中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范

中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范一、背景動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一種嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病,占全部自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的85%左右。在世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項(xiàng)研究中顯示，aSAH在世界范疇內(nèi)的總體年發(fā)病率約為9.1/10萬(wàn)，芬蘭和日本aSAH年發(fā)病率可分別高達(dá)22.5/10萬(wàn)與27.0/10萬(wàn)；我國(guó)北京地區(qū)aSAH的年發(fā)病率為2/10萬(wàn)，低于世界范疇總體年發(fā)病率[1]。由于aSAH發(fā)病兇險(xiǎn)，院前死亡率較高，而我國(guó)院前死亡患者尸檢率極低，可能嚴(yán)重低估了SAH的真實(shí)發(fā)病率。流行病學(xué)研究顯示aSAH的平均死亡率在27%?44%[2]；一項(xiàng)基于醫(yī)院的前瞻性多中心研究成果顯示，中國(guó)aSAH患者發(fā)病后28天、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的累計(jì)死亡率分別為：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%[3]。但是現(xiàn)在該病死亡率在發(fā)達(dá)國(guó)家逐步下降[3]，并且越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明：動(dòng)脈瘤的早期治療和并發(fā)癥的主動(dòng)防治均可改善患者臨床預(yù)后[4]。現(xiàn)在我國(guó)aSAH的整體治療水平尚有待進(jìn)一步提高，編寫委員會(huì)在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，從臨床實(shí)踐出發(fā)，參考國(guó)際最新研究進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)國(guó)情特點(diǎn)，針對(duì)aSAH的診療和治療撰寫了本指導(dǎo)規(guī)范。二、aSAH的診療2.1aSAH臨床體現(xiàn)與體征突發(fā)激烈頭痛是aSAH最常見的癥狀[5]，往往被患者描述為此生最為激烈的，呈炸裂樣并立刻達(dá)成最重程度的頭痛；可伴有惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、短暫性意識(shí)喪失或局灶性神經(jīng)功效障礙（如顱神經(jīng)麻痹癥狀）。另外，高達(dá)20%的aSAH患者伴有多個(gè)類型的癲癇發(fā)作，有關(guān)的危險(xiǎn)因素涉及前交通或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，伴有高血壓及合并腦內(nèi)血腫[6-10]。值得一提的是，部分動(dòng)脈瘤破裂之前2?8周，患者可能出現(xiàn)相對(duì)較輕的頭痛、惡心嘔吐等“先兆性出血”或“警示性滲血”癥狀，可持續(xù)數(shù)天，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以治療可避免致命性出血[11]。但對(duì)于昏迷、合并外傷或不典型頭痛的患者，容易誤診。在1985年以前，aSAH的誤診率高達(dá)64％，而近來(lái)的研究資料提示誤診率約為12％[12,13]。在初次就診時(shí)無(wú)或僅有輕微神經(jīng)功效缺損的患者中，誤診會(huì)使1年時(shí)的死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)增高近4倍[12]，接診醫(yī)師應(yīng)提高警惕?？紤]aSAH的患者需要盡快進(jìn)行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點(diǎn)評(píng)定患者生命體征及意識(shí)水平。研究提示，入院時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、年紀(jì)及頭顱CT顯示的出血量與aSAH預(yù)后關(guān)系最為親密[14,15]。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，特別是意識(shí)水平是決定預(yù)后的最重要因素，有助于指導(dǎo)后續(xù)治療方案。現(xiàn)在對(duì)SAH患者的臨床評(píng)定系統(tǒng)重要有Hunt-Hess分級(jí)、GCS(GlasgowComaScale)、WFNS(WorldFederationofNeurologicalSurgeons)和PAASH(PrognosisonAdmissionofAneurysmalSubarachnoidHemorrhage)。Hunt-Hess分級(jí)是判斷病情輕重及預(yù)后的重要工具，簡(jiǎn)樸有效，但對(duì)aSAH患者神經(jīng)功效的評(píng)定有其局限性[16]。GCS評(píng)分在觀察期內(nèi)含有良好的重復(fù)一致性，WFNS和PAASH都是基于GCS成果進(jìn)行分級(jí)，對(duì)患者的預(yù)后也有重要的參考價(jià)值[17,18]。另外，腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最常見的臨床體征，某些局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征往往對(duì)破裂動(dòng)脈瘤部位有一定提示意義，如單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓多見于同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤。指導(dǎo)建議：a)aSAH是一種經(jīng)常被誤診的臨床急癥。突發(fā)激烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH。b)對(duì)于懷疑aSAH的患者應(yīng)盡快進(jìn)行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點(diǎn)評(píng)定患者生命體征及意識(shí)水平；Hunt-Hess分級(jí)及WFNS分級(jí)系統(tǒng)是簡(jiǎn)樸有效的評(píng)定患者嚴(yán)重程度及判斷臨床預(yù)后的手段。2.2aSAH的輔助檢查非增強(qiáng)型頭顱CT對(duì)診療早期SAH敏感度很高，對(duì)于懷疑SAH的患者均應(yīng)盡早行頭顱CT檢查。SAH早期的CT體現(xiàn)（出血3天內(nèi)）重要涉及三種形式：第一種為鞍上池或環(huán)池積血并向周邊蛛網(wǎng)膜下腔彌散，是aSAH的典型體現(xiàn)；第二種即典型的良性中腦周邊非動(dòng)脈瘤出血，體現(xiàn)為中腦周邊、基底池下部積血而幾乎不向周邊腦池和外側(cè)裂擴(kuò)散，此種類型中約5%為腦動(dòng)脈夾層出血造成；第三種形式為出血僅局限于大腦凸面的蛛網(wǎng)膜下腔。SAH3天內(nèi)頭顱CT診療的敏捷度可達(dá)93%?100%，隨著時(shí)間的推移，陽(yáng)性率急劇減少，2周時(shí)敏感度降至30%下列[19]。頭顱CT不僅是早期SAH的重要診療手段，還可對(duì)預(yù)后判斷提供重要根據(jù)。Fisher分級(jí)是根據(jù)出血量及分布部位對(duì)SAH的CT體現(xiàn)進(jìn)行的分級(jí)，有助于預(yù)測(cè)腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在關(guān)注出血的同時(shí)還應(yīng)注意與否合并腦積水等狀況。由于磁共振成像（MRI）技術(shù)的改善，特別是液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）、質(zhì)子密度成像、彌散加權(quán)成像（DWI）和梯度回波序列等的應(yīng)用，使其在aSAH的診療敏感性提高[19,

20]，但由于磁共振成像時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高及病人配合度規(guī)定高等因素，現(xiàn)在重要應(yīng)用于CT不能確診的可疑SAH患者。腰椎穿刺檢查仍然是排除SAH的最后手段，其成果陰性可排除近來(lái)2?3周的SAH。假陰性的因素重要為出血后6?12小時(shí)內(nèi)腦脊液內(nèi)的血液尚未充足在蛛網(wǎng)膜下腔流動(dòng)[21]。由于CT及MRI有漏診的可能，對(duì)于懷疑SAH而CT和(或)MRI成果為陰性時(shí)，仍需腰椎穿刺以排除SAH。對(duì)于血性腦脊液，應(yīng)排除穿刺損傷的因素，腦脊液黃變?cè)\療SAH更加可靠。CT血管成像（CTAngiography，CTA）診療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性和特異性均可靠近100%，但是CTA的敏感性隨著動(dòng)脈瘤大小而變化，對(duì)于小型動(dòng)脈瘤（＜3mm），CTA的敏感性有所減少，需要進(jìn)行DSA進(jìn)一步明確[22,23]。同時(shí)，容積效應(yīng)現(xiàn)象會(huì)擴(kuò)大動(dòng)脈瘤頸，單純依靠CTA可能做出不適宜單純動(dòng)脈瘤栓塞治療的誤判。這可能與掃描技術(shù)、層厚以及不同血管重建技術(shù)有關(guān)。磁共振血管成像（magnetic resonanceangiography,MRA）由于檢查條件規(guī)定嚴(yán)格，對(duì)于aSAH的診療尚無(wú)充足證據(jù)。全腦血管造影仍然是診療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金原則。腦血管造影也存在假陰性的可能，動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈瘤過(guò)小、周邊血管遮擋、造影劑量或壓力不適宜、評(píng)判醫(yī)師水平差別等都可能造成假陰性。全腦四血管多角度造影及三維重建檢查有助于減少假陰性率，同時(shí)可精確顯示動(dòng)脈瘤形態(tài)及其與鄰近血管的關(guān)系；如以上造影未發(fā)現(xiàn)出血有關(guān)病變時(shí)需要加做雙側(cè)頸外動(dòng)脈，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影，以排除硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、椎管內(nèi)血管畸形等病變。3D旋轉(zhuǎn)造影技術(shù)可全方位展示動(dòng)脈瘤形態(tài)及與載瘤動(dòng)脈、鄰近穿支的關(guān)系，有助于后續(xù)治療方式的選擇，提高治療的安全性[24]。有研究報(bào)道，14%初次造影陰性的aSAH患者可能會(huì)在DSA復(fù)查中發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈瘤[25]。指導(dǎo)建議：a)懷疑aSAH的患者應(yīng)盡早進(jìn)行頭顱CT平掃檢查。對(duì)于aSAH發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的患者，CT有助于判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤。b)高度懷疑aSAH但頭顱CT陰性，MR的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于發(fā)現(xiàn)aSAH。c)CT或MR陰性但高度懷疑aSAH的患者建議行腰穿檢查。d)CTA可被用于aSAH病因?qū)W診療，但CTA診療不明確時(shí)仍需進(jìn)行全腦血管造影。e)全腦血管造影是診療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金原則。初次造影陰性的明確SAH患者，建議復(fù)查腦血管造影。三、aSAH的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血與SAH引發(fā)的有關(guān)并發(fā)癥是影響aSAH患者預(yù)后的最重要因素。因此，aSAH的治療重點(diǎn)是對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的防止及對(duì)SAH引發(fā)的有關(guān)并發(fā)癥的解決。在對(duì)aSAH進(jìn)行明確診療與充足評(píng)定的同時(shí)，治療應(yīng)盡早開始，以避免病情的進(jìn)一步惡化，改善患者預(yù)后。3.1普通治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再破裂出血與高殘死率直接有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，再破裂出血的高發(fā)時(shí)段為初次出血后2?12小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)再出血的發(fā)生率為4%?13.6[26]。事實(shí)上，超出1/3的再出血發(fā)生在初次出血3小時(shí)內(nèi)，近半數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后的6小時(shí)以內(nèi)[27]，且再出血發(fā)生時(shí)間越早，其預(yù)后越差。動(dòng)脈瘤再出血的有關(guān)因素涉及：病情重、未能得到早期治療、入院時(shí)即出現(xiàn)神經(jīng)功效缺損、早期意識(shí)狀態(tài)變化、先兆頭痛（超出1小時(shí)的嚴(yán)重頭痛，但未診療出aSAH），動(dòng)脈瘤體積較大和收縮壓＞160mmHg等[28]。

患者應(yīng)在神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房或卒中單元內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)[29]，其監(jiān)測(cè)的內(nèi)容涉及：體溫、瞳孔、心電圖、意識(shí)水平（GCS）、肢體功效等，監(jiān)測(cè)間隔不應(yīng)超出1小時(shí)。親密監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功效，首先為后續(xù)的手術(shù)治療贏得時(shí)間，首先有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血。絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、通便等對(duì)癥解決，也有助于減少動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為aSAH發(fā)生后，在未行動(dòng)脈瘤閉塞前，高血壓可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明血管收縮壓＞160mmHg可能增加aSAH后早期再出血率。控制血壓可減少再出血率，但過(guò)度降壓也可能增加腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[30]。因此，血壓的控制原則需要根據(jù)患者年紀(jì)、既往血壓狀態(tài)、心臟病史等綜合考慮。在手術(shù)夾閉或介入栓塞動(dòng)脈瘤之前,能夠使用鎮(zhèn)痛藥品和降壓藥品將收縮壓控制在160mmHg以內(nèi)，但控制不適宜過(guò)低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制在90mmHg以上并保持足夠的腦灌注壓，因此應(yīng)選用靜脈滴注便于調(diào)控血壓的藥品。臨床上有多個(gè)降壓藥品能夠選擇，同拉貝洛爾、硝普鈉相比，尼卡地平可使血壓波動(dòng)范疇較小，但現(xiàn)在并沒有明確數(shù)據(jù)顯示臨床預(yù)后差別[31,32]。對(duì)動(dòng)脈瘤再出血時(shí)間分析成果顯示，發(fā)病后6h內(nèi)是再出血的高峰時(shí)間。而由于醫(yī)療體系及轉(zhuǎn)運(yùn)延遲等因素的限制，在此時(shí)間內(nèi)接受動(dòng)脈瘤手術(shù)的概率很低。一項(xiàng)研究表明，aSAH病人治療前短期應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥品（氨基乙酸等）能夠減少再出血的發(fā)生率。但薈萃分析成果顯示，應(yīng)用抗纖溶藥品治療aSAH，減少出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，增加缺血發(fā)生率，總體預(yù)后無(wú)改善[33]。另外，抗纖溶治療可能會(huì)增加深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，但不增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。即使對(duì)這類藥品臨床應(yīng)用還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)，但可在短時(shí)間（＜72小時(shí)）內(nèi)應(yīng)用抗纖溶藥品并盡早行動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療，以減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)建議：a)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤確切治療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行親密監(jiān)測(cè)，并保持患者絕對(duì)臥床，進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳、通便等對(duì)癥解決。b)在aSAH發(fā)生后到動(dòng)脈瘤閉塞前，適宜控制血壓以減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)（將收縮壓降至＜160mmHg是合理的，但需考慮腦灌注壓的維持和避免腦梗死的發(fā)生。c)現(xiàn)在尚無(wú)能通過(guò)減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血改善轉(zhuǎn)歸的內(nèi)科治療手段，但對(duì)于無(wú)法盡早行動(dòng)脈瘤閉塞治療的患者，能夠應(yīng)用抗纖溶止血藥品進(jìn)行短期治療（＜72小時(shí)），以減少動(dòng)脈瘤閉塞治療前早期再出血的風(fēng)險(xiǎn)。3.2顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療aSAH治療的重要目的是閉塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，以避免動(dòng)脈瘤再出血，重要有血管內(nèi)治療和開顱夾閉兩種辦法。由于aSAH后發(fā)生再次出血風(fēng)險(xiǎn)很高，且一旦再出血預(yù)后極差，因此不管選擇開顱夾閉還是血管內(nèi)治療都應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少再出血風(fēng)險(xiǎn)[34]。隨著顯微手術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步，根據(jù)患者和動(dòng)脈瘤特點(diǎn)決定終究應(yīng)當(dāng)采用何種治療的評(píng)定方案在持續(xù)改善。國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤研究（International Subarachnoid AneurysmTrial，ISAT）是最重要的比較開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療的多中心隨機(jī)對(duì)照研究。其成果顯示血管內(nèi)治療組致死致殘率（24%）明顯低于開顱夾閉組（31%），造成以上差別的重要因素在于血管內(nèi)治療組操作有關(guān)并發(fā)癥較低（開顱手術(shù)組19%，血管內(nèi)治療組8%）；另外，發(fā)生癲癇和嚴(yán)重認(rèn)知功效下降的風(fēng)險(xiǎn)血管內(nèi)治療組也較開顱手術(shù)組低,然而晚期再出血率和動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率血管內(nèi)治療組高于開顱手術(shù)組[35-37]。Barrow破裂動(dòng)脈瘤研究（BarrowRupturedAneurysmTrial）也是一項(xiàng)兩種方式治療破裂動(dòng)脈瘤的隨機(jī)對(duì)照研究，成果顯示與血管內(nèi)治療組相比，開顱手術(shù)組含有較高的完全閉塞率，較低的復(fù)發(fā)率和再治療率；血管內(nèi)治療組臨床預(yù)后優(yōu)于開顱手術(shù)夾閉組[38]。隨著球囊、支架和血流導(dǎo)向裝置等材料的出現(xiàn)和栓塞技術(shù)的改善，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療療效將不停提高。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的解決現(xiàn)在爭(zhēng)議較多。即使沒有較強(qiáng)的證據(jù)支持，但多數(shù)專家認(rèn)為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤更適于開顱手術(shù)夾閉治療[39]。伴有腦內(nèi)出血＞50ml的病人不良預(yù)后發(fā)生率增高，但如能在3.5h內(nèi)去除血腫被證明能夠改善預(yù)后，因此建議伴有巨大血腫的病人行開顱手術(shù)治療[40]。盡管多數(shù)專家認(rèn)為高齡患者更適合血管內(nèi)治療，但是這類研究證據(jù)較少。臨床Hunt-Hess分級(jí)較重的患者可能更適合做血管內(nèi)治療，特別是年紀(jì)較大患者，由于此時(shí)血管內(nèi)治療的微創(chuàng)性顯得更為重要[41]。如果患者癥狀出現(xiàn)在血管痙攣期，特別是已被證明存在血管痙攣，則推薦行血管內(nèi)治療，可同時(shí)針對(duì)破裂動(dòng)脈瘤和血管痙攣進(jìn)行干預(yù)[42]。血管內(nèi)治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤已獲得廣泛承認(rèn)。有meta分析指出：基底動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的死亡率為0.9%，長(zhǎng)久并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為5.4%[43]。一項(xiàng)比較手術(shù)和血管內(nèi)治療基底動(dòng)脈尖端動(dòng)脈瘤的研究指出：血管內(nèi)治療組的不良預(yù)后為11%，而開顱手術(shù)組為30%，重要的差別是治療過(guò)程中腦缺血和出血的發(fā)生率，而治療后再出血和遲發(fā)性缺血的比例基本相似[44]。Barrow研究也提示，術(shù)后1年、3年隨訪后循環(huán)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療mRS優(yōu)于開顱手術(shù)組[38]。這些數(shù)據(jù)都傾向于血管內(nèi)治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療后的長(zhǎng)久穩(wěn)定性仍然是該領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題，特別是血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率可高達(dá)20.8%?36%。即使有證據(jù)表明應(yīng)用水膨脹彈簧圈和支架能夠改善動(dòng)脈瘤預(yù)后，但仍然有一定的復(fù)發(fā)率。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者由于存在遺傳、血流動(dòng)力學(xué)、吸煙、酗酒以及高血壓病等危險(xiǎn)因素，新發(fā)及多發(fā)動(dòng)脈瘤的可能性大。因此，對(duì)aSAH患者治療后應(yīng)終身隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和新發(fā)動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的開顱夾閉手術(shù)選擇全身麻醉沒有爭(zhēng)議，麻醉管理中最重要的是保持顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，以達(dá)成減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)和避免缺血性腦損傷的目的。在臨床上慣用的方法為控制性降壓，但有數(shù)據(jù)顯示控制性降壓可能有造成早期或者遲發(fā)性神經(jīng)功效障礙的風(fēng)險(xiǎn)[45,46]，特別是平均動(dòng)脈壓下降超出50%后更與不良預(yù)后直接有關(guān)[47]。既往有推薦使用術(shù)中全身低溫保護(hù)腦組織，避免缺血性損傷，但一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，減少體溫是相對(duì)安全的，但并不能使術(shù)前分級(jí)較高的病人死亡率和神經(jīng)功效恢復(fù)得到改善[48]。另外，術(shù)中高血糖同長(zhǎng)久認(rèn)知功效下降和神經(jīng)功效不良有關(guān)[49]。有關(guān)血管內(nèi)介入治療的麻醉管理文獻(xiàn)極少[50?52]，最常見的是蘇醒鎮(zhèn)靜和全身麻醉[53?55]。考慮到血管內(nèi)介入治療時(shí)對(duì)影像質(zhì)量規(guī)定較高，同時(shí)為了方便解決術(shù)中并發(fā)癥，多主張采用全身麻醉。指導(dǎo)建議：a)對(duì)大部分破裂動(dòng)脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少aSAH后再出血風(fēng)險(xiǎn)。b)建議由神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論，制訂治療方案。c)對(duì)于同時(shí)適合血管內(nèi)治療和開顱手術(shù)的破裂動(dòng)脈瘤患者，有條件者可首選血管內(nèi)治療。d)對(duì)于伴有腦內(nèi)大量血腫（不不大于50ml）和大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可優(yōu)先考慮開顱手術(shù)，而對(duì)于高齡患者（不不大于70歲）、aSAH病情重（WFNSⅣ/Ⅴ級(jí)）、后循環(huán)動(dòng)脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療3.3aSAH有關(guān)并發(fā)癥的治療3.3.1腦血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，aSAH后腦血管痙攣(cerebralvasospasm，CVS)的預(yù)后已經(jīng)明顯改善，但其仍是aSAH致死、致殘的重要因素。aSAH后造影顯示，30%?70%的患者會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣，而癥狀性CVS普通在出血后3d開始出現(xiàn)，2周后逐步消失。雖經(jīng)全力救治，仍有15%?20%的患者死于腦血管痙攣。遲發(fā)性腦缺血（delayedcerebralischemia，DCI）的定義相對(duì)寬泛，是指由長(zhǎng)時(shí)間腦缺血(超出1h)造成的神經(jīng)功效惡化，且不能由其它影像學(xué)、電生理或化驗(yàn)成果顯示的異常狀況來(lái)解釋[56,57]。aSAH后的CVS和DCI早期監(jiān)測(cè)及診療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。CT及MRI灌注成像的應(yīng)用能夠早期發(fā)現(xiàn)腦灌注受損，評(píng)價(jià)腦組織的缺血程度，有助于指導(dǎo)對(duì)癥狀性CVS患者的早期治療[58,59]。經(jīng)顱多普勒超聲是一種無(wú)創(chuàng)檢查，有相稱高的特異性，但敏感性較低，能夠用于持續(xù)監(jiān)測(cè)[60]。無(wú)論是應(yīng)用哪種監(jiān)測(cè)技術(shù)，臨床醫(yī)生重復(fù)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢評(píng)定是最重要的、簡(jiǎn)便快捷的手段。針對(duì)腦血管痙攣的病因治療至關(guān)重要，aSAH后早期盡量地去除蛛網(wǎng)膜下腔的積血是防止SAH后CVS的有效手段,涉及開顱去除血腫、重復(fù)腰穿、腦室內(nèi)或腰椎穿刺置管持續(xù)引流等辦法[61]。多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究均證明口服尼莫地平能夠減少aSAH后DCI所致的神經(jīng)功效障礙，明顯減少CVS引發(fā)的致死和致殘率[62]。尼莫地平的應(yīng)用應(yīng)遵照早期、全程、足量、安全的原則，已有臨床實(shí)驗(yàn)證明靜脈應(yīng)用尼莫地平與口服并無(wú)差別[63]。針對(duì)他汀類藥品應(yīng)用于SAH的薈萃分析和大型多中心研究(STASH研究)證明他汀不能改善aSAH患者的預(yù)后[64]。硫酸鎂因其價(jià)格低廉、安全性較高而在臨床應(yīng)用廣泛，然而現(xiàn)在的臨床實(shí)驗(yàn)顯示靜脈應(yīng)用鎂劑并不能使aSAH后CVS患者臨床受益。在病例報(bào)道中顯示，3H療法（hypertension、hypervolemia、hemodilution，即升高血壓、擴(kuò)容、血液稀釋）可使部分患者的病情改善，但有造成腦水腫、繼發(fā)腦出血、腦白質(zhì)病和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，至今缺少臨床對(duì)照研究來(lái)證明此療法的效果。因此，越來(lái)越多的文獻(xiàn)已將重點(diǎn)轉(zhuǎn)為維持血容量平衡，僅在懷疑DCI且破裂動(dòng)脈瘤已解決的患者中采用誘導(dǎo)性高血壓[65]。當(dāng)通過(guò)藥品治療的患者癥狀仍進(jìn)行性加重或忽然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功效缺損時(shí)，應(yīng)盡快行DSA檢查和（或）血管內(nèi)治療，重要辦法涉及抗腦血管痙攣藥品的動(dòng)脈灌注和痙攣血管的球囊擴(kuò)張等。有多個(gè)臨床研究表明，對(duì)于嚴(yán)重的節(jié)段性腦血管痙攣患者，60%?80%患者在球囊血管擴(kuò)張術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)臨床癥狀有明顯改善[66,67]。而對(duì)于球囊不能達(dá)成的血管或者廣泛的CVS，也可通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥品。可使用的血管擴(kuò)張藥有諸多個(gè)，重要是鈣離子拮抗劑和法舒地爾[67,68]。指導(dǎo)建議：a)aSAH后腦血管痙攣發(fā)生率高，是影響預(yù)后的重要因素。b)經(jīng)顱多普勒、CT或MRI腦灌注成像有助于監(jiān)測(cè)血管痙攣的發(fā)生。c)全部aSAH患者均應(yīng)啟動(dòng)尼莫地平治療，有助于改善臨床預(yù)后。d)建議維持正常循環(huán)血容量，對(duì)臨床懷疑遲發(fā)性腦缺血患者可進(jìn)行誘導(dǎo)性升壓治療。e)對(duì)于癥狀性腦血管痙攣，特別是控制性升壓治療不能快速起效的患者，進(jìn)行腦血管成形術(shù)和(或)選擇性動(dòng)脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥治療是合理的。3.3.2aSAH后腦積水的解決腦積水是aSAH的常見并發(fā)癥，15%?87%的aSAH患者可發(fā)生急性腦積水，分流依賴性慢性腦積水發(fā)生率達(dá)8.9%?48%[69]。aSAH有關(guān)急性腦積水的解決涉及腦室外引流（externalventriculardrainage,EVD）和腰大池引流。文獻(xiàn)報(bào)道，急性腦積水患者的神經(jīng)功效在通過(guò)腦室外引流術(shù)治療后，多數(shù)能夠得到改善[70]。對(duì)于EVD手術(shù)與否增加動(dòng)脈瘤再出血和顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在仍有爭(zhēng)議。腰大池引流治療aSAH有關(guān)性腦積水的安全性在回想性的研究中得到了證明[71]。行腰大池引流術(shù)，必須警惕可能發(fā)生的腦組織移位甚至腦疝。明確梗阻性腦積水并造成意識(shí)水平變化時(shí)，則應(yīng)首選EVD。有研究報(bào)道腰大池引流同時(shí)可減少血管痙攣發(fā)生的可能[72]。也有研究證明了重復(fù)腰穿對(duì)于aSAH相關(guān)性腦積水治療的安全性[73]。但約50%的急性腦積水患者的神經(jīng)功效癥狀可自行緩和，故急性腦積水患者手術(shù)指征還存在爭(zhēng)議。aSAH有關(guān)慢性腦積水普通采用腦室分流的辦法進(jìn)行治療。僅部分急性腦積水患者會(huì)發(fā)展為分流依賴性慢性腦積水。有關(guān)EVD拔管前耐受的夾閉時(shí)間與最后與否需要行腦脊液分流術(shù)的研究證明兩者沒有有關(guān)性[74]。大量回想性研究對(duì)aSAH有關(guān)分流依賴性慢性腦積水的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析。1項(xiàng)涉及5個(gè)非隨機(jī)對(duì)照的Meta分析[75]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組分流依賴性慢性腦積水的發(fā)生率低于血管內(nèi)治療組；但這五項(xiàng)研究中，僅一項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。未納入該Meta分析的3個(gè)非隨機(jī)對(duì)照研究提示兩組發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別[69,76,77]。有學(xué)者認(rèn)為終板造瘺能夠減少分流依賴性腦積水的發(fā)生率，但一項(xiàng)涉及11個(gè)非隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，兩組差別并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[78]。指導(dǎo)建議：a)aSAH有關(guān)急性癥狀性腦積水應(yīng)根據(jù)臨床狀況選擇腦室外引流。b)aSAH有關(guān)慢性癥狀性腦積水應(yīng)采用腦脊液分流術(shù)。3.3.3aSAH有關(guān)癲癇防止與控制

aSAH有關(guān)癲癇發(fā)生率為6%?18%[79,80]，其中大多數(shù)的癲癇患者抽搐發(fā)生在接受醫(yī)療評(píng)定前，遲發(fā)性癲癇的發(fā)生率僅3%-7%[79,80]。早期發(fā)生aSAH有關(guān)癲癇的危險(xiǎn)因素，涉及動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈[81]、較多的蛛網(wǎng)膜下腔出血[79]、腦內(nèi)血腫[9]、再出血[79]、腦梗死[82]、神經(jīng)功效分級(jí)較差[79]和高血壓病史[83]。由于癲癇的發(fā)生同功效預(yù)后的有關(guān)性仍不明確，而常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥品副作用發(fā)生率為23%[79]，1項(xiàng)單中心、回想性研究發(fā)現(xiàn)，防止性應(yīng)用苯妥英類藥品是aSAH后3個(gè)月認(rèn)知功效不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[84]。因此，aSAH患者與否需要常規(guī)進(jìn)行抗癲癇治療還必須權(quán)衡抗癲癇藥品造成的不良反映。另外，在沒有癲癇病史的患者中，短程(72h)防止性抗癲癇治療似乎與長(zhǎng)程治療對(duì)防止癲癇性發(fā)作同樣有效?；杳詀SAH患者(分級(jí)較差)應(yīng)用持續(xù)腦電圖(cEEG)監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)10％?20％的病例存在非驚厥性發(fā)作。但由于動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，患者耐受性差，并且沒有充足的證據(jù)表明aSAH患者能夠從中受益，故不需要常規(guī)對(duì)aSAH患者行動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)[85]。指導(dǎo)建議：a)不推薦常規(guī)長(zhǎng)久使用抗癲癇藥品，除非患者存在已知的遲發(fā)性癇性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，如既往有癇性發(fā)作、腦實(shí)質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等。b)對(duì)于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)予以抗癲癇藥品治療。四、aSAH的防止4.1

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成及破裂的危險(xiǎn)因素未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤精確的自然病史現(xiàn)在并未闡明，可能增進(jìn)其形成和破裂的危險(xiǎn)因素諸多，涉及：(1)年紀(jì)：各項(xiàng)大規(guī)模對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，年紀(jì)增加會(huì)增加未破裂動(dòng)脈瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）性別：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，女性發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比例高于男性患者，某些研究也證明女性動(dòng)脈瘤患者的破裂風(fēng)險(xiǎn)更高，其因素尚有待于更進(jìn)一步的研究。（3）吸煙：許多病例對(duì)照研究已經(jīng)證明吸煙是aSAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，戒煙能夠減少aSAH風(fēng)險(xiǎn)[86]。(4)酗酒：飲酒與aSAH危險(xiǎn)關(guān)系不如吸煙明確，但許多研究表明酗酒能夠增加aSAH的風(fēng)險(xiǎn)。(5)高血壓：高血壓與否能夠作為aSAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議，但可能與動(dòng)脈瘤的形成破裂有關(guān)。故對(duì)高血壓患者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并控制血壓[86]。(6)家族史：家族性動(dòng)脈瘤有眾多的報(bào)道，遺傳因素也被認(rèn)為是aSAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是也應(yīng)當(dāng)排除家族生活習(xí)慣(如吸煙、酗酒)和家族遺傳高血壓等因素的影響，與動(dòng)脈瘤形成和破裂出血的有關(guān)基因還需要更多的研究，某些疾病可能會(huì)使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率大大提高，如多囊腎、馬凡氏綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Sturge-Weber綜合征等[87,88]。4.2未破裂動(dòng)脈瘤的篩查隨著神經(jīng)血管影像學(xué)辦法的不停改善，以無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)辦法對(duì)含有高危因素的人群進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查已經(jīng)成為防控aSAH的重要辦法。研究表明，大概10％的aSAH患者有家族史；aSAH患者I、Ⅱ級(jí)親屬發(fā)生aSAH的風(fēng)險(xiǎn)為5％?8％，對(duì)無(wú)癥狀人群進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)，2名或以上I級(jí)親屬患aSAH的家族人群患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤比率高達(dá)10％(RR=6.6)[89]。多囊腎患者也是發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素(RR=4.4)[87]。以上患者即使初次篩查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但五年內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，常規(guī)的影像學(xué)隨訪是必要的[87,89]。另外，對(duì)于患有高血壓病，且含有其它危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)推薦無(wú)創(chuàng)的血管影像學(xué)篩查，如CTA、MRA。4.3未破裂動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素防控及干預(yù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的真實(shí)發(fā)病率尚未明確。我國(guó)基于社區(qū)的流行