2023膿毒性休克期間間質(zhì)的作用

2023膿毒性休克期間間質(zhì)的作用間質(zhì)可定義為存在于任何特定組織細胞之間的間隙，通常是虛擬空間，但其本身也是一種結(jié)構(gòu)組織?；铙w顯微鏡技術(shù)的進步使得人們能夠描述由厚厚的膠原蛋白束劃定的充滿液體的多邊形大解剖空間(圖1),尤其是在皮下和消化道黏膜下層。間質(zhì)約占體重的20%,通常被稱為液體室，與毛細血管壁分隔的血管室相對應(yīng)。傳統(tǒng)上，間質(zhì)并不包括在循環(huán)的概念理解中。然而，在心血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)之間，間質(zhì)是連續(xù)體液循環(huán)的重要環(huán)節(jié)，它維持著全身的平衡(輸送代謝基質(zhì)、廢物和免疫介質(zhì))。體液在血液和間質(zhì)之間的持續(xù)轉(zhuǎn)移受所劇變化會導(dǎo)致毛細血管嚴重滲漏，造成低血容量，這是膿毒性休克早期階段的特征。膿毒性休克后期常見的彌漫性水腫的發(fā)生也與毛細血管滲漏直接相關(guān)，盡管這種關(guān)系被水腫的臨床識別延遲所掩蓋。膿毒癥引起的水腫會因液體治療而加重，通常被稱為液體超負荷。近年來，它已被確認為膿毒性休克患者發(fā)病率和死亡率的一個主要預(yù)后因素。癥監(jiān)護者理解為一個整體。間質(zhì)長期以來一直被忽視，被認為是被動的儲液器，而血管室是唯一的焦點。在過去的幾十年中，人們?nèi)〉昧酥卮蟮纳韺W(xué)發(fā)現(xiàn)，揭示了間質(zhì)在急性炎癥期間如何發(fā)揮重要作用，毒性休克病理生理學(xué)和間質(zhì)之間的五個潛在交叉點(圖2):1.水腫形為綠色為了闡明間質(zhì)在膿毒性休克病理生理學(xué)中的潛在作用，我才被觀察到，特別是由于體內(nèi)顯微鏡的進展(圖1)。通常，細胞外便能夠快速募集控制病原體所需的體液(例如抗體、補體)和細胞元件(中性粒細胞、單核細胞)。在膿毒癥期間，先天免疫的全能過度激活導(dǎo)致彌漫性內(nèi)皮改變，導(dǎo)致宏觀和微觀循環(huán)功能障礙。內(nèi)皮屏障改變可能是毛細血管水平最相關(guān)的后果，內(nèi)皮壁各層受損，導(dǎo)致毛細血管滲漏。VE-鈣粘蛋白是內(nèi)皮細胞間連接的主要成分。由炎性細胞因子(TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-10)誘導(dǎo)的內(nèi)化足以單獨分解細胞間連接，從而增強血管通透性，這也受到其他因素的影響，例如糖萼改變。血管通透性通常被認為是膿毒性休克期間驅(qū)動和維持毛細血管滲毒癥相關(guān)的液體超負荷。Starling原則歐內(nèi)斯特-亨利-斯塔林(ErnestHenryStarling)于1896年首次描述了毛細血管過濾以及水腫形成的病理生理學(xué)。跨毛細血管過濾的發(fā)生與多種因素有關(guān)，用下面的公式表示：v=Kf·([Pe-P]-σ[πc-πi])=Kf·△Pf其中Jv是每秒經(jīng)內(nèi)皮濾過量；Kf是膜過濾系數(shù)；Pc是毛細血管靜間質(zhì)膠體滲透壓；σ是血漿蛋白反射系數(shù)；△Pf是凈濾過壓。毛細血管靜水壓從動脈末端的約30-40mmHg下降到靜脈末端的10-15mmHg。血漿壓力和間質(zhì)壓力分別約為28mmHg和8mmHg。正常的間質(zhì)壓力為輕微負壓，介于-1和-3mmHg之間。Starling原理的經(jīng)典觀點預(yù)測，液體的吸收(從間質(zhì)到血管腔)應(yīng)發(fā)濾過量。萊維克和米歇爾于2010年根據(jù)大量先前的實驗數(shù)據(jù)對這一經(jīng)典觀點進行了修正，并提出了“無穩(wěn)態(tài)濾過“規(guī)則。事實上，他們的研究表明，考慮到內(nèi)皮屏障中的蛋白質(zhì)反射元件實際上是糖萼纖維基質(zhì)，其作用類似于超濾篩，因此可以用糖萼下COP(πg(shù))取代經(jīng)典(約10%)但保持不變[21],而經(jīng)典觀點認為間質(zhì)壓力可以忽略不計。這就解釋了為什么在穩(wěn)態(tài)下，盡管靜脈中的Pc下降到πc以下，卻沒有觀察到濾過現(xiàn)象。然而，由于Pc急劇下降和πc上升，瞬時吸收仍可能發(fā)生，例如在大出血期間。腸粘膜和腎小管周圍間質(zhì)也會自然吸收.預(yù)防水腫的因素于經(jīng)毛細血管過濾。因此，水腫的形成是由于毛細血管過濾增加和/或淋巴外流減少之間的不平衡造成的。在生理學(xué)中，Guyton對防止水腫的機制進行了大量描述。首先，毛細血管過濾的增加會通過稀釋降低間質(zhì)張力壓力來增加間質(zhì)容積，這反過來又會減少過濾。另一個防止水腫形成的保護因素是間質(zhì)順應(yīng)性，其定義是在間質(zhì)容積(△Vi)增加的情況下，間質(zhì)壓力(△Pif)的變化。在脫水基線狀態(tài)和過度脫水的初始階段，容量-壓力曲線的形狀呈線性，可保護組織免受水腫的形成(圖3,實線)。當(dāng)極度脫水時，順應(yīng)性可能是無限的，在皮膚和圖3,穩(wěn)態(tài)和炎癥期間的間質(zhì)壓力-體積關(guān)系。間質(zhì)容量-壓力關(guān)系的一般形狀(實線)與間質(zhì)容積(Vi)和壓力(Pif)的正常值(A)。最大值(△Pif最大值)后，順應(yīng)性會增加到無窮大(P/V曲線上的平臺)(反映了濾過過程中的最大反壓)。當(dāng)間質(zhì)容積過度增加時，如果濾過受阻(從而阻止容積增加),例如毛細血管流動中斷，Pif會素管滲漏的強度。近年來，水腫的發(fā)展(即液體超負荷)已被確定為膿散度都很低，這使得其在水介質(zhì)(如間質(zhì)和細胞質(zhì))中的擴散成為一制性輸液策略和自由輸液策略在死亡率(或任何次要結(jié)果)方面存在水腫很早就開始形成，但只有在膿毒性休克發(fā)生24-48小時后才會變得明顯，因為臨床上無法檢測到低于計平均液體平衡為+11升，液體平衡越正，這些患者的死亡風(fēng)險越通透性。在一項對重癥患者(多數(shù)為膿毒性休克)進行同位素血容量和TER分析的隨機試驗中，44%的病例通過分析改變了輸液管理，炎癥期間的間質(zhì)壓力(和跨毛細血管流量)調(diào)節(jié)愈合和穩(wěn)定期后，即可測量壓力。20世紀80年代，出現(xiàn)了許多測通常在12到24小時內(nèi)就會翻轉(zhuǎn)。研究測量了實驗性燒傷期間Kf的變化，Kf增加了2到3倍。根據(jù)Kf的適度增加，計算得出凈濾過壓力必須增加到200mmHg才能解釋觀察到的濾過率。為了探索究首次證明了間質(zhì)組織的積極作用(通過“吸降壓效果，間質(zhì)壓力立即降低達9毫米汞柱。前所述，內(nèi)毒素休克的特點是Pif明顯降低(毛細血管濾過導(dǎo)致Vi增加，從而使Pif恢復(fù)到休克前的值),盡管這種降低是短暫的。然的必要組成部分(通過促進體液和細胞介質(zhì)的流動)。事實上，如上是通過其β1亞基(如整合素α2B1)。整合素是由2個亞基組成的施加在膠原纖維上的壓力可通過快速釋放而突然減弱(圖4)。圖4,穩(wěn)態(tài)和膿毒癥期間微循環(huán)與間質(zhì)細胞外基質(zhì)之間的相互作用。的致密間質(zhì)調(diào)節(jié)(左圖)。成纖維細胞對膠原束網(wǎng)絡(luò)施加恒定張力。連。當(dāng)出現(xiàn)炎癥時(右圖),B1整合素與膠原束的結(jié)合會受到炎癥介質(zhì)(尤其是IL-1B)的抑制，從得到證明。該研究表明，成纖維細胞能夠在24小時的培養(yǎng)期內(nèi)將膠原凝膠收縮至初始凝膠體積的10%。這些發(fā)現(xiàn)在體內(nèi)實驗中得到了證者的這種情況可持續(xù)長達3個月?；舴蚵捌浜献髡邎蟾娣Q，嚴重膿胞內(nèi)吞Lumican(SLRP家族的一種蛋白多糖),并能控制受體配體素)的血漿濃度增加，對ECM相同酶的反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，膿纖維，但包括透明質(zhì)酸和跨膜蛋白聚糖(如辛迪加),它們的結(jié)構(gòu)和影響液體轉(zhuǎn)移，因為需要增加淋巴流量("沖洗")才能恢復(fù)間質(zhì)液體間質(zhì)源性炎癥(局部產(chǎn)生介質(zhì))有前途的媒介。然而，獲取這種液體卻很困難。20世紀90年代，