于重度腎功能不全的患者(肌酐清除率<30ml/min)(IA類推薦)。三、房顫與左心耳左心耳是房顫患者血栓的主要形成部位,左心耳堵閉術(shù)可預(yù)防房顫血