麻醉安全與管理

麻醉平安與管理北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科楊拔賢人民醫(yī)院科教樓衛(wèi)生部大樓新病房樓

SQ006aircrash提綱重要性醫(yī)療錯(cuò)誤的類(lèi)型相關(guān)因素預(yù)防措施：麻醉常規(guī)，麻醉前及典型病例討論，設(shè)備檢查和管理制度，主治醫(yī)值班制，轉(zhuǎn)運(yùn)病人制度，意外事件處置和登記制度。MakingforaSaferHospitalAnesthesiology:APrimeContributortoPatientSafetyDavidA.Paulus,M.D.,M.S.Professor,DepartmentofAnesthesiologyUniversityofFloridaCollegeofMedicine醫(yī)院平安美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院(InstituteofMedicine,IOM)報(bào)告：３%的住院病人發(fā)生了不良事件其中6-10%的醫(yī)療錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡美國(guó)有50,000-98,000患者因醫(yī)療錯(cuò)誤致死美國(guó)的人口：293,000,000中國(guó)的人口：1,295,000,000ToErrisHuman2000(/readingroom)NEnglJMed1991;324:370-376.Anesthesiology–TraditionofSafetySnowwroteofsafeuseofchloroform

in1847FirstanesthesiarecordsLate1800’sBasedonabet,whogivesthesafestanesthetic?IOM建議領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系和知識(shí)負(fù)責(zé)患者平安的國(guó)家中心機(jī)構(gòu)以患者平安為工作目標(biāo)為最終到達(dá)目標(biāo)對(duì)工作進(jìn)展進(jìn)行追蹤調(diào)查每年發(fā)布關(guān)于患者平安的報(bào)告開(kāi)展相關(guān)研究以便更好地理解和預(yù)防醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生IOM建議建立全國(guó)性的對(duì)于重大致死或嚴(yán)重致傷之醫(yī)療不良事件的強(qiáng)制性意外事件通報(bào)系統(tǒng)建立在政府報(bào)告的根底之上自主性通報(bào)同行專(zhuān)家組評(píng)價(jià)患者的平安質(zhì)量的改進(jìn)IOM建議為平安工作制定實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)并設(shè)立預(yù)計(jì)目標(biāo)著重于有組織的患者平安方案獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使其不斷提高患者的平安為醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員制定工作標(biāo)準(zhǔn)周期性的重新考核及重新頒發(fā)執(zhí)照專(zhuān)業(yè)的團(tuán)體和組織應(yīng)當(dāng)重視患者的平安問(wèn)題麻醉死亡率1980s：2／100002002s：1／200000～300000原因：改善監(jiān)測(cè)技術(shù)制定操作技術(shù)指南采取系統(tǒng)化方法以減少醫(yī)源性錯(cuò)誤CommitteeonQualityofHealthCareinAmericaIOM:ToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem.EditedbyKohnL,CorriganJ,DonaldsonM.Washington,NationalAcademyPress,1999;p241麻醉死亡率是否降低？

DavidC.Warltier,M.D.,Ph.D.,：AnesthesiaSafety:ModelorMyth?

－－AReviewofthePublishedLiteratureandAnalysisofCurrentOriginalDataAnesthesiology2002;97:1609–171955～1999年間，21篇記錄完整的論文圍術(shù)期總死亡率：手術(shù)后24h內(nèi)死亡者麻醉相關(guān)死亡率：術(shù)后24h內(nèi)死亡，與麻醉人為錯(cuò)誤有聯(lián)系者麻醉死亡率：術(shù)后24h內(nèi)死亡，由麻醉人為錯(cuò)誤單獨(dú)承擔(dān)責(zé)任者可預(yù)防的麻醉死亡率：可通過(guò)其他方法或技術(shù)來(lái)預(yù)防的死亡者麻醉相關(guān)死亡率(1955～1992)圍術(shù)期總死亡率1：53～5417麻醉相關(guān)死亡率1：1388～85708麻醉死亡率1：6795～200200可預(yù)防的麻醉死亡率1：1707～48748麻醉相關(guān)死亡率(原始數(shù)據(jù))時(shí)期資料來(lái)源圍術(shù)期死亡率麻醉相關(guān)死亡率(萬(wàn))研究者1992～1994(1993)37,924例，紐約市郊教學(xué)醫(yī)院1：3321：12641(0.79)Lagasse1995～1999(1997)146,548例，紐約市區(qū)教學(xué)醫(yī)院1：6321：13322(0.75)圍術(shù)期死亡率(ASA1～5)：1：500左右麻醉相關(guān)死亡率(由專(zhuān)家委員會(huì)確定)：1：13,000左右認(rèn)為麻醉學(xué)科已成為平安學(xué)科仍為時(shí)過(guò)早。麻醉相關(guān)死亡率與ASA分級(jí)ASA紐約市郊醫(yī)院紐約市區(qū)醫(yī)院Ⅰ0：82100：35025Ⅱ0：156253：67851Ⅲ2：108772：34146Ⅳ0：29396：9086Ⅴ1：2730：440系統(tǒng)錯(cuò)誤的類(lèi)型錯(cuò)誤舉例技術(shù)意外事故硬膜外穿破行腰麻后頭痛設(shè)備故障設(shè)備故障引起死亡，盡管進(jìn)行了維修和檢查通訊系統(tǒng)錯(cuò)誤臨床檢查資料報(bào)告延遲治療技術(shù)的限制多發(fā)創(chuàng)傷者雖經(jīng)有效復(fù)蘇仍然死亡診斷技術(shù)限制術(shù)前對(duì)困難氣道的估計(jì)不足可用血源限制大量失血而血源不足而死亡管理的限制因管理不嚴(yán)而發(fā)生人為錯(cuò)誤人為錯(cuò)誤的類(lèi)型錯(cuò)誤舉例操作技術(shù)不當(dāng)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管脫出引起血腫設(shè)備失靈未按要求檢查設(shè)備，結(jié)果因失靈導(dǎo)致病人死亡忽視病史資料因藥物過(guò)敏急診住院未仔細(xì)查閱病史資料未掌握拔管標(biāo)準(zhǔn)過(guò)早拔管，結(jié)果發(fā)生呼衰和再插管知識(shí)水平不夠?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)參數(shù)的判斷錯(cuò)誤導(dǎo)致肺水腫引起麻醉死亡率的原因？

M.SesmuArbous,M.D.,Ph.D.,

AnnekeE.E.Meursing,M.D.etal：

ImpactofAnesthesiaManagementCharacteristicsonSevereMorbidityandMortality.

Anesthesiology2005;102:257–68

麻醉平安已有明顯改善，20世紀(jì)80~90年代麻醉死亡率約為0.05～10％影響因素包括：麻醉藥、麻醉方法和技術(shù)、麻醉管理等麻醉管理：醫(yī)院管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立(RR、ICU)，醫(yī)護(hù)人員的配置，素質(zhì)教育等?？剖夜芾恚喝藛T安排合理、技術(shù)培訓(xùn)、指南、術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、制度、醫(yī)療協(xié)議等。研究目的麻醉處理方式是否會(huì)影響圍術(shù)期的死亡率術(shù)后24h內(nèi)的嚴(yán)重發(fā)病率和死亡率與麻醉處理相關(guān)的危險(xiǎn)因素預(yù)防方法研究對(duì)象與方法定義：麻醉手術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生昏迷而未醒和死亡者。方法：?jiǎn)柧碚{(diào)查1995.1.1.～1996.12.31.：64所荷蘭各級(jí)醫(yī)院共869,483例術(shù)后病人。昏迷和死亡者(研究組)811例相應(yīng)病歷(對(duì)照組)883例術(shù)前因素病人相關(guān)因素：年齡、性別、ASA分級(jí)；麻醉管理相關(guān)因素：麻醉前病情評(píng)估、麻醉前用藥、麻醉設(shè)備的檢查和準(zhǔn)備術(shù)前與術(shù)中外科因素：病情，擇期、非擇期或急診，手術(shù)類(lèi)型，手術(shù)時(shí)間段、持續(xù)時(shí)間術(shù)中與術(shù)后麻醉管理因素：麻醉方法與藥物，麻醉誘導(dǎo)、維持方法，監(jiān)測(cè)方法，是否發(fā)生緊急事件，設(shè)備的檢查和準(zhǔn)備，在場(chǎng)職員(1：1或2：1系統(tǒng))，病人去向，鎮(zhèn)痛藥結(jié)果研究組：807例，對(duì)照組：883例死亡769例，95％昏迷42例，5％總死亡率：769／869483＝8.8／萬(wàn)總昏迷率：42／869483＝0.5／萬(wàn)相關(guān)因素分析麻醉管理相關(guān)因素：設(shè)備按程序檢查者，與無(wú)檢查或局部檢查相比，可顯著降低死亡率，優(yōu)勢(shì)比為0.64(0.43-0.95)。有設(shè)備檢查文件記錄者，與無(wú)記錄者相比，可顯著降低死亡率，優(yōu)勢(shì)比為0.61(0.40-0.92)。手術(shù)期間相關(guān)因素麻醉醫(yī)師全程在場(chǎng)與間接指導(dǎo)(、呼機(jī)、步話(huà)機(jī)等)相比，明顯降低危險(xiǎn)性。優(yōu)勢(shì)比為0.46(0.31-0.66)。無(wú)變換麻醉醫(yī)師與更換者相比，明顯降低危險(xiǎn)性。優(yōu)勢(shì)比為0.44(0.20-0.99)。麻醉護(hù)士全程在場(chǎng)與局部分時(shí)間在場(chǎng)比，明顯降低危險(xiǎn)性。優(yōu)勢(shì)比為0.41(0.24-0.70)。發(fā)生緊急事件時(shí)，二人在場(chǎng)與單人比，明顯降低危險(xiǎn)性。優(yōu)勢(shì)比為0.69(0.47-0.99)。麻醉結(jié)束拮抗肌松藥與不拮抗者比，明顯降低危險(xiǎn)性。優(yōu)勢(shì)比為0.236(0.102-0.548)。麻醉結(jié)束拮抗肌松藥和鎮(zhèn)痛藥，與不拮抗者比，明顯降低危險(xiǎn)性。優(yōu)勢(shì)比為0.22(0.158-0.301)。術(shù)后相關(guān)因素術(shù)后以麻醉性鎮(zhèn)痛藥、局麻藥或二者結(jié)合行術(shù)后鎮(zhèn)痛，與無(wú)鎮(zhèn)痛措施相比，明顯降低危險(xiǎn)性。優(yōu)勢(shì)比分別為:0.165(0.11-0.25)0.06(0.01-0.40)0.324(0.14-0.75)給藥途徑，硬膜外或肌注，與靜脈注射相比，明顯降低危險(xiǎn)性。優(yōu)勢(shì)比分別為:0.131(0.076-0.226)0.077(0.054-0.111)結(jié)論圍術(shù)期的發(fā)病率和死亡率仍然是個(gè)非常嚴(yán)重的問(wèn)題。目前人們對(duì)于麻醉管理的作用還認(rèn)識(shí)缺乏，應(yīng)該給以足夠重視。因?yàn)?，麻醉管理在許多方面對(duì)圍術(shù)期意外事件的發(fā)生不僅是潛在的預(yù)防措施，而且將繼續(xù)起到重要作用。Warner在述評(píng)中指出我們?yōu)榱嘶颊叩钠桨惨呀?jīng)做了許多努力,但仍要考慮:是否單人工作?當(dāng)遇到困難氣道、心臟問(wèn)題時(shí)，你是否毫不遲疑地請(qǐng)同事幫助？你是否認(rèn)為自己很有經(jīng)驗(yàn)，可不必按程序檢查麻醉機(jī)或麻醉設(shè)備？當(dāng)你是麻醉隊(duì)伍的一員時(shí)，在病人，特別是老年患者，蘇醒拔管時(shí)，你是否在場(chǎng)？你是否應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)儀來(lái)判斷肌松剩余作用？是否應(yīng)用拮抗藥？因?yàn)?，麻醉管理程序?qū)g(shù)期的預(yù)后(死亡率)有重大影響。常規(guī)按程序檢查麻醉設(shè)備，麻醉醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)工作，使用full-time的麻醉隊(duì)伍，在緊急情況時(shí)應(yīng)有二人在場(chǎng)，麻醉后拮抗肌松藥等，都可顯著降低術(shù)后24h的死亡率。加強(qiáng)對(duì)循環(huán)和呼吸的監(jiān)測(cè)可明顯降低麻醉死亡率間隔時(shí)間與再堵塞率(%)資料來(lái)源0-3月4-6月>6月平均死亡率Tarhan(1972)37164-56.654Steen(1978)27114.16.169Rao(1983):1973-1976362657.7571977-19825.82.31.51.936Shah(1990)4.305.74.723主要原因預(yù)后的改變與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用和對(duì)并發(fā)癥的及時(shí)處理有關(guān)。大多數(shù)病人在圍手術(shù)期都監(jiān)測(cè)了直接動(dòng)脈壓和放置Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；在術(shù)中動(dòng)脈壓和心率的改變不超過(guò)術(shù)前的20%；圍術(shù)期發(fā)生的心律失常都得到積極有效的治療；在733例病人中有596例于術(shù)后在ICU24-36hr。

Rao等提示術(shù)前將病人的病理生理狀態(tài)糾正到最正確程度;圍術(shù)期進(jìn)行嚴(yán)密(有創(chuàng)性)監(jiān)測(cè);積極有效治療任何血流動(dòng)力學(xué)的異常;可將心臟并發(fā)癥和死亡率降低到最低程度。呼吸監(jiān)測(cè)可降低圍術(shù)期死亡率1969～1978年與1979～1988年比較樣本量：241934例，大教學(xué)醫(yī)院結(jié)果：2.1／10000，1.0／10000總發(fā)生率降低了50％；可預(yù)防的因呼吸原因引起的發(fā)生率從0.8／10000降低到0.1／10000；其他可預(yù)防的非呼吸原因或不可預(yù)防的發(fā)生率無(wú)明顯改變。結(jié)論：改善呼吸監(jiān)測(cè)可有效降低圍術(shù)期心臟驟停的發(fā)生率。(KeenamRL:Dcreasingfrequencyofanestheticcardicarrests.JCliAnesth1991;3:354)KeenanRL,BoyanCP:Cardiacarrestduetoanesthesia:Astudyofincidenceandcauses.JAMA1985;253:2373-7.15年內(nèi)共160,000例，發(fā)生27例心臟驟停，發(fā)生率為1.7／10,000急診手術(shù)的發(fā)生率大于擇期手術(shù)；小兒手術(shù)的發(fā)生率大于成人手術(shù)由于呼吸問(wèn)題引起心臟驟停者約占50％CaplanRA,PosnerKL,WardRJ,CheneyFW:Adverserespiratoryeventsinanesthesia:Aclosedclaimsanalysis.ANESTHESIOLOGY1990;72:828因呼吸原因引起的意外占總意外數(shù)的35％其中前三位的原因：通氣缺乏占38％，食道插管占18％，困難插管占17％，占總數(shù)的75％。較好的監(jiān)護(hù)設(shè)備Originalstandardsforpatientmonitoringduringanesthesia麻醉過(guò)程中病人監(jiān)護(hù)的最根本標(biāo)準(zhǔn)

HarvardMedicalSchool JAMA1989;70:572-577人民醫(yī)院麻醉科監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)阻滯麻醉：ECG、血壓、SpO2全身麻醉：ECG、血壓、SpO2、ETCO2一般危重病人：有創(chuàng)血壓、尿量、CVP危重病人+大手術(shù)：PAP、PCWP、CO其他：血?dú)夥治觥EG、pHi、血漿滲透壓、肌松監(jiān)測(cè)、麻醉深度等新加坡麻醉風(fēng)險(xiǎn)的管理DrLimBoonLengDirector,IntensiveCareMedicineHead&SeniorConsultantDeptofAnaesthesia&SICSingaporeGeneralHospital新加坡的麻醉風(fēng)險(xiǎn)管理1.有組織有方案的嚴(yán)格的麻醉醫(yī)師專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)2.臨床資格認(rèn)證3.制度和程序4.設(shè)備的保養(yǎng)和記錄5.知情同意書(shū)6.事件報(bào)告/發(fā)生率和死亡率/警示事件/分析原因系統(tǒng)過(guò)失知識(shí)的管理組織過(guò)失信息的保證人員過(guò)失硬件的失敗軟件的失敗ATraineemistookAtracuriumforMidazolam-麻醉設(shè)備的平安要求麻醉機(jī)的平安要求麻醉監(jiān)護(hù)的平安要求手術(shù)室的系統(tǒng)平安臨床信息管理系統(tǒng)提供全面平安的解決方案采集更多信息平安有效的系統(tǒng)管理流程決策幫助支持根本要求性能穩(wěn)定的呼吸器可靠的笑-氧聯(lián)動(dòng)裝置直觀(guān)地觀(guān)察病人的呼吸狀況內(nèi)置的根本呼吸監(jiān)測(cè)多級(jí)別的報(bào)警設(shè)置后備電池麻醉機(jī)的平安要求更高的要求模塊化的回路，不會(huì)誤連接與患者氣體接觸的部件可耐高溫高壓消毒精確的麻醉藥揮發(fā)罐多種呼吸模式的呼吸器后備氣瓶根本監(jiān)護(hù)功能血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)壓監(jiān)測(cè)呼末CO2監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)吸入氧濃度監(jiān)測(cè)后備電池監(jiān)護(hù)儀的平安要求更多監(jiān)護(hù)功能:麻醉氣體監(jiān)測(cè)呼吸環(huán)、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)—BIS、Entropy設(shè)備最大程度的集成減少管線(xiàn)連接操作方式簡(jiǎn)便使用界面統(tǒng)一信息傳遞迅速和共享手術(shù)室設(shè)備系統(tǒng)的平安要求以病人為中心HISPACSLISMUSECIS工作站麻醉路徑電子表單流程軌跡材料管理病人信息醫(yī)囑處置管理科室績(jī)效管理決策支持系統(tǒng)臨床信息管理系統(tǒng)提供全面平安的解決方案北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科

麻醉平安和質(zhì)量管理要素：麻醉前訪(fǎng)視，術(shù)前病例討論(交班)，標(biāo)準(zhǔn)操作，密切觀(guān)察，術(shù)后病人轉(zhuǎn)運(yùn)麻醉科常規(guī)工作程序病人對(duì)麻醉的知情同意制度大中型手術(shù)術(shù)前討論制度麻醉期間的觀(guān)察、監(jiān)測(cè)和記錄制度手術(shù)結(jié)束后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)制度麻醉后訪(fǎng)視制度麻醉意外事件處置程序麻醉科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度麻醉事故及意外的防范制度麻醉意外事件處置程序麻醉并發(fā)癥及死亡病例討論制度麻醉醫(yī)師等級(jí)負(fù)責(zé)制度麻醉事件的登記制度麻醉質(zhì)量控制制度麻醉意外事件處置程序

1.術(shù)中一旦出現(xiàn)麻醉意外事件，首先應(yīng)告知外科醫(yī)師和巡臺(tái)護(hù)士，并立即進(jìn)入麻醉意外事件處置程序。2.如果疑心麻醉意外事件與外科操作相關(guān)，可通知外科醫(yī)師暫停手術(shù)操作；待得到有效治療，病情穩(wěn)定并準(zhǔn)備好相應(yīng)的預(yù)防措施后方可繼續(xù)手術(shù)。3.麻醉意外事件一旦發(fā)生，巡回護(hù)士必須將急救車(chē)推至手術(shù)間內(nèi)，主要麻醉醫(yī)師可視病情的緊急程度、處理能力、人員數(shù)量等條件，決定是否請(qǐng)更高年資醫(yī)師或主任幫助處理。4.主要麻醉醫(yī)師處理麻醉意外事件有困難，科主任或副主任可指定高年資麻醉醫(yī)師參加處理，或者直接指揮現(xiàn)場(chǎng)搶救。5.在搶救過(guò)程中出現(xiàn)人員匱乏，可要求護(hù)士長(zhǎng)和科主任增補(bǔ)人力。6.在手術(shù)期間發(fā)生危及病人平安的麻醉意外事件，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，請(qǐng)求幫助，必要時(shí)請(qǐng)求相關(guān)學(xué)科會(huì)診并參加搶救。手術(shù)結(jié)束后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．手術(shù)和麻醉雖然結(jié)束，但手術(shù)及麻醉對(duì)病人的生理影響并未完全消除，病人的各種保護(hù)性反射仍未完全恢復(fù)，潛在的危險(xiǎn)性仍然存在。因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，至少應(yīng)有麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師和衛(wèi)生員各一人護(hù)送。麻醉醫(yī)師應(yīng)在病人的頭部，