癲癇持續(xù)狀態(tài)課件

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)第1頁，共23頁。癲癇持續(xù)狀態(tài)-定義傳統(tǒng)定義 1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)30min，且發(fā)作間期意識不恢復(fù)至發(fā)作前的基線狀態(tài) 2001定義一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài) 目前定義-全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）采用Lowenstein 等提出的臨床實用的GCSE操作定義：即每次全身性強直 陣攣( generalized tonic -clonic seizure，GTC) 發(fā)作持續(xù)5 min 以上，或2次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識未能完全恢復(fù)。不區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性GTC。

2、 第2頁，共23頁。癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類 根據(jù)癲癇發(fā)作類型 驚厥性SE Convulsive SE (CSE) 全面性 Generalized CSE 局灶性 Focal CSE 非驚厥性SE Non-convulsive SE (NCSE)需滿足明確的和持久的行為、意識狀態(tài)或感知覺改變通過臨床或神經(jīng)心理檢查證實上述改變EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強直、陣攣等 第3頁，共23頁。癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類 根據(jù)癲癇發(fā)作的病因分類第4頁，共23頁。癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評估新發(fā)生的SE（既往無癲癇發(fā)作病史） 血電解質(zhì) V-EEG 頭顱影像學(xué) 如臨床懷疑相關(guān)疾病血/尿毒物檢測遺傳代

3、謝相關(guān)檢查如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF第5頁，共23頁。癲癇患者的SE抗癲癇藥血濃度血電解質(zhì)V-EEG根據(jù)情況復(fù)查頭顱影像學(xué)如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF 癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評估第6頁，共23頁。癲癇持續(xù)狀態(tài)-治療 治療原則癲癇持續(xù)狀態(tài)是嚴(yán)重的神經(jīng)科急癥，其中全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)( generalized convulsive status epilepticus，GCSE ) 具有潛在致死性，如何采取有效手段迅速終止臨床發(fā)作和腦電圖的癇樣放電是降低死亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵盡早治療，遵循SE處理流程，盡快終止發(fā)作查找SE病因，如有可能進行對因治療支持治療，維持呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡第7頁，共23頁。

4、成人全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療中國專家共識中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會癲癇專委會第8頁，共23頁。癲癇持續(xù)狀態(tài)-指南既往指南：2010 年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟成人癲癇持續(xù)狀態(tài)處理指南2012年美國神經(jīng)重癥學(xué)會的癲癇持續(xù)狀態(tài)的評估與處理指南2014年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療( 成人) 中國專家共識2016年美國癲癇學(xué)會兒童和成人的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療指南目前，國內(nèi)癲癇學(xué)術(shù)團體尚未推出關(guān)于GCSE 治療的指導(dǎo)性文件。中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會癲癇專委會組織相關(guān)專家，在已發(fā)表臨床指南的高級別證據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際情況，討論并撰寫成人全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療中國

5、專家共識第9頁，共23頁。癲癇持續(xù)狀態(tài)-適用范圍GCSE可分為3個階段：第一階段：GTC發(fā)作超過5min啟動初始治療，最遲至發(fā)作后20min評估治療有無明顯反應(yīng)第二階段：GTC發(fā)作后20-40min開始二線治療第三階段：GTC發(fā)作后大于40min，屬難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)( refractory SE，RSE) ，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房進行三線治療超級難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)( super -RSE ) : 2011年在英國牛津舉辦的第3 屆倫敦 因斯布魯克SE研討會上首次被提出。當(dāng)麻醉藥物治療SE 超過24 h，臨床發(fā)作或腦電圖癇樣放電仍無法終止或復(fù)發(fā)時( 包括維持麻醉劑或減量過程中)第10頁，共23頁。1

6、. 第一階段GCSE 的初始治療：對于GCSE 成人患者的初始治療，肌注咪達唑侖、靜注勞拉西泮、靜注地西泮( 不論是否后續(xù)苯妥英鈉) 和靜注苯巴比妥均能有效終止發(fā)作( A 級證據(jù))靜注地西泮和靜注勞拉西泮的有效性相當(dāng)。未建立靜脈通路情況下，肌注咪達唑侖的有效性優(yōu)于靜注勞拉西泮( A 級證據(jù))當(dāng)發(fā)作持續(xù)時間大于10 min時，靜注勞拉西泮的有效性優(yōu)于靜注苯妥英鈉( A級證據(jù)) 第11頁，共23頁。建議: 由于國內(nèi)尚不生產(chǎn)勞拉西泮注射劑，苯妥英鈉注射劑也獲取困難。初始治療首選靜注10 mg地西泮( 2 5 mg / min ) ，10 20 min 內(nèi)可酌情重復(fù)一次，或肌注10 mg 咪達唑侖。院

7、前急救和無靜脈通路時，優(yōu)先選擇肌注咪達唑侖。第12頁，共23頁。2. 第二階段GCSE 的治療初始苯二氮卓類藥物治療失敗后，可選擇丙戊酸15 45 mg / kg 6 mg / ( kgmin) 靜脈推注后續(xù)1 2 mg / ( kgh ) 靜脈泵注，或苯巴比妥15 20 mg / kg ( 50 100 mg / min ) 靜脈注射，或苯妥英鈉18 mg / kg ( 50 mg / min ) 或左乙拉西坦1000 3000 mg 靜脈注射。第13頁，共23頁。3. 第三階段RSE 的治療：約三分之一的GCSE患者將進入RSE。需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，立即靜脈輸注麻醉藥物，以持續(xù)腦電圖監(jiān)測呈

8、現(xiàn)爆發(fā) 抑制模式或電靜息為目標(biāo)。予以必要的生命支持與器官保護，防止因驚厥時間過長導(dǎo)致不可逆的腦損傷和重要臟器功能損傷。建議：咪達唑侖0.2 mg / kg 負荷量靜注，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注0.05 0.40 mg / ( kgh ) ，或者丙泊酚2 mg / kg 負荷量靜注，追加1 2 mg / kg 直至發(fā)作控制，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注1 10 mg / ( kgh) 第14頁，共23頁。4. super-RSE 的治療對于super -RSE 的治療，尚處于臨床探索階段，多為小規(guī)?；仡櫺杂^察研究?？赡苡行У氖侄伟? 氯胺酮麻醉、吸入性麻醉劑、電休克、免疫調(diào)節(jié)、低溫、外科手術(shù)、經(jīng)顱磁刺激和生酮飲食

9、等。建議: 權(quán)衡利弊后，謹慎使用。第15頁，共23頁。5. 終止GCSE 后的處理：終止標(biāo)準(zhǔn)為臨床發(fā)作停止、腦電圖癇樣放電消失和患者意識恢復(fù)。當(dāng)在初始治療或第二階段治療終止發(fā)作后，建議立即予以同種或同類肌肉注射或口服藥物過渡治療，如苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸、奧卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等; 注意口服藥物的替換需達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度( 5 7 個半衰期) ，在此期間，靜脈藥物至少持續(xù)24 h。當(dāng)?shù)谌A段治療終止RSE 后，建議持續(xù)腦電監(jiān)測直至癇樣放電停止24 48 h，靜脈用藥至少持續(xù)24 48 h，方可依據(jù)替換藥物的血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥物。第16頁，共23頁。第17頁，共23頁。第18頁，共23頁。常見藥物注意事項藥物注意事項地西泮5min可重復(fù)1次，注意呼吸抑制 咪達唑侖呼吸抑制、血壓下降 苯巴比妥低血壓、呼吸抑制 丙戊酸肝功能損害，懷疑遺傳代謝病慎用，監(jiān)測血藥濃度 丙泊酚丙泊酚輸注綜合征 氯胺酮尚未廣泛使用；可誘發(fā)不自主運動；呼吸抑制相對輕；增加心肌收縮力；唾液等分泌物增多 第19頁，共23頁。2014年指南第20頁，共23頁。第21