臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)及變更范文

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：張揚(yáng)醫(yī)師資格級(jí)別：主任醫(yī)師類(lèi)別：臨床醫(yī)師資格證書(shū)編碼：2000050110510225197××××20236原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：1150000001××97新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填表時(shí)間：2007中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1—2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3—5由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)是填寫(xiě)封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。12、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。表1姓名張揚(yáng)性別男出生年月1972年9月民族漢學(xué)歷本科所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)臨床家庭地址及郵政編碼重慶市渝中區(qū)長(zhǎng)江×路×號(hào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格主任醫(yī)師身份證號(hào)碼510××7197209051××3原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)××人民醫(yī)院××150550010××250××11原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址××市新華路××號(hào)郵政編碼40××××原執(zhí)業(yè)級(jí)別主任醫(yī)師原執(zhí)業(yè)類(lèi)別臨床獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間×年×月×日獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間2000年5月1日何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分無(wú)表2個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人1996年××武警醫(yī)院主任醫(yī)師劉偉2001年××人民醫(yī)院主任醫(yī)師張華強(qiáng)身體和健康狀況良好其他要說(shuō)明的問(wèn)題無(wú)申請(qǐng)人簽字：張揚(yáng)2007表3擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更執(zhí)業(yè)地址變更注冊(cè)理由調(diào)動(dòng)申請(qǐng)人簽字：張揚(yáng)2007原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)同意變更。印章負(fù)責(zé)人：田運(yùn)川2007年4月15日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)同意變更。印章負(fù)責(zé)人：吳××2007年4月16日表4原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：主任醫(yī)師類(lèi)別：臨床擬聘用科目：外科印章負(fù)責(zé)人：王××2007擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)級(jí)別：主任醫(yī)師類(lèi)別：臨床擬聘用科目：外科印章負(fù)責(zé)人：李××2007表5衛(wèi)生行政部門(mén)的審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)關(guān)地址及郵編：級(jí)別：類(lèi)別：聘用的科目：