麻醉醫(yī)生非技術(shù)性技能課件

麻醉醫(yī)生非技術(shù)性技能包頭市中心醫(yī)院麻醉科姜紅梅外院病例病例一：一個(gè)主治醫(yī)師帶一個(gè)研究生作一臺(tái)全麻，該病人是主治醫(yī)的好友，主治醫(yī)師忙著和病人聊天，研究生也認(rèn)為上級(jí)醫(yī)生老早就入手術(shù)室，上好血壓，脈氧，心電，必定檢查過(guò)麻醉機(jī)，最后由于兩人都疏忽檢查麻醉機(jī)，上完肌松，才發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)鈉石灰罐，不見(jiàn)了?！±?某天夜班，一例急診常規(guī)準(zhǔn)備丙泊酚和瑞芬太尼準(zhǔn)備行雙通道把控輸注誘導(dǎo)，各項(xiàng)準(zhǔn)備完畢后，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師一起麻醉誘導(dǎo)，行雙通道藥物輸注，同時(shí)給肌松藥，隨著誘導(dǎo)的開(kāi)始，患者的心率急速變慢，因來(lái)不及給阿托品最終心臟驟停。病例三:芬太尼當(dāng)成丁卡因作了喉麻……病例四:氣管固定帶卡住氣管導(dǎo)管的氣囊通道……目的這些事例常常都是人為失誤引發(fā)的麻醉平安事件，借此時(shí)機(jī)和大家一起探討一下麻醉平安與人為失誤的關(guān)系以及如何降低人為失誤的發(fā)生率等問(wèn)題。麻醉科的醫(yī)療平安是科室工作的根底性工作，同時(shí)也是科室工作圓滿完成的標(biāo)志之一，同時(shí)也是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)麻醉科全體一線醫(yī)師的期望。麻醉工作的平安是不言而喻的，在科室的所有成員的心里也應(yīng)該是非常清楚的一個(gè)常識(shí)。下面就談一談現(xiàn)階段麻醉事故的一些特點(diǎn)〔強(qiáng)調(diào)現(xiàn)階段，是頂對(duì)過(guò)去，麻醉技術(shù)設(shè)備藥物等水平低下而言〕麻醉事故現(xiàn)階段特點(diǎn)1，少見(jiàn)。在以前麻醉認(rèn)為是危險(xiǎn)的，主要原因是設(shè)備、技術(shù)、藥物、麻醉?xiàng)l件缺乏引起的，麻醉的死亡率可達(dá)1/1000甚至更高，近些年來(lái)，隨著麻醉學(xué)科的開(kāi)展和麻醉技術(shù)、藥物、設(shè)備的進(jìn)步，麻醉的死亡率大大降低了，西方國(guó)家已經(jīng)降至1/200000到1/300000的水平。中國(guó)由于各地區(qū)麻醉水平開(kāi)展非常非常不勻稱，2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)一致通過(guò)決定，中國(guó)麻醉的首要任務(wù)是將我國(guó)的麻醉死亡率降至1/10000以下。如果對(duì)于我們醫(yī)院，一年大致5000臺(tái)麻醉，如果出現(xiàn)一例死亡，那么未能到達(dá)國(guó)家水平?？傮w來(lái)說(shuō)，麻醉死亡可以說(shuō)是“萬(wàn)一〞的事，或者說(shuō)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)可能比橫穿馬路危險(xiǎn)性更小。2，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。麻醉事故一旦出現(xiàn)，非死即殘，不僅會(huì)給病人及家屬帶來(lái)嚴(yán)重傷害，在當(dāng)今醫(yī)療條件下，醫(yī)生、科室、醫(yī)院都可能面對(duì)很?chē)?yán)重的麻煩。除了打官司、鑒定、協(xié)商、賠錢(qián)、追究責(zé)任外，還影響醫(yī)生工作的信心、影響科室的聲譽(yù)、破壞醫(yī)院的形象。可以說(shuō)是從醫(yī)中最為麻煩的事情。3，麻醉事故常與人為失誤有關(guān)。麻醉事故中人為失誤占比率各地有所不同，根本一致認(rèn)為人為失誤占70-80%。澳大利亞麻醉事故監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析了2000例麻醉事故，顯示了下例12種常見(jiàn)的相關(guān)因素。其中與人為因素相關(guān)的占80%。4，通常都不是困難麻醉的病例。現(xiàn)階段麻醉技術(shù)已經(jīng)開(kāi)展到相當(dāng)?shù)某潭?，從胎兒到壽星?jí)老人，從心臟到大腦的任何部位都可以行麻醉及外科手術(shù)，與以往不同，現(xiàn)階段卻常常不是因?yàn)槁樽黼y度大而導(dǎo)致患者麻醉死亡，死亡也通常是普通手術(shù)，普通病例的病人。從以往死亡病歷可以看出……原因1；困難病歷家屬有心理準(zhǔn)備，2：麻醉醫(yī)生更加小心3：普通病歷涉及面較廣。4通常與人為失誤有關(guān)。5，麻醉事故發(fā)生后真正的原因通常不盡明了。麻醉事故醫(yī)生面對(duì)的壓力大、人為失誤的責(zé)任事故的后果嚴(yán)重，通常當(dāng)事人不愿意或者盡量選擇與自已責(zé)任較輕的解釋?zhuān)浅３Ｒ?jiàn)，比方病人自身的原因……，其它科的醫(yī)生的原因……，其它醫(yī)生的原因……，藥物的原因……如何病人出現(xiàn)死亡，通常只剩下一具不愿意解剖的尸體和一張證據(jù)缺乏的麻醉記錄單〔你懂的〕原因不明是常見(jiàn)的事。〔其實(shí)這樣解釋是可以理解的，設(shè)身處地地考慮，我們也會(huì)一樣的地解釋的〕，但無(wú)論如何，70-80%人為失誤是免不了的事實(shí)。麻醉平安不良事件的分級(jí)三：麻醉平安不良事件的分級(jí)：四級(jí)〔按發(fā)生的后果分級(jí)〕1，Ⅰ級(jí)，平安隱患，未發(fā)生，但存在危險(xiǎn)隱患2，Ⅱ級(jí)，未遂先兆，已發(fā)生，但未對(duì)患者造成任何傷害3，Ⅲ級(jí)，輕微事故，已發(fā)生，對(duì)患者造成傷害，但無(wú)醫(yī)療投拆或糾紛4，Ⅳ級(jí)，麻醉事故，已發(fā)生，對(duì)患者造成傷害，已形成醫(yī)療投拆或糾紛麻醉醫(yī)生為什么會(huì)有人為失誤？麻醉醫(yī)生的工作類(lèi)似于飛行員、航空管制員、核電廠操作員、消防隊(duì)長(zhǎng)、戰(zhàn)斗坦克指揮官，多數(shù)情況下平順，無(wú)事，一旦責(zé)任心不強(qiáng)，加之防御系統(tǒng)崩潰，那么可能出現(xiàn)災(zāi)難性的后果。海恩法那么每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有30次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法那么強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心，任何平安事故都是可以預(yù)防的。只要我們重視事故隱患、減少未遂先兆、防止輕微事故、就可以杜絕麻醉事故規(guī)章制度1：規(guī)章制度，包括明文規(guī)定的制度、科室通常的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、既定的操作技術(shù)常規(guī)等。一般我們認(rèn)為就是科室老師“教的作法〞這些醫(yī)療常規(guī)通常1：是科室?guī)资杲ㄔO(shè)的經(jīng)驗(yàn)積累的精華，2：是廣闊科室同仁外出開(kāi)會(huì)學(xué)習(xí)，進(jìn)修，不斷改進(jìn)的成果3：是對(duì)本科室、外院、書(shū)本麻醉平安事件的總結(jié)與分析的成果，4：是經(jīng)過(guò)臨床麻醉實(shí)踐檢驗(yàn)的具有平安性較高的一般常規(guī)。而有些醫(yī)院麻醉科無(wú)統(tǒng)一規(guī)章制度可循，領(lǐng)導(dǎo)不管或者執(zhí)行力缺乏，麻醉醫(yī)生各管各的，隨心所欲，認(rèn)為想怎么麻就怎么麻，只要不出事就行，今天突發(fā)奇想，明天異想天開(kāi)，后天試試某人的方法，卻常常不能顧及到新事物的風(fēng)險(xiǎn)〔三明二院第四起麻醉事故……熟人……〕，發(fā)生麻醉事故的概率就大大增加?？剖伊己玫脑\療常規(guī)是麻醉平安的根本，也是最重要的“軟實(shí)力〞。當(dāng)然科室規(guī)章追求大同，也不可能要求每個(gè)麻醉醫(yī)生完全一樣，同時(shí)科室規(guī)章制度是一個(gè)開(kāi)放性的系統(tǒng)，隨時(shí)可能準(zhǔn)備升級(jí)和改進(jìn)。硬件設(shè)備2：硬件設(shè)備，良好的麻醉設(shè)備、藥品、器械管理是平安的重要保障，硬件設(shè)備存在平安隱患，有可能給人為失誤創(chuàng)造溫床，如何盡量減少科室硬件系統(tǒng)的正常、合理、平安是科室領(lǐng)導(dǎo)最為操心的事，也應(yīng)該是全體科室醫(yī)生共同的責(zé)任。我舉幾個(gè)例子：1，OHMEDA麻醉機(jī)的給氧口的問(wèn)題……2麻醉車(chē)上阿托品與腎上腺素過(guò)近的問(wèn)題……3：除顫器放置位置不固定的問(wèn)題……全體人員在平時(shí)工作中應(yīng)該及時(shí)地發(fā)現(xiàn)平安隱患，并匯報(bào)至領(lǐng)導(dǎo)加以更為完善地改進(jìn)。人員管理3：人員管理。包括麻醉醫(yī)生的臨床培訓(xùn)，技能鑒定，工作中更重要的是工作安排，人員休息與工作，強(qiáng)度與長(zhǎng)度，能力、年資、經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生如何良好搭配，以到達(dá)麻醉科運(yùn)行最平安，最高效的動(dòng)作狀態(tài)。人員管理不良也可以導(dǎo)致麻醉平安事件，比方，〔三明二院第三起平安事件〕三個(gè)錯(cuò)誤1，低年資單獨(dú)完成難度較高的麻醉，2，一夜疲憊后未休息繼續(xù)麻醉，3排班者未考慮重大事件對(duì)麻醉醫(yī)生的心理的影響。交流溝通1，與患者溝通不良。與患者家屬溝通可以獲得更多的信任，和對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的理解，麻醉醫(yī)生因?yàn)槭中g(shù)較忙，與患者及家屬溝通不良或者不完全比比皆是，其實(shí)也是一個(gè)平安隱患。一些醫(yī)生報(bào)怨病號(hào)及家屬聽(tīng)不懂普通話，溝通不良，這個(gè)其實(shí)不能怪患者，而應(yīng)該怪醫(yī)生聽(tīng)不懂本地話，說(shuō)不來(lái)本地話，建議麻醉醫(yī)生應(yīng)該盡可能的學(xué)習(xí)本地說(shuō)的一些常用的麻醉相關(guān)用語(yǔ)，以便能與患者溝通，更好的了解患者需要和感受〔與患者溝通能力是一項(xiàng)重要的非技術(shù)技能〕，不僅可以減少麻醉的事故的發(fā)生率，也可以提高效勞質(zhì)量。2，與外科醫(yī)生溝通不良，一臺(tái)手術(shù)離不開(kāi)外科醫(yī)生，同樣也離不開(kāi)麻醉醫(yī)生，與外科醫(yī)生溝通，1：術(shù)前了解手術(shù)方式，手術(shù)體位，出血量，術(shù)中可能出現(xiàn)的狀況，以及患者的特殊情況，可以使我們的麻醉心理有數(shù)，不會(huì)上臺(tái)后手忙腳亂，2：術(shù)中麻醉醫(yī)生可以主動(dòng)與外科醫(yī)生溝通，了解手術(shù)步驟，大致出血情況，手術(shù)結(jié)束時(shí)間，是否更改手術(shù)方案，與告知生命征相關(guān)的重要手術(shù)步驟需要提示麻醉醫(yī)生等等，良好的相互溝通可以使術(shù)中的麻醉管理更加完美的同時(shí)，也可以預(yù)先提示一些麻醉事故發(fā)生的癥象。比方，外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血液變黑了……與外科醫(yī)生的溝通要足，要有信任的良好關(guān)系，要確實(shí)為保障病人生起到至關(guān)重要的作用。術(shù)后與外科醫(yī)生的交流也很重要，可以評(píng)定麻醉的質(zhì)量，有無(wú)需改進(jìn)之處等。3，與護(hù)理人員交流是同樣重要的。護(hù)理隊(duì)伍是我們堅(jiān)強(qiáng)姐妹戰(zhàn)友，她們的工作是非常重要的，護(hù)士的良好配合是完成平安地完成麻醉和手術(shù)不可缺少助手，首先要尊重她們的工作，其次要保持良好的信任和溝通，要充分利用護(hù)士的協(xié)助作用。護(hù)理同志可以協(xié)助麻醉工作，增加人員，減少風(fēng)險(xiǎn)〔在出現(xiàn)危急的時(shí)候，叫人的工作也是非常重要的〕也會(huì)發(fā)現(xiàn)一些不正常的征象及時(shí)向麻醉醫(yī)生輸入麻醉平安相關(guān)的信息，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)異常情況。4，麻醉科醫(yī)生之間的交流更為重要，良好的交流不僅可以使科室工作運(yùn)轉(zhuǎn)更為流暢，提高工作的效率，增進(jìn)團(tuán)隊(duì)的良好氣氛，而且可以增加麻醉的平安性。例如前面的一個(gè)病歷：醫(yī)生甲與研究生一起作一臺(tái)全麻，病人為醫(yī)生甲的熟人……〔又是熟人〕同一臺(tái)的麻醉醫(yī)生，高年資主治醫(yī)師要對(duì)麻醉的全過(guò)程全面責(zé)任，主動(dòng)詢問(wèn)整個(gè)手術(shù)麻醉的情況，多問(wèn)如手術(shù)作到哪兒了、出血多少、還需要多久、一般生命調(diào)控得如何，別只是轉(zhuǎn)一圈，看看沒(méi)有什么事就走了，而低年資的醫(yī)生也應(yīng)該要主動(dòng)地匯報(bào)一些可能特殊的情況。常出現(xiàn)的情況是1，這個(gè)問(wèn)題我可以解決，小事情不需要匯報(bào)，報(bào)告了有可能反而被批評(píng)。2上級(jí)醫(yī)生情況病情了解沒(méi)有我清楚，水平好象也就那樣，懶得跟他溝通。3，麻醉平順的時(shí)候盲目自信，武斷，固執(zhí)，好表現(xiàn)自已，匯報(bào)怕別人說(shuō)他不行，過(guò)份在乎自已的“水平〞，遇到一些險(xiǎn)情，又怕上級(jí)醫(yī)生批評(píng)，能不說(shuō)就不說(shuō)，或者避重就輕，導(dǎo)致問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，至不可收拾的局面。與其它的醫(yī)生同樣要保存良好溝通，在主任統(tǒng)一日程安排下，既明確職責(zé)，又相互協(xié)作，保持良好的溝通，建立融洽、信任、和諧的的同事關(guān)系對(duì)科室提高整體抵抗麻醉風(fēng)險(xiǎn)，麻醉事故是有非常重要的意義的。〔四〕，個(gè)體因素與心理因素大量的麻醉事故統(tǒng)計(jì)資料充分證明了人不僅是平安系統(tǒng)中最為活潑的因素，也是最難以控制的因素。也就是說(shuō)，麻醉醫(yī)生的自身素質(zhì)與責(zé)任心在預(yù)防麻醉平安事件中起到了至關(guān)重要的重作用，同時(shí)也是導(dǎo)致平安事件最為常見(jiàn)的原因。每個(gè)麻醉醫(yī)生的內(nèi)在素質(zhì)都不盡相同，教育培訓(xùn)、文化背景、工作經(jīng)歷、自控能力、判斷能力、性格各異。這些決定了對(duì)待同一事件可能采用不用的行為方式。我們科有這以多醫(yī)生，每個(gè)人有不良的個(gè)體因素和心理因素。五，麻醉中人為失誤產(chǎn)生的具體原因1，不進(jìn)行術(shù)前訪視或者訪視不認(rèn)真。很多醫(yī)院麻醉科不去術(shù)前看病人，這是錯(cuò)誤的〔有可能與麻醉無(wú)禁忌論有關(guān)〕我們麻醉科必須保持這個(gè)傳統(tǒng)?！残g(shù)前訪視的意義就不多說(shuō)了〕但更多的問(wèn)題可能是不重視術(shù)前訪視，訪視不認(rèn)真，敷衍了事，未發(fā)現(xiàn)患者的與麻醉相關(guān)的重要特點(diǎn)，遇到特殊情況不與上級(jí)醫(yī)生溝通等問(wèn)題。2，麻醉實(shí)施中工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)。由于平安事故發(fā)生是帶有偶然性和隨機(jī)性，有時(shí)采用不平安的行為，也不會(huì)發(fā)生事故，而采用平安的行為時(shí)要付出較多的勞動(dòng)較高的代價(jià)，這個(gè)會(huì)使人產(chǎn)生僥幸心理，在實(shí)際工作中，一些人常有漏掉工作程序、違章等惡習(xí)，容易引發(fā)事故。比方：硬膜外實(shí)驗(yàn)劑量的問(wèn)題……問(wèn)試驗(yàn)劑量打了沒(méi)有，答，硬膜的層次很清楚，而且回抽沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腦脊液。再比方：氣管插管后雙肺聽(tīng)診的問(wèn)題，問(wèn)兩肺聽(tīng)診了嗎，答：我確定在氣管內(nèi)，因?yàn)槲沂强粗鴼夤軐?dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)的……等等，還有非常多。按嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匕匆?guī)程操作是麻醉醫(yī)生的根本要求，是一個(gè)正規(guī)的專(zhuān)業(yè)的麻醉醫(yī)生根本素質(zhì)3，時(shí)間短，匆忙做事。外科催促，大量急診，接臺(tái)較多，工作節(jié)奏被打亂常常造成勿忙做事。忙中出錯(cuò)這個(gè)是常見(jiàn)的造成麻醉過(guò)失的原因。忙亂有可能造成技術(shù)技能發(fā)揮失常，比方……把芬太尼當(dāng)成丁卡因注入氣管?！鉀Q忙亂的問(wèn)題，除了平時(shí)加強(qiáng)訓(xùn)練外，鍛煉對(duì)工作的節(jié)奏的把握外，必要求助他人幫助或者向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)〔注意依靠團(tuán)隊(duì)力量，而不是個(gè)人英雄主義〕，或者適當(dāng)控制接臺(tái)的速度，畢竟平安是第一的。4，疲勞或者缺乏睡眠。除了疲勞，困乏外，還有堵氣、酒醉、急躁、煩悶等狀態(tài)不良都可能增加失誤的概率。麻醉工作有點(diǎn)兒象開(kāi)車(chē)、更象開(kāi)飛機(jī)，起飛、降落、所以當(dāng)你要工作時(shí)，要養(yǎng)成一個(gè)習(xí)慣，問(wèn)自已是否狀態(tài)良好？5，交流不當(dāng)，這一點(diǎn)就不再重復(fù)了。6，缺乏判斷或判斷不準(zhǔn)確。從麻醉技術(shù)層面，誰(shuí)都知道氣管導(dǎo)管脫落應(yīng)該馬上接上，心跳驟停應(yīng)該立即行心肺腦復(fù)蘇，但是氣管導(dǎo)管接口脫落未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致心跳驟停、心跳驟停未發(fā)現(xiàn)，未及時(shí)地進(jìn)行心肺復(fù)蘇，在麻醉行業(yè)中比比皆是，決定麻醉成敗，防止災(zāi)難性的事件往往是由非技術(shù)技能決定的。7，麻醉醫(yī)生的生理因素。每個(gè)人都有不同的生理特點(diǎn)，隨著麻醉科的不斷壯大，人員越來(lái)越多，麻醉醫(yī)生生理越來(lái)越繁雜。對(duì)于麻醉工作來(lái)說(shuō)，既要有準(zhǔn)確快速的操作，又要有持之以恒的耐性，還要有迅速有效的應(yīng)變能力，對(duì)人的要求很高。不良生理因素：1，視覺(jué)受限。將氣管導(dǎo)管的連接部位等重要部位的視線調(diào)整好，全面發(fā)動(dòng)聽(tīng)覺(jué)，嗅覺(jué)，觸覺(jué)等，尤其在忙于文書(shū)工作和出現(xiàn)一些問(wèn)題的時(shí)候。2。記憶能力有限。年青醫(yī)生應(yīng)該記住盡可能多地記住重點(diǎn)的事物，忘記的應(yīng)該多詢問(wèn)其它的同事，3，注意力具有局限性。應(yīng)一張一弛，文武之道。知道麻醉時(shí)的關(guān)注力與手術(shù)步驟節(jié)奏相吻合，把重點(diǎn)的精力放在誘導(dǎo)，蘇醒，和重要的操作步驟上，平穩(wěn)的時(shí)候保持精力的必要的緊張程度，但心中始終要有病人目前的狀態(tài)。4，反響能力有限，沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生天生就有良好的反響能力和應(yīng)變能力，醫(yī)生們應(yīng)該重點(diǎn)培養(yǎng)良好的應(yīng)變能力，切莫遇到緊急情況，過(guò)度緊張或者麻木不仁。5，抵抗不良情緒的能力有限，比方被領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)了或者由于近日工作中失誤過(guò)，就影響了工作的情緒導(dǎo)致臨床技能不能正常發(fā)揮臨床麻醉中人為失誤的控制與預(yù)防策略莫菲定律告訴我們麻醉工作中發(fā)生失誤不可防止，海恩法那么告訴我們麻醉工作中的失誤還有一定規(guī)律可循的。那么有哪些是麻醉工作中人為失誤的控制與預(yù)防策