精神衛(wèi)生法-基層精神執(zhí)業(yè)

?精神衛(wèi)生法?

與精神衛(wèi)生王鋒內(nèi)容提要一、法律有關的概念二、?精神衛(wèi)生法?有關章節(jié)解讀三、精神障礙的診斷和治療四、違反?精神衛(wèi)生法?的法律責任一、法律有關的概念

法：行為規(guī)那么、國家制定或認可、強制力保證執(zhí)行，具有強制的約束力。憲法：一切組織和個人的根本活動準那么，是制定一般法律的依據(jù)，具有最高的法律效力，全國人民代表大會制定法律：由全國人民代表大會和全國人民代表大會常務委員會行使國家立法權。由國家主席簽署主席令予以公布法規(guī)：國務院根據(jù)憲法和法律制定。由總理簽署國務院令予以公布——條例地方性法規(guī)與部門規(guī)章：省、自治區(qū)、直轄市人民代表大會及其常務委員會根據(jù)本行政區(qū)域的具體情況和實際需要，在不與憲法、法律、行政法規(guī)抵觸的前提下，可以制定地方性法規(guī)

國務院各部(委)和具有行政管理職能的直屬機構(gòu)，可以根據(jù)法律、行政法規(guī)和國務院的決定、命令等，在本部門職權范圍內(nèi)，制定規(guī)章。這種規(guī)章稱為部門規(guī)章——方法、標準、規(guī)定技術性法規(guī)：國家或其受權機構(gòu)制定或認定的、在全國或確定范圍內(nèi)有效的技術規(guī)程、標準、標準、定額、方法等技術性標準文件法律條文的組成：章、節(jié)、條、款、項、目例：第三章精神障礙的診斷和治療第四十三條醫(yī)療機構(gòu)對精神障礙患者實施以下治療措施，應當向患者或者其監(jiān)護人告知醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書面同意；無法取得患者意見的，應當取得其監(jiān)護人的書面同意，并經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會〔一〕導致人體器官喪失功能的外科手術；〔二〕與精神障礙治療有關的實驗性臨床醫(yī)療。實施前款第一項治療措施，因情況緊急查找不到監(jiān)護人的，應當取得本醫(yī)療機構(gòu)負責人和倫理委員會批準。禁止對精神障礙患者實施與治療其精神障礙無關的實驗性臨床醫(yī)療。?行政訴訟法?第54條第(二)項規(guī)定，具體行政行為有以下情形之一的，判決撤銷或者局部撤銷，并可以判決被告重新作出具體行政行為：1、主要證據(jù)缺乏的；2、適用法律、法規(guī)錯誤的；3、違反法定程序的；4、超越職權的；5、濫用職權的。二、?精神衛(wèi)生法?有關章節(jié)解讀目錄第一章總那么第二章心理健康促進和精神障礙預防第三章精神障礙的診斷和治療第四章精神障礙的康復第五章保障措施第六章法律責任第七章附那么中華人民共和國精神衛(wèi)生法中國法制出版社8幾個概念：精神障礙(83條、ICD-10，精神障礙分10大類，72小類，近400種)：是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導致患者明顯的心理痛苦或者社會適應等功能損害。

嚴重精神障礙〔83條、法律概念〕：是指疾病病癥嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙。嚴重精神障礙與重性精神疾病〔管理概念、6種〕：精神分裂癥、雙相〔情感〕障礙、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇所致精神病、精神發(fā)育遲滯。第一章總那么，12條。立法目的；精神衛(wèi)生工作方針、原那么；患者根本權益和各方責任立法目的：開展精神衛(wèi)生事業(yè)精神衛(wèi)生效勞資源現(xiàn)狀人力薄弱，專業(yè)不全、布局不合理，31區(qū)縣空白。標準精神衛(wèi)生效勞效勞質(zhì)量的歸口監(jiān)督管理效勞的標準化、標準化建設效勞關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、標準治療維護精神障礙患者的合法權益精神衛(wèi)生工作方針、原那么精神衛(wèi)生工作實行預防為主的方針〔增強保護因素，減少危險因素〕堅持預防、治療和康復相結(jié)合的原那么1、推進重性精神疾病管理治療工作〔落實?工作標準?，建立精神衛(wèi)生防治體系和工作網(wǎng)絡〕2、提高常見精神疾病治療率〔抑郁癥等、心理危機干預、綜合醫(yī)院等機構(gòu)〕3、開展精神疾病預防，心理行為問題干預患者根本權益和各方責任監(jiān)護人職責〔在第三章介紹〕精神障礙患者權益保障〔4、5條〕患者人格尊嚴不受侵犯患者人身權不受侵犯患者的財產(chǎn)不受侵犯不得歧視、侮辱、虐待患者，不得非法限制患者的人身自由尊重、理解、關愛患者政府和部門職責1、縣級以上政府的職責統(tǒng)一領導——指政府對精神衛(wèi)生工作承擔統(tǒng)一領導的職責。納入規(guī)劃——指縣級以上政府將精神衛(wèi)生工作納入本級國民經(jīng)濟和社會開展規(guī)劃。建設體系——指縣級以上政府組織建設和完善精神障礙的預防、治療和康復效勞體系。建立機制——指縣級以上政府建立健全精神衛(wèi)生工作協(xié)調(diào)機制和工作責任制?？己吮O(jiān)督——指縣級以上政府對有關部門承擔的精神衛(wèi)生工作進行考核、監(jiān)督。表彰、獎勵、鼓勵開展科學研究和國際合作鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和街道辦事處的職責精神衛(wèi)生工作的主管部門和有關職責部門縣級及以上衛(wèi)生行政部門主管精神衛(wèi)生工作。精神衛(wèi)生法對衛(wèi)生行政部門的職責作了很多細化。如，縣級以上衛(wèi)生行政部門：在發(fā)生突發(fā)事件后的心理援助的職責對醫(yī)務人員在疾病診療效勞中對就診者進行心理健康指導的情況進行催促和指導的職責定期對本行政區(qū)域內(nèi)從事精神障礙診斷、治療的醫(yī)療機構(gòu)進行檢查的職責為社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開展精神障礙康復工作給予指導的職責；組織醫(yī)務人員進行精神衛(wèi)生知識培訓的職責等等本法確定的縣級以上人民政府司法行政、民政、公安、教育、人力資源社會保障等部門的職責。家庭和單位職責：盡力盡責家庭〔9、21、49條〕監(jiān)護人應當履行監(jiān)護職責，維護精神障礙患者的合法權益。應當幫助其及時就診，照顧其生活，做好看護管理。妥善看護未住院治療的患者，按照醫(yī)囑催促其按時服藥、接受隨訪或者治療。單位的責任用人單位應當創(chuàng)造有益于職工身心健康的工作環(huán)境，關注職工的心理健康；對處于職業(yè)開展特定時期或者在特殊崗位工作的職工，應當有針對性地開展心理健康教育。監(jiān)獄、看守所、拘留所、強制隔離戒毒所等場所，應當對服刑人員，被依法拘留、逮捕、強制隔離戒毒的人員等，開展精神衛(wèi)生知識宣傳，關注其心理健康狀況，必要時提供心理咨詢等。第二章心理健康促進和精神障礙預防，即第十三條-第二十四條，共計12條精神衛(wèi)生人員數(shù)量缺乏近10年左右，我國的重性精神病患者約有1600萬我國目前精神科醫(yī)生不到2萬人，每十萬人中精神科醫(yī)生約1.46人，顯著低于4.15/10萬世界平均水平(美國約為20/10萬〕。心理治療師：2000人心理咨詢師：30萬人心理健康促進指的是國家、社會要從正面強調(diào)，心理健康是建設小康社會、構(gòu)建和諧社會所必不可少的重要的條件與組成內(nèi)容；同時，要積極創(chuàng)造條件，全面提高全體人民的心理健康水平。心理的健康是指人的根本心理過程和內(nèi)容彼此之間，或者各局部與整體之間保持動態(tài)的均衡、完整、協(xié)調(diào)一致的自在輕松狀態(tài)，以及認知、情緒情感、意志和行為以及人格的完整與協(xié)調(diào)，同時能夠與外界環(huán)境進行有效的溝通，較少內(nèi)部或外部沖突。精神障礙預防旨在對精神障礙的有關影響因素進行主動的改善、防護，在社區(qū)中防止或減少精神障礙的發(fā)生，實現(xiàn)一級預防；對已經(jīng)發(fā)生的精神障礙及早發(fā)現(xiàn)、及早干預，以減輕病情、縮短病程、減少復發(fā)和病程遷延，實現(xiàn)二級預防；做好患者的社會安排，施行有針對性的康復措施，減少因病所致的功能殘疾、病癥殘留和精神衰退，實現(xiàn)三級預防。第十三條各級人民政府和縣級以上人民政府有關部門應當采取措施，加強心理健康促進和精神障礙預防工作，提高公眾心理健康水平。第十四條各級人民政府和縣級以上人民政府有關部門制定的突發(fā)事件應急預案，應當包括心理援助的內(nèi)容。發(fā)生突發(fā)事件，履行統(tǒng)一領導職責或者組織處置突發(fā)事件的人民政府應當根據(jù)突發(fā)事件的具體情況，按照應急預案的規(guī)定，組織開展心理援助工作。第十八條監(jiān)獄、看守所、拘留所、強制隔離戒毒所等場所，應當對服刑人員，被依法拘留、逮捕、強制隔離戒毒的人員等，開展精神衛(wèi)生知識宣傳，關注其心理健康狀況，必要時提供心理咨詢和心理輔導。第十九條縣級以上地方人民政府人力資源社會保障、教育、衛(wèi)生、司法行政、公安等部門應當在各自職責范圍內(nèi)分別對本法第十五條至第十八條規(guī)定的單位履行精神障礙預防義務的情況進行催促和指導。第二十條村民委員會、居民委員會應當協(xié)助所在地人民政府及其有關部門開展社區(qū)心理健康指導、精神衛(wèi)生知識宣傳教育活動，創(chuàng)立有益于居民身心健康的社區(qū)環(huán)境。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)應當為村民委員會、居民委員會開展社區(qū)心理健康指導、精神衛(wèi)生知識宣傳教育活動提供技術指導。第十五條用人單位應當創(chuàng)造有益于職工身心健康的工作環(huán)境，關注職工的心理健康；對處于職業(yè)開展特定時期或者在特殊崗位工作的職工，應當有針對性地開展心理健康教育。第十六條各級各類學校應當對學生進行精神衛(wèi)生知識教育；配備或者聘請心理健康教育教師、輔導人員，并可以設立心理健康輔導室，對學生進行心理健康教育。學前教育機構(gòu)應當對幼兒開展符合其特點的心理健康教育。發(fā)生自然災害、意外傷害、公共平安事件等可能影響學生心理健康的事件，學校應當及時組織專業(yè)人員對學生進行心理援助。教師應當學習和了解相關的精神衛(wèi)生知識，關注學生心理健康狀況，正確引導、鼓勵學生。地方各級人民政府教育行政部門和學校應當重視教師心理健康。學校和教師應當與學生父母或者其他監(jiān)護人、近親屬溝通學生心理健康情況。第十七條醫(yī)務人員開展疾病診療效勞，應當按照診斷標準和治療標準的要求，對就診者進行心理健康指導；發(fā)現(xiàn)就診者可能患有精神障礙的，應當建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就診。第二十一條家庭成員之間應當相互關愛，創(chuàng)造良好、和睦的家庭環(huán)境，提高精神障礙預防意識；發(fā)現(xiàn)家庭成員可能患有精神障礙的，應當幫助其及時就診，照顧其生活，做好看護管理。第二十三條心理咨詢?nèi)藛T應當提高業(yè)務素質(zhì)，遵守執(zhí)業(yè)標準，為社會公眾提供專業(yè)化的心理咨詢效勞。心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢?nèi)藛T發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應當建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就診。心理咨詢?nèi)藛T應當尊重接受咨詢?nèi)藛T的隱私，并為其保守秘密。第五十一條心理治療活動應當在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)開展。專門從事心理治療的人員不得從事精神障礙的診斷，不得為精神障礙患者開具處方或者提供外科治療。心理治療的技術標準由國務院衛(wèi)生行政部門制定第六十五條

綜合性醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定開設精神科門診或者心理治療門診，提高精神障礙預防、診斷、治療能力。三、精神障礙的診斷和治療

全章概覽-根本框架原那么、程序與標準、權益保障與救濟第二十五條至第二十七條規(guī)定了開展精神障礙診療活動的根本條件和應當遵循的根本準那么這些準那么與國際原那么是完全一致第二十八條至第四十五條對精神障礙者就診過程中的四個關鍵步驟“送〞、“診〞、“治〞、“出〞的標準和程序進行了明確規(guī)定精神衛(wèi)生機構(gòu)的日常工作第一次“有法可依〞第四十六條至第五十三條患者權益保護和法律救濟的有關規(guī)定監(jiān)護人、醫(yī)療機構(gòu)、政府職責的規(guī)定開展心理治療的地點和人員資質(zhì)進行了原那么性的規(guī)定重要概念疑似精神障礙嚴重精神障礙醫(yī)學鑒定監(jiān)護人重要概念-疑似精神障礙本法中未明確界定疑似精神障礙者“疑似〞不是臨床診斷概念，也無專業(yè)判斷標準，而是普通人根據(jù)個人經(jīng)驗和社會常識的判斷有明顯不同于常人的、或者與本人一貫表現(xiàn)明顯不符的異常言語和/或行為異常表現(xiàn)的，均可能被認為是“疑似精神障礙者〞因此才需要專業(yè)人士進行檢查以確診雖有精神病史，但當時無法獲取相關診斷信息、或長期中斷就診后再次來診，也應視為“疑似〞——既往病歷和診斷不能單獨作為診斷依據(jù)重要概念-嚴重精神障礙第八十三條：“本法所稱嚴重精神障礙，是指疾病病癥嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙〞“嚴重精神障礙〞不是一個醫(yī)學診斷名詞，也不等同于專業(yè)上的“重性精神病〞要以疾病病癥嚴重程度為根底，結(jié)合社會功能損害程度、自知力、處理自身事務的能力進行綜合評估為本法的其他法條(第二十四條報告制度、第五十條藥物維持等〕做了鋪墊，是非自愿住院的重要條件之一,可以理解為專為我國精神衛(wèi)生法制定的一個名詞重要概念-嚴重精神障礙的操作范疇第一類：意味著要按照本法第二十四條〔發(fā)病報告制度〕、第五十五條〔根本藥物維持治療〕、第六十八條〔免費提供根本公共衛(wèi)生效勞〕、第六十九條〔納入最低生活保障〕的規(guī)定執(zhí)行，并可以按照第三十條第二款第二種情況實施“非自愿住院〞的，包含以下六種精神障礙：精神分裂癥、妄想性障礙〔偏執(zhí)性精神病〕、癲癇所致精神障礙、分裂情感性精神病、雙相情感障礙、精神發(fā)育遲滯此類是與診斷名稱對應，易于臨床判斷的指導性標準?精神障礙診斷與治療工作標準(草案〕?重要概念-嚴重精神障礙的操作范疇第二類：首先確診為精神障礙，同時符合以下兩種情況：①具有明確的精神病性病癥〔幻覺、妄想、廣泛的興奮、顯著的精神運動性遲滯、緊張性行為、明顯的陰性病癥等〕；或持久的超價觀念；或者造成身體健康受損或危及生命的拒食、受凍、意向倒錯等行為障礙；②因精神障礙而導致社會功能嚴重受損、或生活不能自理；或因喪失對所患精神障礙的認識能力而拒絕治療。符合本法第八十三條“嚴重精神障礙〞的定義，并可以按照第三十條第二款進行非自愿住院治療舉例：嚴重厭食癥，中度、重度抑郁癥目的：在自愿原那么與治療需要之間尋找平衡，踐行“患者利益至上〞的原那么重要概念-醫(yī)學鑒定本法中所指的醫(yī)學鑒定是鑒定人運用精神醫(yī)學的理論和方法對被鑒定人是否因患有嚴重精神障礙并因此而需要住院治療進行判斷，并出具意見的活動或者過程。醫(yī)學鑒定≠司法鑒定〔啟動權、內(nèi)容等〕異議處理機制的重要環(huán)節(jié)〔第四節(jié)討論〕醫(yī)學鑒定作為非住院治療程序的救濟措施是制度創(chuàng)新重要概念-監(jiān)護人一個法律概念，也是一個操作上的難題?民法通那么?第十七條的規(guī)定：“無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由以下人員擔任監(jiān)護人：配偶、父母、成年子女、其他近親屬、關系密切的其他親屬、朋友〞——即，確定精神病人的監(jiān)護人的前提是首先確定其屬于無行為能力或限制行為能力的人?民法通那么?第十九條的規(guī)定：“精神病人的利害關系人，可以向人民法院申請宣告精神病人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人〞——即，只有人民法院才能確定無行為能力或限制行為能力重要概念-監(jiān)護人我國精神病人監(jiān)護人的現(xiàn)實情況某人被確診為精神病人之后，其近親屬或者其他利害關系人往往不向法院申請其為無民事行為能力或者限制民事行為能力人，只有在該患者進行了民事法律行為，近親屬想確認該民事法律行為無效的情況下，才不得不向法院申請該患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力人我國法學界及民間的一種觀點：即只要某自然人被確診為精神病人，就推定其為無民事行為能力或者限制民事行為能力人，監(jiān)護從此開始?，F(xiàn)實中也是這么做的。重要概念-監(jiān)護人?民法通那么?第十七條雖然規(guī)定了監(jiān)護人的范圍和順序，但現(xiàn)實中并沒有嚴格按照此順序確定監(jiān)護人最高人民法院1990年發(fā)布的關于貫徹執(zhí)行?民法通那么?假設干問題的意見〔修改稿〕第15條規(guī)定，允許有監(jiān)護資格的人之間協(xié)議確定監(jiān)護人，由協(xié)議確定的監(jiān)護人對被監(jiān)護人承擔監(jiān)護責任以上規(guī)定說明我國成年精神病人的監(jiān)護人不是法院指定的，而是按照精神病的診斷結(jié)論推定為無民事行為能力或者限制行為能力后，由有監(jiān)護資格的人之間協(xié)商確定；不能協(xié)商確定的，由患者所在單位或居民/村民委員會在近親屬中指定。對指定不服的，才由人民法院指定重要概念-監(jiān)護人第八十三條第三款：“本法所稱精神障礙患者的監(jiān)護人，是指依照民法通那么的有關規(guī)定可以擔任監(jiān)護人的人〞我國精神衛(wèi)生法所使用的“監(jiān)護人〞是指具有可擔任監(jiān)護人資格的人。從這個意義上說，精神衛(wèi)生法所使用的“監(jiān)護人〞就具有了“保護人〞〔保護人的職責是協(xié)助嚴重患者就醫(yī)和治療〕的色彩。重要概念-監(jiān)護人在由法院確定監(jiān)護人之前，嚴重精神障礙的配偶、父母、成年子女、近親屬等，均可擔任監(jiān)護人臨床操作建議：為防止風險，一般情況下仍然按照?民法通那么?所規(guī)定的監(jiān)護人次序，確定非自愿住院治療、緊急住院觀察等情況的決定人特殊情況下，本著“患者利益至上〞的原那么，依照本法第八十三條的規(guī)定，可以不按?民法通那么?的監(jiān)護人次序決定簽字人。如繞開不負責任的配偶，讓父母決定非自愿住院治療。焦點問題-精神障礙診斷的依據(jù)聯(lián)合國大會決議46/119?保護精神病患者權益和改善精神保健的原那么?的第四條原那么關于“精神病確實定〞的原那么如下：(1)確定一人是否患有精神病，應以國際接受的醫(yī)療標準為依據(jù)(2)確定是否患有精神病，絕不應以政治、經(jīng)濟或社會地位，或是否屬某個文化、種族或宗教團體，或與精神健康狀況無直接關系的其他任何理由為依據(jù)(3)家庭不和或同事間不和，或不遵奉個人所在社區(qū)的道德、社會、文化或政治價值或宗教信仰之行為，不得作為診斷精神病的一項決定因素(4)過去作為患者的治療或住院背景本身不得作為目前或今后對精神病的任何確定的理由(5)除與精神病直接有關的目的或精神病后果外，任何人或權力機構(gòu)都不得將一個人歸入精神病患者一類，也不得用其他方法說明其為精神病患者焦點問題-精神障礙診斷的依據(jù)本法第二十六條規(guī)定:精神障礙的診斷、治療，應當遵循維護患者合法權益、尊重患者人格尊嚴的原那么，保障患者在現(xiàn)有條件下獲得良好的精神衛(wèi)生效勞。精神障礙分類、診斷標準和治療標準，由國務院衛(wèi)生行政部門組織制定。本法第二十七條規(guī)定:精神障礙的診斷應當以精神健康狀況為依據(jù)。除法律另有規(guī)定外,不得違背本人意志進行確定其是否患有精神障礙的醫(yī)學檢查。焦點問題-精神障礙診斷的依據(jù)精神健康狀況:難以定量但可以定性的狀態(tài)“精神病癥〞的性質(zhì)和病程，是根本標準精神醫(yī)學開展至今，驗證克雷匹林的診斷原那么ICD-10診斷要點，仍以病癥和病程作為根本框架；嚴重程度不作為分類和診斷的主要依據(jù)，而作為指導處理措施的依據(jù)確定精神狀況，必須以醫(yī)生的親自檢查結(jié)果做為首要依據(jù)，以其他來源信息作為輔助焦點問題-精神障礙診斷的依據(jù)衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第二條:精神障礙的診斷、再次診斷和醫(yī)學鑒定結(jié)論，應當依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的?疾病分類與代碼(GB/T14396-2001)?中F01-F99分類〔及代碼〕，以及現(xiàn)行?國際疾病分類〔ICD〕?中“精神與行為障礙〞的臨床描述與診斷要點作出。〞第三條：醫(yī)師做出精神障礙的診斷前，應當親自檢查患者，必要時向家屬或知情人了解病史。對患者本人的各種檢查結(jié)果應當作為診斷精神障礙的最主要依據(jù)。既往病歷和診斷可以作為當前診斷的重要參考信息，但不應當做為當前診斷的唯一證據(jù)。焦點問題-由誰做診斷

本法第二十九條：“精神障礙的診斷應當由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出。〞本法第六十五條：“綜合性醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定開設精神科門診或者心理治療門診，提高精神障礙預防、診斷、治療能力。〞是一個比較嚴格的設定，現(xiàn)實問題解決需要配套文件的明確〔綜合醫(yī)院、社區(qū)效勞、全科醫(yī)生等〕衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第一條：“精神障礙的診斷和再次診斷，應當由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師實施〞“各級全科醫(yī)師、縣級以下綜合性醫(yī)療機構(gòu)的非精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，可以在補充取得精神科執(zhí)業(yè)資質(zhì)后從事精神障礙的診斷和再次診斷工作。〞焦點問題-自愿原那么根本背景：WHO?精神衛(wèi)生保健法：十項根本原那么?〔1〕推定患者能自己作出決定，除非其他情況證實他不能；〔2〕確信精神衛(wèi)生保健工作者不是常規(guī)認為精神障礙患者不能自己作決定；〔3〕不因發(fā)現(xiàn)患者對某一方面不能作出自我決定而常規(guī)認為患者不能作出有關全部內(nèi)容的自我決定〔如：對非自愿住院的許可并不自動包括對非自愿治療，尤其是有創(chuàng)傷性治療的許可〕；〔4〕以通用語言告訴患者有關治療的口頭和書面資料；應向不能閱讀的患者提供詳細的口頭解釋〔告知義務〕〔5〕在采取影響患者完整性或自由的舉措之前，請患者發(fā)表自己的意見并加以仔細考慮，不要考慮其同意的能力；請認為不能決定患者自身利益的人解釋發(fā)表意見的動機，這可能表示對所考慮的事情的合法關注，而且這可促進其作出自我決定；〔6〕尊重患者在不能同意之前所表達的任何意愿。焦點問題-自愿原那么對國際原那么的理解自愿原那么不因患者罹患的精神障礙的疾病性質(zhì)和種類而改變，也不以患者的同意能力為前提首先推定患者能夠自己做決定，并確信自己不是常規(guī)地認為患者不能自我決定患者有無行為能力，不是醫(yī)生的決定范疇自知力和決定能力的關系在確認前，不應“自然地〞聯(lián)系在一起“不能同意〞的患者的意見，也要受到尊重焦點問題-自愿原那么?精神衛(wèi)生法?的自愿原那么條款本法第二十七條：“除法律另有規(guī)定外，不得違背本人意志進行確定其是否患有精神障礙的精神檢查〞本法第二十八條：“除個人自行到醫(yī)療機構(gòu)……〞本法第三十條：“精神障礙的住院治療實行自愿原那么〞本法第四十四條：“自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫(yī)療機構(gòu)應當同意〞以上規(guī)定從“送〞、“診〞、治〞、“出〞四個關鍵環(huán)節(jié)全面表達了自愿原那么焦點問題-自愿原那么實踐中應注意的事項:除非法律另有規(guī)定的情形，不得隱匿身份到學校、單位、家里等非醫(yī)療機構(gòu)和場合給人“看病〞依“重性精神病管理治療工作標準〞應急醫(yī)療處置而緊急出診時，應掛牌并向家屬說明身份〔應急處置小組成員〕到非執(zhí)業(yè)地點給人看病〔如國家保密要求〕，依相關法律規(guī)定以親友、朋友身份給人“咨詢〞的任何行為和意見，都必須和“醫(yī)療〞和“醫(yī)生〞脫離關系焦點問題-自愿原那么?精神衛(wèi)生法?采用的標準：?精神衛(wèi)生法?第三十條規(guī)定須同時滿足兩條標準1、確診嚴重精神障礙2、傷害自身/危害他人的行為或危險的從表述上看屬于比較嚴格的“傷害標準〞即“無傷害/危害，無非自愿〞原那么應深入理解，掌握原那么，具體問題具體操作深入理解“傷害標準〞的雙刃劍作用對傷害自身和危害他人平安的“危險性〞，應從專業(yè)上予以科學、謹慎地界定〔見后“危險性〞的討論〕焦點問題-危險性“危險性〞評估是學術熱點和難題1、自殺、自傷、傷人、毀物的危險2、傷害自身身體健康的危險性，如絕食、生活無法自理等“危險性的危險〞之爭論應防止過嚴和過寬，根據(jù)具體情況妥善處理科學評估，設定限制條件〔即將發(fā)生和后果嚴重〕焦點問題-危險性〔暴力風險評估〕根據(jù)病史及目前狀況，評估沖動和暴力行為發(fā)生的可能性以及可能帶來的不良后果評估臨床評估要考慮的因素臨床因素環(huán)境因素人口學因素焦點問題-危險性〔暴力風險評估〕臨床因素疾病和病癥器質(zhì)性精神障礙：譫妄、癲癇、癡呆、器質(zhì)性人格改變精神病性障礙：尤其是有妄想或偏執(zhí)觀念、命令性幻聽等以前有暴力行為——最好的預測指標之一1個月內(nèi)曾有的，危險性高；既往有非自愿住院，出院內(nèi)1年的風險高治療依從性差的，危險高合并酒精和藥物濫用+人格障礙者，風險尤其高焦點問題-危險性〔暴力風險評估〕環(huán)境因素不穩(wěn)定的家庭成長于崇尚暴力或暴力程度較高的環(huán)境伙伴群體偏好暴力56焦點問題-危險性〔自殺風險評估〕臨床因素疾病和病癥：雙相障礙、抑郁障礙、精神分裂癥自殺史：自殺未遂、家族自殺史是高風險因素合并嚴重或慢性軀體疾病環(huán)境因素最近或持久的應激生活事件人口學因素性別、年齡、婚姻、工作和居住不穩(wěn)定等關于應用“危險性〞的建議設定“即將發(fā)生〞和“后果嚴重〞的前提危險性評估工具得分結(jié)合臨床病情評估結(jié)果具體問題具體分析在醫(yī)生自我保護和患者及時治療之間，找到符合職業(yè)道德、倫理、法律的平衡點〔非剛性，臨床經(jīng)驗交流的范疇〕焦點問題-醫(yī)療機構(gòu)條件有與從事診治相適應的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士有滿足診治需要的設施和設備有完善的診治管理制度和質(zhì)量控制制度有心理治療人員〔?？漆t(yī)療機構(gòu)〕依照醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定辦理有關手續(xù)〔許可〕自愿醫(yī)療概念：個人在選擇就診地點和就診方式、接受醫(yī)學檢查和治療、進行康復活動的全部過程中，享有自由表達意愿和自主做出選擇的充分權利適用范圍：所有精神障礙患者，而不因疾病種類而改變，也不以患者的同意能力為前提除非法律另有規(guī)定才能例外〔即非自愿的條款〕對非自愿住院患者的治療也應盡可能取得本人知情同意，只有在自愿治療成為不可能時，才由監(jiān)護人代理決定第三十七條至第四十三條中所規(guī)定的患者權利和醫(yī)務人員的告知義務，同樣適用于所有患者重點問題-行為能力與自我決定本法規(guī)定的自愿醫(yī)療屬于醫(yī)學判斷的問題，不屬于司法判斷問題，而且醫(yī)生也不能判斷和決定患者是否有行為能力只要患者自行就診、自己表示愿意住院治療等，均屬于自愿醫(yī)療醫(yī)生應當尊重患者的決定，同時認真審視具體處理方案的科學性和合理性，采用對患者最有利和傷害最小的方案防止任何人利用患者的能力缺陷到達非醫(yī)學目的重點問題-自知力與自愿醫(yī)療自知力和自主決定沒有必然的因果關系自知力是影響自我決定的主要因素，但自知力缺乏或不全的患者完全可能自愿住院應遵照WHO所推薦的指導性建議，即首先“推定患者能自己作出決定，除非其他情況〔年齡、法院認定、證實他不能〞，同時確信醫(yī)生自己不是常規(guī)認為精神障礙患者不能自己作決定不因發(fā)現(xiàn)患者對某一方面不能作出自我決定而常規(guī)認為患者不能作出有關全部內(nèi)容的自我決定重點問題-沒有同意能力者的“同意〞治療的適宜性是一個由醫(yī)生主導判斷的專業(yè)問題，并不因患者有無同意能力而改變用通俗言語告知患者有關治療的全面信息，尤其是治療的必要性和利弊，“請患者發(fā)表自己的意見并加以仔細考慮，不要考慮其同意的能力〞“尊重患者在不能同意之前所表達的任何意愿〞，必要時參與患者和監(jiān)護人之間的溝通如果經(jīng)過反復溝通患者仍然不同意，任何“適宜的治療〞依然具有專業(yè)上的正確性，但卻不能實施于自愿住院的患者“送〞自愿來、自己來本人主動、自愿地自行就診，多數(shù)為各類神經(jīng)癥患者、輕度抑郁障礙、有心理衛(wèi)生問題的正常人等，少數(shù)嚴重精神障礙患者協(xié)助來、陪伴來個人主動就診的意愿缺乏，在相關人員的催促下來診來診即說明了個人決定，因此也屬于自愿就診注意保密原那么，征求患者意見是否允許伴診者在場由民政部門幫助送診的疑似精神障礙的流浪、乞討人員也屬于此類“送〞-本法的規(guī)定第二十八條第一款：“除個人自行到醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷外，疑似精神障礙患者的近親屬可以將其送往醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷。對查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，由當?shù)孛裾扔嘘P部門按照職責分工，幫助送往醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷。〞按本法第二十八條的規(guī)定，“疑似精神障礙患者〞的送診有兩種情況1、無危險的，或者能夠被勸說、催促的，由近親屬或民政部門送診，此仍屬于自愿就診2、有危險的，由近親屬、單位、公安制止并非自愿的送診因此，醫(yī)護人員不能參與送診“送〞-自愿就診中的特殊情況發(fā)現(xiàn)自行來診的患者有明顯的自殺觀念或危害他人平安的意圖應嚴肅、謹慎地權衡遵循保密原那么和維護患者自身和他人的利益之間的關系耐心、有技巧地與患者溝通，妥善處理這種兩難的情況必要時和近親屬聯(lián)系〔打破信息保密)記錄所有過程“診〞由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師遵循本法第二十六條和第二十七條的規(guī)定作出診斷按照規(guī)定的分類與診斷標準進行診斷法律沒有規(guī)定診斷人數(shù)，即認可具有精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并按照規(guī)定注冊的醫(yī)生可以單獨做出診斷衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第一條：“精神障礙的診斷和再次診斷，應當由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師實施……各級全科醫(yī)師、縣級以下綜合性醫(yī)療機構(gòu)的非精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，可以在補充取得精神科執(zhí)業(yè)資質(zhì)后從事精神障礙的診斷和再次診斷工作。〞“治〞自愿就診者自愿決定治療地點和方式患者選擇門診治療，并不阻礙醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況提出住院治療的建議如病情不嚴重的厭食癥和物質(zhì)依賴戒斷的治療，門診治療有難度和風險，本著“最小限制條件下的治療〞的原那么，可以向患者建議在開放病房住院治療如已經(jīng)危害到自身生命卻拒絕住院的厭食癥，屬于符合非自愿住院治療標準的嚴重精神障礙，需要轉(zhuǎn)入非自愿住院治療的程序“治〞-自愿住院治療自愿住院治療的患者自主選擇病房類別和治療方案，并不意味著患者具有無限制的決定權既然“推定患者有決定能力〞，患者就應遵從醫(yī)院和病房的規(guī)章制度，共同遵守知情同意協(xié)議和協(xié)商后達成一致的診療方案自愿住院治療的嚴重精神障礙在知情同意的前提下，也應當遵守規(guī)章、遵循治療方案患者不同意或不能達成協(xié)議，即應終止治療關系自愿住院≠自由住院“治〞衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?：第八條精神障礙的治療遵循自愿、協(xié)商的原那么，治療方案的選擇應在平安有效的根底上最大程度地以保護患者利益和控制病情為目的。第九條自愿住院的患者視為自愿接受治療，原那么上應當住開放管理的病房。自愿接受治療的患者，有權利選擇治療方式和內(nèi)容。但是當患者的選擇從醫(yī)學的角度對患者不利時，醫(yī)師有責任對其進行解釋和協(xié)商，幫助患者選擇最適當?shù)闹委?。如果在治療問題上不能達成根本一致的意見，那么應終止治療關系?！爸唯曅l(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?：〔續(xù)〕第十二條精神障礙患者住院遵循自愿原那么。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照入院標準和精神障礙患者就診當時的病情對患者是否需要住院治療進行檢查評估后，如果認為該患者需要住院治療，醫(yī)療機構(gòu)應當出具?自愿入院通知書?。病情允許采用自愿入院方式的精神障礙患者，在取得精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的?自愿入院通知書?并簽署?自愿入院同意書?后，可以自行辦理或者由監(jiān)護人協(xié)助辦理入院手續(xù)。

“治〞-自愿住院治療中的特殊情況自愿住院治療的患者在住院期間發(fā)生傷害行為或者出現(xiàn)傷害的危險，是否可以轉(zhuǎn)為非自愿住院？假設為非嚴重精神障礙，那么解除治療關系，并保存追究法律責任的權利假設為嚴重精神障礙，那么符合本法規(guī)定的非自愿住院治療的標準，應當轉(zhuǎn)入非自愿住院治療程序，此時醫(yī)院被視為一個特殊的公共場所“治〞-自愿住院治療中的特殊情況〔續(xù)〕自愿住院治療的患者在住院期間發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生傷害行為時，是否可以約束？本法第四十條有關醫(yī)院內(nèi)保護性約束的規(guī)定，針對所有精神障礙患者，因此也適用于自愿住院治療患者，但是應當注意更加謹慎，盡量少用或者不用。自愿住院治療的患者很少出現(xiàn)“沒有其他可替代措施的情況〞按照診療標準執(zhí)行，事后告知監(jiān)護人/近親屬“出〞-自愿住院治療患者的出院本法第四十四條第一款規(guī)定：“自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫(yī)療機構(gòu)應當同意第三款規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)認為……患者不宜出院的，應當告知不宜出院的理由；患者……仍要求出院的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當在病歷資料中詳細記錄告知的過程，同時提出出院后的醫(yī)學建議，患者……應當簽字確認〞“出〞-自愿住院治療患者的出院衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?：第二十條自愿入院患者病情穩(wěn)定或者提出申請出院的，經(jīng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查確定可以出院后，可以自行或者委托其監(jiān)護人辦理出院手續(xù)。第二十二條自愿入院患者本人或者其監(jiān)護人提出申請出院，而精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查后認為患者病情不宜出院的，醫(yī)療機構(gòu)應當將不宜出院的理由告知患者本人及其監(jiān)護人，并在病歷中詳細記錄。如果患者本人或者其監(jiān)護人仍然要求出院，須簽署書面申請的?自動出院協(xié)議?，方可辦理自動出院手續(xù)。醫(yī)療機構(gòu)應當在協(xié)議中提出出院以后的醫(yī)學建議。小結(jié)自愿住院患者的住院和出院流程〔參考〕非自愿醫(yī)療概念：違背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的醫(yī)療機構(gòu)接受一段時間的觀察、診斷或治療。包括：非自愿就診和接受醫(yī)學檢查非自愿入院觀察非自愿住院治療實施保護性醫(yī)療措施嚴重精神障礙者治療必不可或缺的補充，但必須嚴格加以適用范圍、程序和標準的限制，防止濫用非自愿醫(yī)療立法目標：平衡以下〔常常相互沖突的〕利益:患者的自主權公共平安患者的醫(yī)療權〔治療需要〕非自愿醫(yī)療的適用對象本法第二十八條——對疑似患者的非自愿送診本法第二十九條——對疑似患者實施住院留觀以確診本法第三十條——對已經(jīng)確診的嚴重精神障礙者實施非自愿住院治療本法第四十條——對在院精神障礙患者實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施非自愿醫(yī)療的標準〔一〕無論緊急入院觀察、非自愿住院治療，本法本法都規(guī)定必須同時滿足兩個條件：疑似精神障礙者/確診為嚴重精神障礙者發(fā)生傷害自身、危害他人平安的行為，或者有傷害自身、危害他人平安的危險非自愿醫(yī)療的標準〔二〕實施保護性醫(yī)療措施須滿足三個條件：在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的精神障礙患者發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生傷害自身、危害他人平安、擾亂醫(yī)療秩序行為沒有其他可替代措施“送〞-送診主體近親屬：疑似患者當?shù)孛裾扔嘘P部門：流浪乞討疑似患者近親屬、所在單位、當?shù)毓矙C關：疑似患者發(fā)生傷害行為或有危險的無論親屬還是單位，都應當“立即制止〞，都有權請求公安機關予以協(xié)助監(jiān)護人：需要非自愿住院的嚴重精神障礙患者〔必要時公安協(xié)助〕“診〞-接診主體醫(yī)療機構(gòu)職責接到送診的疑似精神障礙患者，不得拒絕為其作出診斷〔本法第二十八條〕將發(fā)生傷害行為或有危險的疑似患者留院，立即指派精神科醫(yī)師進行診斷，并及時出具診斷結(jié)論〔本法第二十九條〕對符合的嚴重精神障礙患者實施非自愿住院治療(本法第三十條)“診〞-接診后如何履行職責檢查評估診斷病情嚴重性判斷住院必要性判斷提出醫(yī)療建議〔包括住院建議〕告知相關權利義務“診〞——情況一衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第十三條：發(fā)生自殺、自傷行為或具有發(fā)生此類行為危險的，或者不能自理個人生活或發(fā)生導致健康明顯受損或危及生命的拒食、受凍、意向倒錯等傷害自身的行為障礙的嚴重精神障礙患者檢查評估需要住院治療，醫(yī)療機構(gòu)出具?非自愿入院通知書?監(jiān)護人簽署?非自愿入院同意書?，辦理入院手續(xù)監(jiān)護人拒絕簽署?非自愿入院同意書?，應當將患者帶回家中并做好看護管理監(jiān)護人無法及時到場的，可書面委托他人履行上述手續(xù)，到院后補充完成手續(xù)“診〞——情況二衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第十四條：發(fā)生危害他人平安的行為或者具有發(fā)生此類行為危險的嚴重精神障礙患者，檢查評估需要住院治療，醫(yī)療機構(gòu)出具?非自愿入院通知書?監(jiān)護人簽署?非自愿入院同意書?，辦理入院手續(xù)。流浪乞討患者，由送診有關部門簽署并辦理入院手續(xù)。監(jiān)護人拒絕簽署?非自愿入院同意書?，由患者單位、村民/居民委員會簽署并辦理入院手續(xù)監(jiān)護人阻礙住院治療或患者擅自脫離住院治療，醫(yī)療機構(gòu)應依法向公安機關請求協(xié)助。公安機關應采取措施對患者實施住院治療。“診〞——情況三本法第二十九條第二款“醫(yī)療機構(gòu)接到依照本法第二十八條第二款規(guī)定送診的疑似精神障礙患者，應當將其留院，立即指派精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行診斷，并及時出具診斷結(jié)論。〞解讀：法律賦予醫(yī)院和醫(yī)生暫時滯留權違背本人意愿進行精神檢查的權利及時出具診斷結(jié)論的義務實際屬于“緊急觀察住院〞的范疇。留院的目的是確診和決定是否需要非自愿住院治療，而不是治療“診〞——情況三衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第十五條：對于由近親屬、所在單位、當?shù)毓矙C關送來的發(fā)生傷害自身、危害他人平安行為，或者有傷害自身、危害他人平安危險的疑似精神障礙患者，醫(yī)療機構(gòu)應當組織二名以上精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對其精神狀態(tài)進行檢查評估。兩名以上精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師評估認為需要住院觀察者，出具?緊急觀察入院通知書?。護送人員〔近親屬、所在單位、公安機關〕簽署?緊急住院觀察入院同意書?，辦理入院手續(xù)。由單位、公安機關送診的，應同時通知患者近親屬；疑似患者是外籍人士時，應及時通知領事館代表。“診〞——情況三衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第十六條：對于實施緊急觀察住院的疑似患者，醫(yī)療機構(gòu)應當有專門的觀察室，并配備專人觀察和護理。疑似患者的近親屬或者護送疑似患者至醫(yī)療機構(gòu)的人員應當陪伴并承擔看護職責。衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第十七條：醫(yī)療機構(gòu)應當在實施緊急觀察住院后的72小時內(nèi)作出診斷結(jié)論。如果因病情復雜需要延長觀察時間，或者因各種客觀原因造成在規(guī)定時間內(nèi)難以做出診斷結(jié)論的，可以延期至14日內(nèi)做出診斷結(jié)論。如果14日內(nèi)仍不能確診，應建議申請醫(yī)學鑒定。如果疑似患者不接受鑒定建議，可以辦理終止觀察出院手續(xù)?！霸\〞——情況三焦點問題〔非自愿留院觀察的疑似患者，在確診前可否拒絕使用抗精神病藥物〕本法第二十八、二十九條規(guī)定中，對疑似精神障礙者送診到醫(yī)療機構(gòu)的目的均為確定診斷，均未提及治療，因此在確診前，原那么上是不能使用藥物“治〞-非自愿住院治療的必要性也是一個需要更新觀念的問題嚴重精神障礙患者的診斷和住院并非必然的聯(lián)系，患者可以選擇門診治療，除非法律另有規(guī)定非自愿住院治療的必要性判斷與記錄，是住院通知中的必需內(nèi)容必須符合“嚴重精神障礙〞和“傷害/危害〞兩個根本標準在“危險性〞的判斷中，要妥善把握“即將發(fā)生〞和“后果嚴重〞兩個原那么“治〞-非自愿住院決定人之一“精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項情形的，經(jīng)其監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構(gòu)應當對患者實施住院治療；監(jiān)護人不同意的，醫(yī)療機構(gòu)不得對患者實施住院治療。監(jiān)護人應當對在家居住的患者做好看護管理。〞解讀：對傷害自身/危險的患者，監(jiān)護人是非自愿住院的決定人，而且規(guī)定了居家看護管理的職責因監(jiān)護人不同意住院導致的后果，醫(yī)院免責“治〞-非自愿住院的決定人之二本法賦予精神衛(wèi)生機構(gòu)有非自愿住院的決定權適用對象是“已經(jīng)發(fā)生危害他人平安的行為，或者有危害他人平安的危險的〞嚴重精神障礙患者相關法條：本法第三十二條第一款、第三十五條第二款和第三款、第三十六條第二款“治〞-非自愿住院的決定人之二本法第三十二條第一款：“精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形，患者或者其監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。〞本法第三十五條第二、三款：“再次診斷結(jié)論或者鑒定報告說明，精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形的，其監(jiān)護人應當同意對患者實施住院治療。監(jiān)護人阻礙實施住院治療或者患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機關協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)采取措施對患者實施住院治療。在相關機構(gòu)出具再次診斷結(jié)論、鑒定報告前，收治精神障礙患者的醫(yī)療機構(gòu)應當按照診療標準的要求對患者實施住院治療〞本法第三十六條第二款：“精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形，其監(jiān)護人不辦理住院手續(xù)的，由患者所在單位、村民委員會或者居民委員會辦理住院手續(xù)，并由醫(yī)療機構(gòu)在患者病歷中予以記錄。〞“治〞-應盡的義務〔一〕診療、注意義務：本法第三十九條：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當遵循精神障礙診斷標準和治療標準，制定治療方案。〞衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第七條：“精神障礙的治療應當遵循臨床路徑以及專業(yè)學術團體制定和公布的最新版?臨床診療指南/精神病學分冊?。沒有專業(yè)學術團體技術標準的，應當以專家共識或者權威專業(yè)著作〔包括教科書〕為參考依據(jù)。〞衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第二十三條：醫(yī)療機構(gòu)至少每七天應當對“發(fā)生危害他人平安的行為或者具有發(fā)生此類行為危險的嚴重精神障礙患者〞進行一次全面檢查評估，內(nèi)容包括患者的病癥、危險性等?！爸唯?應盡的義務〔二〕告知義務：本法第三十七條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將精神障礙患者在診斷、治療過程中享有的權利，告知患者或者其監(jiān)護人。本法第三十九條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當……，并向精神障礙患者或者其監(jiān)護人告知治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果。本法第四十條：實施保護性醫(yī)療措施應當遵循診斷標準和治療標準，并在實施后告知患者的監(jiān)護人。本法第四十條：醫(yī)療機構(gòu)對精神障礙患者實施以下治療措施，應當向患者或者其監(jiān)護人告知醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書面同意。〔外科手術、實驗性臨床醫(yī)療〕“治〞-應盡的義務〔二〕告知義務：本法第四十七條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當在病歷資料中如實記錄精神障礙患者的病情、治療措施、用藥情況、實施約束、隔離措施等內(nèi)容，并如實告知患者或者其監(jiān)護人?！爸唯?應盡的義務〔三〕平安保障義務：本法第三十八條：醫(yī)療機構(gòu)應當配備適宜的設施、設備，保護就診和住院治療的精神障礙患者的人身平安，防止其受到傷害?！俺雳?相關問題監(jiān)護人要求出院傷害自身的患者，監(jiān)護人可以隨時要求不宜出院醫(yī)療機構(gòu)認為不宜出院的，應告知理由自動出院不宜出院的患者或者其監(jiān)護人仍要求出院的，醫(yī)師應在病歷資料中詳細記錄告知過程，提出出院后的醫(yī)學建議，患者或其監(jiān)護人簽字確認通知出院傷害他人的患者，醫(yī)療機構(gòu)檢查評估后認為可以出院的，應立即告知本人及其監(jiān)護人辦理出院手續(xù)患者本人沒有能力辦理的，由監(jiān)護人辦理“出〞-“不宜出院〞的情形“不宜〞的決定必須完全出于保護患者“不宜〞的決定應從純醫(yī)療角度出發(fā)“不宜〞的常見情況原屬于嚴重精神障礙，申請出院時醫(yī)生明確判斷其病情不僅未緩解，甚至加重原診斷不屬于嚴重精神障礙，住院期間診斷或者病情改變，且不繼續(xù)住院治療那么存在潛在危險，比方病情惡化、對自身健康造成威脅、或者對他人存在危險“出〞衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第二十三條：“發(fā)生危害他人平安的行為或者具有發(fā)生此類行為危險的嚴重精神障礙患者〞——出院前，醫(yī)療機構(gòu)應當組織至少包括分管該患者床位的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和責任護士在內(nèi)的精神衛(wèi)生專業(yè)人員檢查評估，討論是否符合出院條件，并在病歷中予以記錄。〞〔出院前討論〕“出〞出院手續(xù)本法第四十五條：“精神障礙患者出院，本人沒有能力辦理出院手續(xù)的，監(jiān)護人應當為其辦理出院手續(xù)〞解讀：如果患者有能力辦理〔如痊愈后〕，可以自己辦理出院手續(xù)此為監(jiān)護人拒絕接患者出院的處理，提供了法律依據(jù)——有能力辦理的患者，自己辦理；無能力辦理的，醫(yī)院可以起訴監(jiān)護人非自愿住院治療程序小結(jié)疑似+危險的，緊急入院觀察，及時作出診斷確診嚴重精神障礙患者+危險的①傷害自身/危險的，由監(jiān)護人決定是否住院；②危害他人/危險的，如評估為必須非自愿住院，監(jiān)護人原那么上應當同意；如不同意者可以申請再次診斷和鑒定；再次診斷和鑒定維持原診斷意見，監(jiān)護人必須同意并辦理住院手續(xù)；如果監(jiān)護人阻礙，由公安機關協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)采取措施；如監(jiān)護人不辦理住院手續(xù)，由單位或居委會/村委會辦理非自愿住院患者的住院和出院流程〔參考〕非自愿住院治療中的

權益保障再次診斷的規(guī)定醫(yī)學鑒定的規(guī)定醫(yī)學鑒定的性質(zhì)與內(nèi)容實踐中的建議對再次診斷的規(guī)定本法第三十二條：精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形(傷害他人的〕，患者或者其監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。依照前款規(guī)定要求再次診斷的，應當自收到診斷結(jié)論之日起三日內(nèi)向原醫(yī)療機構(gòu)或者其他具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)提出。承擔再次診斷的醫(yī)療機構(gòu)應當在接到再次診斷要求后指派二名初次診斷醫(yī)師以外的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行再次診斷，并及時出具再次診斷結(jié)論。承擔再次診斷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當?shù)绞罩位颊叩尼t(yī)療機構(gòu)面見、詢問患者，該醫(yī)療機構(gòu)應當予以配合。對再次診斷的規(guī)定衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第十八條：“有危害他人平安行為或者有發(fā)生此類行為危險的嚴重精神障礙患者本人或者其監(jiān)護人，對非自愿住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以在接到書面診斷結(jié)論和住院通知之日起3日內(nèi)，向原醫(yī)療機構(gòu)或者其他具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)提出再次診斷申請。承擔再次診斷的醫(yī)療機構(gòu)應當在接到再次診斷書面申請之日起14日內(nèi)，組織二名初次診斷醫(yī)師以外的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對患者進行精神檢查，并在7日內(nèi)出具再次診斷的結(jié)論。〞本法第三十二條第三款規(guī)定：“對再次診斷結(jié)論有異議的，可以自主委托依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進行精神障礙醫(yī)學鑒定；醫(yī)療機構(gòu)應當公示經(jīng)公告的鑒定機構(gòu)名單和聯(lián)系方式。接受委托的鑒定機構(gòu)應當指定本機構(gòu)具有該鑒定事項執(zhí)業(yè)資格的二名以上鑒定人共同進行鑒定，并及時出具鑒定報告。〞

對醫(yī)學鑒定的規(guī)定醫(yī)學鑒定的性質(zhì)和內(nèi)容性質(zhì)：依法取得資質(zhì)的司法精神病鑒定機構(gòu)，按照司法鑒定的程序，組織依法取得?司法鑒定人執(zhí)業(yè)證?的鑒定人，對非自愿住院治療的患者進行醫(yī)學鑒定精神障礙的醫(yī)學診斷。內(nèi)容：是否符合本法規(guī)定的非自愿住院的條件是否“嚴重精神障礙〞是否有本法第三十條第二款第二項規(guī)定的情形即：已經(jīng)發(fā)生危害他人平安的行為，或者有危害他人平安的危險的。進行或繼續(xù)進行非自愿住院治療的必要性。醫(yī)學鑒定結(jié)論的法律效力具有衛(wèi)生行政效力本法第三十五條第一款規(guī)定：“鑒定報告說明，不能確定就診者為嚴重精神障礙患者，或者患者不需要住院治療的，醫(yī)療機構(gòu)不得對其實施住院治療。〞異議處理機制不進行重新鑒定鑒定意見不經(jīng)法庭質(zhì)證，所以不存在鑒定人出庭的問題保護性醫(yī)療措施保護性醫(yī)療措施——約束通過物理或機械裝置、材料或器械等，固定或減少患者自由移動其身體以控制患者的行為或限制患者活動自由為目的的治療不包括使用外科敷料或繃帶、防護帽、或其它為了進行體檢、試驗、防止患者從床上掉下、使患者在活動時免受身體傷害等保護方法住院期間的保護性醫(yī)療措施實施前實施中實施后不能作為懲罰或方便工作人員而濫用應當遵循診斷標準和治療規(guī)范操作有醫(yī)囑告知患者本人采取的理由在病歷上紀錄理由和告知及觀察等過程告知患者的監(jiān)護人必須出于醫(yī)療需要發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為為保證治療、保護本人或他人的安全沒有其他可以替代的措施應盡最大努力勸說和避免如何下醫(yī)囑？衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第三十九條：“一般情況下，應當按照精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)囑實施約束或者隔離等保護性醫(yī)療措施。特殊或者緊急情況下，可按精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的口頭醫(yī)囑實施緊急約束或者緊急隔離等保護性醫(yī)療措施，醫(yī)師應當在患者被緊急約束或者緊急隔離后8小時內(nèi)補充書面醫(yī)囑，并在病程記錄內(nèi)記載和說明理由。〞如何下醫(yī)囑？—特殊情況衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第四十一條：“老年精神障礙患者在住院期間，為防止發(fā)生意外，可以不經(jīng)醫(yī)師醫(yī)囑，由病房護士長決定使用或者解除保護性約束措施。〞如何通知監(jiān)護人？衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第三十九條：“醫(yī)師書面醫(yī)囑后的24小時內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)應當通知患者的監(jiān)護人。〞約束/隔離時限是多少？衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第四十條：“精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師每天至少要對被隔離的患者進行一次檢查、對被約束的患者進行兩次檢查，并對是否需要繼續(xù)隔離或者約束進行一次評估。患者被連續(xù)約束48小時或者隔離達72小時時，應當由具有副主任醫(yī)師以上職稱的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對患者進行檢查，并對是否需要繼續(xù)采取約束或者隔離措施作出評估。〞如何巡視、交接班？衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第四十條：“精神科護士每15分鐘至少應當巡查一次被約束或者隔離的患者，每2小時應當松解約束保護帶一次。持續(xù)約束保護時間，白天不超過4小時，夜間不超過12小時。〞衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第四十二條：“被約束患者的護理交接班應當在床邊進行，內(nèi)容包括松緊情況、皮膚情況、保護帶數(shù)目、以及護理記錄是否完整、正確等。〞實施者資質(zhì)有無限制？衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第四十三條：“實施約束和隔離等保護性醫(yī)療措施的工作人員應當接受過約束技巧等方面的專門訓練。〞相關法律規(guī)定本法第四十六條：規(guī)定了精神障礙患者在住院期間的通訊和會見探訪者權利本法第四十七條：規(guī)定了病歷的書寫、保管和復制問題本法第四十八條：規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)不得因就診者是精神障礙患者，推諉或者拒絕為其治療屬于本醫(yī)療機構(gòu)診療范圍的其他疾病本法第四十九條：規(guī)定了監(jiān)護人的看護職責本法第五十二條：要求監(jiān)獄、強制隔離戒毒所等場所應當保證患病的被監(jiān)管人員獲得治療本法第五十三條：特別規(guī)定了已違反治安管理處分法或者觸犯刑法的特定精神障礙患者的強制治療問題相關法律規(guī)定通訊和會見探訪者權本法第四十六條：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當尊重住院精神障礙患者的通訊和會見探訪者等權利。除在急性發(fā)病期或者為了防止阻礙治療可以暫時性限制外，不得限制患者的通訊和會見探訪者等權利〞解讀：局部處于急性發(fā)病期的患者在會見探訪者時可能會出現(xiàn)沖動、傷人、毀物等行為，危及自身和他人人身平安局部處于嚴重抑郁、偏執(zhí)狀態(tài)的患者與他人的通訊可能不利于甚至阻礙其疾病的治療病歷的書寫、保存和查閱、復制本法第四十七條：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當在病歷資料中如實記錄精神障礙患者的病情、治療措施、用藥情況、實施約束、隔離措施等內(nèi)容，并如實告知患者或者其監(jiān)護人?；颊呒捌浔O(jiān)護人可以查閱、復制病歷資料；但是，患者查閱、復制病歷資料可能對其治療產(chǎn)生不利影響的除外。病歷資料保存期限不得少于三十年。〞衛(wèi)生部?精神障礙診斷與治療工作標準(草案)?第三十五條：有關精神障礙患者病歷檔案資料的復印或者復制程序，依照?醫(yī)療事故處理條例?以及?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?執(zhí)行。強制治療問題本法第五十三條規(guī)定：“精神障礙患者違反治安管理處分法或者觸犯刑法的，依照有關法律的規(guī)定處理。〞解讀：非自愿住院治療對象的界限按?刑法?第十八條和2021年1月1日開始實行的?刑事訴訟法?專設第四章“依法不負刑事責任的精神病人的強制醫(yī)療程序〞進行處理〔最高人民法院“新刑訴法司法解釋〞專設第二十三章〕如果精神障礙者的危害行為觸犯?治安管理處分法?，原那么上也要依據(jù)該法進行處理，但具體執(zhí)行中的界限可能相對模糊，需要“具體情況具體分析〞四、違反?精神衛(wèi)生法?的法律責任法律責任相關概念法律責任定義：行為人因?qū)嵤┻`法行為而應承擔的不利法律后果。例如：本法第28條第三款規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)接到送診的疑似精神障礙患者不得拒絕為其作出診斷，否那么依據(jù)第74條受到行政處分。分類：民事責任、行政責任和刑事責任。法律責任相關概念第六章法律責任共11條第72條：衛(wèi)生部門及其他部門的責任第73條：醫(yī)療機構(gòu)/工作人員的責任之一第74條：醫(yī)療機構(gòu)/工作人員的責任之二第75條：醫(yī)療機構(gòu)/工作人員的責任之三第76條：心理咨詢/心理治療人員的責任第77條：侵害患者隱私權的責任法律責任相關概念第六章法律責任共11條第78條：侵害患者人身財產(chǎn)平安的責任第79條：監(jiān)護人拒絕患者住院的責任第80條：擾亂醫(yī)療/鑒定機構(gòu)秩序的責任第81條：違反本法規(guī)定的刑事責任第82條：患者及其監(jiān)護人的司法救濟權

醫(yī)療機構(gòu)及工作人員的法律責任

【承擔責任的情形及責任形式】1.不符合法定條件的醫(yī)療機構(gòu)擅自從事精神障礙診斷、治療〔第73條〕沒有相應的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士；沒有相應的診療需要的設施和設備；沒有完善的診療管理制度和質(zhì)控制度；沒有配備從事心理治療的人員；沒有辦理診療科目行政許可手續(xù)；醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)非精神科醫(yī)生從事精神障礙的診斷和治療?！境袚熑蔚那樾渭柏熑涡问健啃姓熑涡姓幏郑贺熈钔Ｖ瓜嚓P診療活動，給予警告，并處5000元以上10000元以下罰款；沒收違法所得；撤消醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)證書。行政處分；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職、開除的處分?！境袚熑蔚那樾渭柏熑涡问健?.拒絕對送診的疑似精神障礙患者作出診斷〔第74條第1項〕第28條第3款：醫(yī)療機構(gòu)接到送診的疑似精神障礙患者，不得拒絕為其作出診斷。強制〔診斷〕締約義務?！境袚熑蔚那樾渭柏熑涡问健?.對非自愿住院治療患者未及時進行檢查評估或者未根據(jù)評估結(jié)果作出處理〔第74條第2項〕未及時進行檢查評估；未根據(jù)評估結(jié)果作出處理。對應條款：第44條第5款?！境袚熑蔚那樾渭柏熑涡问健康?4條第5款醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)精神障礙患者病情，及時組織精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對依照本法第三十條第二款規(guī)定實施住院治療的患者進行檢查評估。評估結(jié)果說明患者不需要繼續(xù)住院治療的，醫(yī)療機構(gòu)應當立即通知患者及其監(jiān)護人?！境袚熑蔚?/p>