臨床用藥與醫(yī)療糾紛

臨床用藥與醫(yī)療糾紛北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科(100730)李大魁Email.12Sep2004Chongqing11/10/20231中國(guó)臨床用藥特點(diǎn)醫(yī)院用藥占85%，社會(huì)藥房15%醫(yī)院藥費(fèi)：比重大[中40-50%，臺(tái)30%，日25%，美10%〔占醫(yī)療費(fèi)〕]藥品質(zhì)量差異大，市場(chǎng)仍較亂臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)化不夠，涉及藥物醫(yī)療糾紛較多政策依賴嚴(yán)重，部門多，變化快，地區(qū)差異大(醫(yī)改，社保，定價(jià)等〕11/10/20232藥品相關(guān)的醫(yī)療糾紛原因用藥過失不合理用藥超出說明書規(guī)定用藥藥物不良反響藥品質(zhì)量11/10/20233藥物責(zé)任涉及對(duì)象生產(chǎn)企業(yè)批發(fā)或銷售商醫(yī)療機(jī)構(gòu)零售藥店政府監(jiān)管部門11/10/20234AmJHealth-SystPharm2001;58:183511/10/20235AmJHealth-SystPharm2001;58:183511/10/20236臺(tái)灣醫(yī)藥新聞

17Nov200311/10/20237新加坡GPP對(duì)過失規(guī)定預(yù)防措施:藥品貯存藥品調(diào)配發(fā)藥給病人藥房管理過失事故處理和報(bào)告制度中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì).優(yōu)良藥房工作標(biāo)準(zhǔn)(編譯本)2003p3211/10/20238藥物治療過失報(bào)告系統(tǒng)

美國(guó)藥典會(huì)藥品過失報(bào)告和預(yù)防國(guó)家協(xié)調(diào)委員會(huì)NationalcoordingCouncilforMedicationErrorReportingandPrevention(NNCMERPTAXONOMYOFMedicationErrors)

11/10/2023911/10/20231027年醫(yī)療糾紛法醫(yī)尸檢回憶性研究1972～1998年間318例醫(yī)療糾紛尸檢中，有99例為醫(yī)療過失糾紛，其中責(zé)任事故23例〔23.23％〕技術(shù)事故76例〔76.77％〕醫(yī)療事故死因:休克最多見，有40例，占40.40％(感染中毒性23、急性失血性14、過敏性3)；藥物中毒，13例，占17.11％〔一般藥物7、麻醉藥6〕疾病12例，占15.53％〔心血管3、呼吸1、消化5、CNS1、內(nèi)分泌2〕法醫(yī)學(xué)雜志2000年第4期第16卷

11/10/202311導(dǎo)致糾紛發(fā)生的根本原因處置錯(cuò)誤或失當(dāng)57例〔57.58％〕漏診或診治延誤30例〔30.30％〕用藥錯(cuò)誤12例〔12.12％〕。法醫(yī)學(xué)雜志2000年第4期第16卷11/10/202312過失實(shí)例---名稱相似

三種干擾素制品的藥物動(dòng)力學(xué)比較*根據(jù)患者體重而改變?不隨患者體重改變藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)普通干擾素IFN

第一代PEG干擾素12KD派羅欣40KD分布容積，L1,231–9880*6–14?清除率，mL/h1-311,800–16,1701,54080吸收半衰期，h2-52.34.650峰/谷比值6無限1001.5-2.0清除半衰期，h1,3,4,72–5?4077

PerryCM,JarvisB.Drugs.2001;61:2263-2288.2.GluePetal.Clin

Pharmacol

Ther.2000;68:556-567.3.第一代PEG干擾素.PDR

?.56thed.2002.4.ROFERON?-A.PDR

?.56thed.2002.

5.ReddyKRAnnPharmacother.2000;34:915-923.6.Hoffmann-LaRoche.派羅欣?Monograph.

7.INTRON?A.PDR

?.56thed.2002.11/10/202313過失實(shí)例---劑型相似

4種兩性霉素制劑常用IV劑量比較AmphotericinB 0.25mg/kg/dayasasingledose,withadjustedincrementsto1to1.5mg/kg/day AmphotericinB colloidaldispersion3to4mg/kg/dayAmphotericinBlipidcomplex5mg/kgoncedailyLiposomalamphotericinB1mg/kg/dayinitially,increasinggraduallyto3to5mg/kg/day.Micormedex2003.Q311/10/202314給藥方法過失固體制劑:分片,研碎吸入劑使用方法注射劑:濃度,速度輸液管材選擇配制后藥液穩(wěn)定性外觀(膠塞碎片)11/10/202315Omeprazole胃管給藥問題OmeprazoleisextremelyacidlabileanddegradesrapidlyinaqueoussolutionswithalowpH;atapHoflessthan4thedegradationhalf-lifeis10minutes,comparedtoahalf-lifeof18hoursatpHof6.5.AdministeringomeprazolepelletsdownanNGtubemaynotbeeffectiveforthefollowingreasons:CrushedpelletsofomeprazolewillbeinactivatedbygastricpHintactpelletsaretoolargetoflushdownaNGtubeparenteralomeprazolewillnotbeactiveifadministeredorallyNasogastricadministrationofPrilosecwaspreparedasfollowsThegranuleswereremovedfromthecapsulesandplacesinasmalldrycupSixto10granuleswereflushedthroughtheNGtubewith10to20millilitersofwater;atotalof140milliliterswasused(Larsonetal,1996)Micormedex2003.Q311/10/202316臨床情況下Ganciclovir的貯存穩(wěn)定性

10mLvialofganciclovircanbedilutedwith10millilitersofsterilewaterforinjection(USP)withastabilityof12hoursatroomtemperature;thesolutionshouldnotberefrigerated.

Afterreconstitutionwitheither0.9%SodiumChloride,5%Dextrose,Ringer'sInjection,orLactatedRinger'sInjection,USP,theinfusionsolutionshouldbeusedwithin24hours.Theinfusionsolutionshouldberefrigerated(ProdInfoCytovene

,1998)

Micormedex2003.Q311/10/202317配套輸液器材防止注射劑吸收的個(gè)別藥物嚴(yán)格避光注射劑容易出現(xiàn)顆粒品種推薦用終端濾器細(xì)胞毒藥物輸注時(shí)防護(hù)及廢棄物管理11/10/20231811/10/202319病人不順應(yīng)性影響Ventolin吸入后吞咽漱口水后血藥濃度表現(xiàn)杜小麗2001

11/10/202320藥物過失事故高頻藥物KCl針化療藥物劑量:治療窗狹藥物：Digoxin,Theophylline,Warfarin用法多樣藥物：激素類，MTX交叉過敏藥物：半合成青霉素，磺胺母核藥物復(fù)雜相互作用藥物：環(huán)孢A,華法令，抗癲癇藥兒童禁止使用藥物：四環(huán)素類，氟喹諾酮類孕婦禁止使用藥物：維甲酸類，甲硝唑等11/10/202321用藥的5正確原那么正確的時(shí)間正確的劑量正確的藥物正確的給藥途徑正確的病人李大魁等常用處方藥使用指南199911/10/202322記者調(diào)查：看一次普通感冒的費(fèi)用

北京49家大中型醫(yī)院調(diào)查

統(tǒng)一主述：咽痛2天，偶有咳嗽，頭痛，無發(fā)熱，不接受實(shí)驗(yàn)室和X-光檢查〔RMB元〕〔費(fèi)用位次〕首都醫(yī)藥2002.May:6-1111/10/202323用藥合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn)？

—以循證醫(yī)學(xué)為根底藥品說明書－法定標(biāo)準(zhǔn)，但國(guó)內(nèi)外差異很大，藥典已無適應(yīng)證和劑量規(guī)定藥物治療指南(guideline)，臨床路徑(Clinicalpathway)－一般由學(xué)會(huì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門制定公認(rèn)的參考書，數(shù)據(jù)庫(kù)或研究文獻(xiàn)專家委員會(huì)討論專家個(gè)人意見11/10/202324靜注丙球(IVIG)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

IntravenousImmuneGlobulin

先天或後天性免疫球蛋白低下癥併發(fā)嚴(yán)重感染時(shí)〔須附六個(gè)月內(nèi)免疫球蛋白檢查報(bào)告〕。免疫血小板缺乏性紫斑癥〔ITP〕病例經(jīng)傳統(tǒng)治療無效且血小板嚴(yán)重低下〔<20,000/cumm〕合併有嚴(yán)重出血危及生命者。免疫血小板缺乏性紫斑〔ITP〕病例合併血小板嚴(yán)重低下。〔＜20,000/cumm〕或合併有嚴(yán)重出血而又必須接受緊急手術(shù)治療先天性免疫不全癥之預(yù)防性使用，但需有醫(yī)學(xué)中心之診斷証明川崎病符合美國(guó)疾病管制中心所訂之診斷標(biāo)準(zhǔn)，限由區(qū)域醫(yī)院〔含〕以上教學(xué)醫(yī)院實(shí)施感染誘發(fā)過度免疫機(jī)轉(zhuǎn)反應(yīng)，而致維生重要器官衰竭，有危及生命之虞者，限由區(qū)域醫(yī)院〔含〕以上有加護(hù)病房乙等級(jí)以上之教學(xué)醫(yī)院實(shí)施。(93/2/1)

臺(tái)灣健保局200411/10/202325減少不合理用藥的技術(shù)手段計(jì)算機(jī)處方監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：利用多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)資料連接，結(jié)合病人各項(xiàng)檢查和診斷信息，作時(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)問題：需要強(qiáng)有力的軟件支持，數(shù)據(jù)庫(kù)和軟件的維護(hù)和更新最后還需要人工判斷11/10/202326常用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)Micromedex(USA)Firstdatabank(USA)(華西醫(yī)大賴琪教授正在漢化中)Martindale(UK)AHFS:DrugInformation(USA)PDR(USA)臨床用藥須知(電子版編寫中，藥典會(huì))11/10/202327藥品說明書之外的用法---定義

〔unlabeleduses,off-labeluses，out-of-labelusageoroutsideoflabeling〕指“藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在FDA批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法〞包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同“藥品說明書之外的用法〞通常是經(jīng)過廣泛研究、已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。AmericanSocietyofHospitalPharmacists.ASHPstatementontheuseofmedicationsforunlabeleduses.AmJHospitalPharm1992;49:200611/10/202328藥品說明書之外的用法---起因近年來，醫(yī)生進(jìn)退兩難：一方面患者病情需要用某種藥物，但該藥品說明書無該適應(yīng)癥。涉及“藥品說明書之外的用法〞的問題。我國(guó)對(duì)“藥品說明書之外的用法〞尚無明確立法如何處理：借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，探討我國(guó)處理方法11/10/202329藥品說明書之外的用法---形成過程FDA要求制藥公司為其藥品的適應(yīng)癥提供平安性和有效性數(shù)據(jù)，需時(shí)10年1上市后更改說明書，制藥公司要向FDA提供平安性和有效性數(shù)據(jù)，經(jīng)FDA審查確定。因時(shí)間和本錢因素，許多制藥公司不愿意主動(dòng)更改說明書，因此藥品說明書不一定代表該藥目前的治療信息但是，醫(yī)生通過臨床實(shí)踐、專業(yè)討論或文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)了“藥品說明書之外的用法〞，并在臨床中已被廣泛使用2~3。11/10/202330藥品說明書之外的用法－發(fā)生率OklahomaChildren’sMemorialHospital,250beds,Feb13-Mar41985(19days),951drugorders:Unlabeleduse62(7%)Consensusofappropriateuse24(39%)Consensusofinappropriateuse10(16%)NoConsensus(45%)AmJHospPharm44:792198711/10/202331藥品說明書之外的用法－發(fā)生率JAMA266(21):2996199111/10/202332藥品說明書之外的用法---案例

PDR---環(huán)孢素A說明書用法說明書之外用法1997年，第51版

預(yù)防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應(yīng)預(yù)防胰腺、骨髓、心－肺聯(lián)合移植后排斥反應(yīng)銀屑病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Crohn`s病等2003年，第57版

預(yù)防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應(yīng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎銀屑病

預(yù)防胰腺、骨髓、心－肺聯(lián)合移植后的排斥反應(yīng)Crohn`s病等11/10/202333MTX的適應(yīng)癥比較---PDR1988年第42版1991年第45版惡性腫瘤銀屑病惡性腫瘤銀屑病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11/10/202334Unlabeled(Off-Label)Use其他案例Aspirin：解熱鎮(zhèn)痛/風(fēng)濕/抗血小板聚集Furazolidone(痢特靈)：痢疾/消化道潰瘍砒霜/亞砷酸鈉：毒藥/白血病/其他癌癥11/10/202335ALBUTEROL

FDALABELEDUSESASTHMABRONCHOSPASM-EXERCISE-INDUCEDMicromedex2004Q111/10/202336ASTHMA

FDALabeledIndication

1.OVERVIEW:FDAAPPROVAL:Adult,yes;pediatric,yes

EFFICACY:Adult,effective;pediatric,effective

DOCUMENTATION:Adult,good;pediatric,good

2.SUMMARY:-Albuterol,byinhalation,isindicatedforthe

preventionandreliefofbronchospasminpatients

withasthma

-Concurrentuseofinhaledsteroidswithinhaled

beta-agonistsmaydecreasetheriskof

hospitalizationinpatientswithincreased

beta-agonistuse

Micromedex2004Q111/10/202337ALBUTEROL

THERAPEUTICUSESADENOVIRUSINFECTIONASTHMAATOPICDERMATITISBRONCHIOLITISBRONCHOSPASM-ANESTHESIA-INDUCEDBRONCHOSPASM-EXERCISE-INDUCEDBRONCHOSPASM-MECHANICALVENTILATOR-INDUCEDCARDIOGENICSHOCKCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASECONGESTIVEHEARTFAILURECOUGHCYSTICFIBROSISMicromedex2004Q111/10/202338DEPRESSIONEMPHYSEMAEXERCISEPERFORMANCEFACIOSCAPULOHUMERALDYSTROPHYGAMSTORP'SSYNDROMEHYPERKALEMIAPARKINSON'SDISEASEPERTUSSISPREMATURELABORRESPIRATORYDISTRESSSYNDROMEOFPREMATURITYRESPIRATORYSYNCYTIALVIRUSURINARYINCONTINENCEMicromedex2004Q111/10/202339PREMATURELABOR

1.OVERVIEW:FDAAPPROVAL:Adult,no

EFFICACY:Adult,effective

DOCUMENTATION:Adult,good

2.SUMMARY:-Avarietyofinvestigatorshavereportedthe

efficacyofalbuterolinarrestingprematurelabor

(Bremondetal,1977;Dawson&Davies,1977;

Martin&McDevitt,1977;Eggersetal,1979;

Eggers,1979;Hastwell,1980;Gummerus,1981)

-Thedrugwasespeciallyusefulwhencervical

dilationwaslessthan3centimeters

Micromedex2004Q111/10/202340DrugFactsandComparisons2003實(shí)例Interferonbeta11/10/202341Mesna11/10/202342藥品說明書之外的用法---FDA態(tài)度1982年4月，F(xiàn)DA對(duì)“藥品說明書之外的用法〞稱：“?食品、藥品和化裝品法?沒有限制醫(yī)生如何使用藥物，對(duì)于上市后藥品，醫(yī)生的治療方案、適應(yīng)人群可以不在藥品說明書之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的‘說明書之外的用法’是合理的〞8。FDA明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說明書用法〞。藥品說明書用法往往滯后于科學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)，假設(shè)“藥品說明書之外的用法〞是根據(jù)合理的科學(xué)理論、專家意見或臨床對(duì)照試驗(yàn)獲得的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，“藥品說明書之外的用法〞是合理的3。Useofapproveddrugsforunlabeledindications.FDADrugBull.1982;12:4

11/10/202343藥品說明書之外的用法---ASHP

態(tài)度1992年，美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)〔AmericanSocietyofHospitalPharmacists，ASHP〕對(duì)“藥品說明書之外的用法〞表態(tài)：很多情況下，藥品“說明書之外的用法〞代表患者最需要的治療信息，如果認(rèn)為藥品“說明書之外的用法〞是“試驗(yàn)性的用法(experimentaluses)〞，這將限制患者獲得治療的權(quán)利4?！搬t(yī)生采取的治療決定應(yīng)與患者需要一致〞是ASHP的根本原那么4。ASHPStatement1996/1997:2111/10/202344藥品說明書之外的用法---其他組織態(tài)度與ASHP的態(tài)度根本一致。HealthCareFinancingAdministration9BlueCrossandBlueShieldAssociationofAmerica10HealthInsuranceAssociationofAmerica1111/10/202345藥品說明書之外的用法---文獻(xiàn)來源〔1〕?AmericanMedicalAssociation：DrugEvaluations?每年更新一次，覆蓋藥品在目前醫(yī)療專家中的各種用法，包括“說明書之外的用法〞，其序言中寫道“FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)征往往滯后于文獻(xiàn)、醫(yī)療實(shí)踐〞。DrugFactsandComparisons11/10/202346藥品說明書之外的用法---文獻(xiàn)來源〔2〕?USPharmacopoeia:DrugInformation?已接受的用法(Accepteduses)〞包括：“說明書用法(Labeleduses)〞〞說明書之外的用法〞 “已接受的用法〞 “不可接受的用法(Unaccepteduses)〞 “不適宜的用法(Inappropriateuses)〞 “未被驗(yàn)證的用法(Unproveduses)〞 “過時(shí)的用法(Obsoleteuses)〞等12。11/10/202347“藥品說明書之外的用法〞---倫理學(xué)問題“醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者負(fù)責(zé)〞是醫(yī)療實(shí)踐的行為標(biāo)準(zhǔn)。這句話包括兩層含義：醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法；患者具有知情權(quán)。醫(yī)生和患者的權(quán)利可通過知情同意書統(tǒng)一起來12。赫爾辛基宣言“假設(shè)醫(yī)生認(rèn)為新的治療方法能夠治愈疾病、恢復(fù)健康或緩解痛苦，那么醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法〞1311/10/202348“知情同意書〞問題在使用“說明書之外的用法〞時(shí)，醫(yī)生應(yīng)告知患者治療步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。如果“說明書之外的用法〞目前正在廣泛使用，知情同意書顯得沒有必要如果“說明書之外的用法〞尚未被廣泛接受，醫(yī)生應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)的各種不可預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)，此時(shí)最好讓病人簽署知情同意書1211/10/202349藥品說明書之外的用法〞---報(bào)銷問題保險(xiǎn)公司通常對(duì)“已接受的標(biāo)準(zhǔn)治療〞和說明書用法給予報(bào)銷，對(duì)“說明書之外的用法〞的報(bào)銷，各保險(xiǎn)公司的政策差異很大12某些保險(xiǎn)公司，對(duì)“說明書之外的用法〞不予報(bào)銷，這會(huì)限制“說明書之外的用法〞14。而另外一些保險(xiǎn)公司遵循“HealthInsuranceAssociationofAmerica〞的指南，該指南推薦醫(yī)療決定應(yīng)根據(jù)專家討論、參考文獻(xiàn)或官方權(quán)威資料，如?AMA：DrugEvaluations?及?USP：DrugInformation?，具體問題具體分析11/10/202350藥品說明書之外的用法---結(jié)論〔1〕“藥品說明書之外的用法〞在當(dāng)前藥物治療中發(fā)揮重要的作用，它的存在是合理的。只按標(biāo)簽批準(zhǔn)的用途用藥并不意味醫(yī)術(shù)精良用藥目的。當(dāng)用藥目的僅僅是為了患者的利益，而不是試驗(yàn)研究張波李大魁:中華風(fēng)濕病學(xué)雜志20048(8):45111/10/202351“藥品說明書之外的用法〞--結(jié)論〔2〕實(shí)施條件：合理的科學(xué)理