科研項目倫理審查申請書

科研項目倫理審查申請書課題（文章）名稱：科研項目類別：國家級￡省部級￡市級□局級/校級□其他□項目所在本院科室（專業(yè)）：填表日期：年月日填寫說明一、此表適用于碩士研究生科研項目在我院申請倫理評審。二、請用電腦打印此表，字跡要清楚、工整、不得涂改。三、請按要求在相應(yīng)的“□”欄內(nèi)劃√。四、表中如某些欄目內(nèi)容不能完整填寫時，請用A4紙附頁。項目名稱項目來源方案版本號方案版本日期知情同意書版本號知情同意書版本日期申辦方或項目發(fā)起單位聯(lián)系人聯(lián)系電話組長單位組長單位主要研究者參加單位本院承擔(dān)科室本院主要研究者一、研究信息科研目的：_________________________________________________方案設(shè)計類型實驗性研究觀察性研究：□回顧性分析，□前瞻性研究利用人體生物標(biāo)本的研究：□以往采集保存，□研究采集可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及防治措施（請說明）：要求具備的特殊條件□重癥監(jiān)護(hù)，□隔離區(qū)，□手術(shù)，□兒童重癥監(jiān)護(hù)，□靜脈輸注，□計算機斷層掃描，□婦科，□基因治療，□管制藥品（麻醉藥/精神藥），□其他（請具體說明）：____________________________________________研究期限：自________________至________________其他研究信息：資金來源：□企業(yè)，□政府，□學(xué)術(shù)團體，□本單位，□自籌數(shù)據(jù)與安全監(jiān)察委員會：□有，□無該研究項目是否被其他倫理委員會拒絕或否決過？□無，□有→請?zhí)峤幌嚓P(guān)文件該研究項目是否曾被其他倫理委員會暫停或者終止過？□無，□有→請?zhí)峤幌嚓P(guān)文件本院科室是否有同類科研項目在研？□是，□否本院科室目前在研項目中，與本項目的目標(biāo)疾病相同的項目數(shù)：____項。研究需要使用人體生物標(biāo)本：□否，□是→填寫下列選項采集生物標(biāo)本：□是，□否利用以往保存的生物標(biāo)本：□是，□否招募受試者：誰負(fù)責(zé)招募：￡醫(yī)生，□研究者，□研究助理，□研究護(hù)士，□其它：______________________________________招募方式：□廣告，□診療過程，□數(shù)據(jù)庫，□中介，□其他：_______招募人群特征：□健康者，□患者（請描述）：________________________________受試者年齡范圍：___________受試者性別：_______________受試者（□是，□否）含弱勢群體：_______（若有，請標(biāo)注所涉及的弱勢群體。如兒童/未成年人、認(rèn)知障礙或健康狀況而沒有能力做出知情同意的成人、申辦者/研究者的雇員或?qū)W生、教育/經(jīng)濟地位低下的人員、疾病終末期患者、囚犯或勞教人員、孕婦等）受試者報酬：□有，□無報酬金額：（可填寫）__________報酬支付方式：□按隨訪觀察時點，分次支付，□按完成的隨訪觀察工作量，一次性支付，□完成全部隨訪觀察后支付知情同意的過程：誰獲取知情同意：□醫(yī)生/研究者，□醫(yī)生，□研究者，□其它：________________獲取知情同意地點：□私密房間/受試者接待室，□診室，□病房，□其它：___________________________知情同意簽字：□受試者簽字，□法定代理人簽字，□監(jiān)護(hù)人簽字知情同意的例外：□否，□是→選擇以下選項：□申請開展在緊急情況下無法獲得知情同意的研究：研究人群處于危及生命的緊急狀況，需要在發(fā)病后很快進(jìn)行干預(yù)；在該緊急情況下，大部分病人無法給予知情同意，且沒有時間找到法定代理人；□申請免除知情同意——利用以往臨床診療中獲得的病歷/生物標(biāo)本的研究；□申請免除知情同意——研究病歷/生物標(biāo)本的二次利用；□申請免除知情同意簽字——簽了字的知情同意書會對受試者的隱私構(gòu)成不正當(dāng)?shù)耐{，聯(lián)系受試者真實身份和研究的唯一記錄是知情同意文件，并且主要風(fēng)險就來自于受試者身份或個人隱私的泄露；□申請免除知情同意簽字——研究對受試者的風(fēng)險不大于最小風(fēng)險，并且如果脫離“研究”背景，相同情況下的行為或程序不要求簽署書面知情同意，如訪談研究，郵件/電話調(diào)查二、項目研究人員1、本院：主要研究者：職稱：科室：聯(lián)系電話：參加者：（1）主要聯(lián)系人：職稱：科室：聯(lián)系電話：（2）其他參加者：(如涉及其他科室人員，請注明其科室)職稱：科室：分工職稱：科室：分工職稱：科室：分工職稱：科室：分工2、其它單位（如涉及，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容）：=1\*GB3①主要研究者：職稱：=2\*GB3②主要研究者：職稱：=3\*GB3