從調(diào)味止嗽散探討治咳嗽的思路

從調(diào)味止嗽散探討治咳嗽的思路

治痰熱之藥,初清酸之液胡老常說，封閉阻塞呼吸道粘膜的濁度是緩慢咳嗽和哮喘的重要因素。隨著疾病的發(fā)展和個(gè)人素質(zhì)的不同，風(fēng)、冷、熱、干、濕、郁、傷、風(fēng)、寒、熱、干、濕、郁等病原體與粘液混合在一起，也是阻斷呼吸道疾病的病理產(chǎn)物。因此，如果你只知道二陳湯中的粘液，而不知道為什么要將粘液混合到身體的其他邪惡中，效果就會(huì)加倍，一半。風(fēng)痰咳聲輕揚(yáng),痰多清稀夾有泡沫,咽癢陣咳,甚則胸骨后有癢感,舌淡苔薄白,脈浮滑,治宜疏風(fēng)宣肺化痰。止嗽散雖為治療初感外邪咳嗽之佳方,但于慢支風(fēng)痰咳喘之治,其疏風(fēng)化痰之力則嫌不足,胡老常于其方再加蟬衣、僵蠶、金沸草,名曰“加味止嗽散”。蟬衣輕清疏風(fēng)宣肺之力最強(qiáng),僵蠶功擅祛風(fēng)化痰,與蟬衣配伍更有解痙止咳之用,金沸草散風(fēng)寒化痰飲,對(duì)風(fēng)痰戀肺咳喘氣逆經(jīng)久不已者尤效。三藥參入止嗽散方中,其疏風(fēng)化痰之力有增無減。寒痰咳痰清稀色白,口淡多涎,或惡寒畏冷,或背冷肢涼,舌淡苔薄白而潤,脈緊弦。法當(dāng)散寒溫肺滌痰。小青龍湯及射干麻黃湯已顯藥力單薄,于此無濟(jì)。《張氏醫(yī)通》冷哮丸(麻黃、川烏、細(xì)辛、蜀椒、白礬、牙皂、半夏曲、陳膽星、杏仁、甘草、紫菀、款冬花)化裁較為合適。胡老常以制南星易陳膽星,去白礬,加白芥子為湯劑,癥狀緩解后,再于此方加淫羊藿、鵝管石、硫黃制丸,堅(jiān)持服用,以鞏固療效,減少復(fù)發(fā)。至于寒痰之阻遏,咳痰清稀,胸悶背冷,形寒肢涼,口淡多涎,面色青晦,舌淡潤、苔白滑,脈沉弦緊等,治以二陳湯加白芥子、細(xì)辛、皂莢、制南星等,其中白芥子、皂莢為治寒痰頑結(jié)之佳品。白芥子辛溫入肺,功擅利氣豁痰,溫中散寒,凡寒痰凝痹肺絡(luò)者非此不除。皂莢辛溫有小毒,除痰力猛。白芥子尚能利氣溫中,皂莢還兼疏風(fēng)開竅,此為不同之處,也應(yīng)隨癥選用。更佳尚有控涎丹,本為《韓氏醫(yī)通》主治高年咳嗽氣逆痰痞之良方,對(duì)老慢支之屬頑痰壅遏者甚為合拍,應(yīng)視體質(zhì)之強(qiáng)弱,而予不同劑量緩?fù)?。熱痰于慢支較為多見,其痰色黃質(zhì)稠,時(shí)或難以咳出,口干且喜飲。也有痰色并非黃稠,但有渴而喜飲,胸膈煩熱,便結(jié)溲黃,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù),即可確認(rèn)為痰熱蘊(yùn)肺,治當(dāng)清熱瀉肺祛痰。胡老常用瀉白散合葶藶大棗瀉肺湯、千金葦莖湯去大棗、粳米,加澤瀉、黃芩、竹茹、海浮石等,奏效頗捷。其中葶藶子瀉肺化痰之力最猛,澤瀉消痰化水之力亦不遜色,兩藥性皆苦寒,于痰熱內(nèi)蘊(yùn)、體質(zhì)不衰之慢支尤宜。對(duì)體弱痰熱久戀者,可予新制清肺飲(自制驗(yàn)方:貝母、百部、馬兜鈴、枇杷葉、玄參、瓜蔞皮、石斛、竹茹、丹參、藕節(jié)、南沙參、冬瓜仁)化裁。葶藶子對(duì)久蘊(yùn)肺金之痰熱有“披堅(jiān)執(zhí)銳之才,以成搗穴犁庭之績(jī)”,“且體質(zhì)本輕,故能上行入肺,而味又甚淡,何至猛烈乃爾?！?《本草正義》)小劑6g,重劑30g,清化熱痰之功誠非他藥之所能及。澤瀉主利水消腫,殺蟲解毒,然其消痰止咳也為其獨(dú)擅。胡老于老慢支為痰熱蘊(yùn)結(jié)者,常以此二藥輔佐葦莖雪羹湯中。然葶藶子長(zhǎng)于下氣定喘,澤瀉長(zhǎng)于利水消腫。濕痰咳聲重濁,痰質(zhì)黏稠,量多色白,胸膈憋悶,形體虛浮,或四肢倦怠,脘腹痞滿,舌淡胖潤,苔白滑或濁膩,脈濡滑。治應(yīng)燥濕理氣化痰。予三子養(yǎng)親湯、二陳湯化裁,或予《景岳全書》六安煎(半夏、陳皮、茯苓、甘草、杏仁、白芥子、生姜)加味也可。如痰濁壅甚,氣道痹阻多呼吸急迫,或上藥收效不顯著,可加服控涎丹,3g/次,2次/日。待癥狀緩解后,即予平胃、二陳合方以燥濕健脾化痰,鞏固療效。燥痰痰量少、色黃或白痰出艱難,口干咽燥,夜間尤甚,形體大多消瘦,唇頰潮紅便結(jié)溲黃,舌紅少苔或苔薄黃脈細(xì)滑數(shù)。此與秋燥之咳雖有外感內(nèi)傷之別,但津傷痰著,氣道欠暢則同,治非清潤化痰之劑不為功,但清潤不可過滋,化痰力避辛燥,才無助痰傷津之弊。方擬《醫(yī)學(xué)心悟》貝母瓜萎散(川貝瓜蔞、天花粉、云苓、橘紅、桔梗)化裁,諸如蘆根、百合、桑白皮及雪羹湯等潤肺化痰之品皆可加入。久咳絡(luò)瘀,方書論之不多,就臨床以久病入絡(luò)推理外,諸如唇舌紫黯、胸膈悶痛、甲床紫黯按不褪色,或痰中夾有紫色血塊、口干不欲飲水、脈澀等癥也足以說明之。致瘀之由除痰濁痹阻、氣機(jī)郁遏等因素外,與經(jīng)年久咳,由氣及血,由肺累心,心主受損,血流不暢,脈絡(luò)受阻之原因尤為有關(guān)。歷代賢哲在制配治咳喘方劑時(shí),也有佐輔活血逐瘀之品者,如葦莖湯中之桃仁,金沸草散中之赤芍,蘇子降氣湯中之當(dāng)歸等。胡老常用活血逐瘀之品,藥如丹參、當(dāng)歸、桃仁、赤芍、馬鞭草、紅花等隨癥選加減。胡老古藥新用,或擇活血調(diào)營并治咳逆上氣之桃仁、當(dāng)歸,或選活血通絡(luò)又消積祛痰之皂角刺、鹿角片、水蛭、三七,或予仲景通絡(luò)活血之旋覆花湯隨癥化裁。其祛痰消結(jié)、止咳平喘、寬胸利膈之效優(yōu)于單一化痰之劑。肺陰不足—補(bǔ)肺酌理氣陰氣陽老慢支患者以氣陰兩虛為多,治節(jié)無權(quán),宣肅失司,故滋益氣陰、補(bǔ)肺固金為其重要一環(huán)。歷代補(bǔ)益肺金之方甚多,胡老認(rèn)為惟生脈散最佳,以人參益肺氣,麥冬養(yǎng)肺陰,五味子既可斂肺生津,又可收耗散之氣。如陰虛甚者,加南北沙參、百合等;氣虛甚者,加炙黃芪、炙甘草。腎為水臟,主藏精,故滋水潤金為肺陰不足常用之法,特別對(duì)老慢支患者尤宜。其癥為咳喘氣急,動(dòng)則轉(zhuǎn)甚,形體瘦削,面頰潮熱,腰膝酸軟,頭暈?zāi)垦?耳鳴耳聾,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等,方以六味地黃丸合生脈散化裁,宜去茯苓、澤瀉,加玄參、天冬、南北沙參等,俾金水相生,互滋互充。若兼精血不足者,龜板膠、阿膠、冬蟲夏草等肺腎兼補(bǔ)之血肉有情之品也可隨癥選入。肺之氣陽不足,治節(jié)乏權(quán),宣肅不能,是痰濁貯而不化,無力外排的另一證型,多為素體氣陽虧虛,或寒痰、濕痰久戀而傷及肺之氣陽者。其咳聲低微,痰涎黏滯,排出艱難,稍動(dòng)則心慌氣急,有氣不接續(xù)、自汗、胸膈憋悶等癥,或畏寒惡風(fēng),舌淡苔白滑或黏膩,脈虛浮無力。方擬甘草干姜湯加黨參、黃芪、麻黃、細(xì)辛、五味子以益氣溫陽,補(bǔ)肺復(fù)治。方中干姜、細(xì)辛辛熱通陽以振肺陽,參、芪、炙草甘溫以補(bǔ)肺氣,更以少量麻黃、五味子一開一合,配伍益氣溫陽方中,可助肺之宣肅,以利痰濁之排送。若兼氣陰不足,可伍入仙鶴草、南沙參,以免顧此失彼。肺之氣陰不足之證慢支咳喘雖不離于肺,但也不止于肺。因肺朝百脈,主一身之治節(jié),治肺不應(yīng),可從有生克制化表里之臟腑調(diào)治入手,以助肺金利治節(jié),而增化痰、排痰之效。肺之氣陽虧虛投益氣溫陽不效,察為下元虛冷者,當(dāng)從腎督著手。此證除有上述癥狀外,尚有腰膝酸痛,頭暈耳鳴,或腰脊疼痛,遺泄便溏,或畏寒肢冷,入冬更甚,舌淡嫩邊多齒痕,脈沉細(xì)無力等腎督陽虛之癥?？捎桕柡蜏游?加淫羊藿、巴戟天、紫石英、紫河車等,以溫養(yǎng)腎督,間補(bǔ)肺陽。若為中州有損,則應(yīng)從脾土求治。此證除有肺之氣陽不足外,更有納差脘痞,四肢倦怠,身困頭暈乏力,或便溏,或帶下,舌淡,脈虛弱濡細(xì)。可予補(bǔ)中益氣湯合附子理中湯化裁,溫補(bǔ)脾土,以培益肺金。肺之氣陰耗傷投益氣養(yǎng)陰少驗(yàn),如為金水不能相生者,應(yīng)滋水清金,從下焦入手。其證除有肺之氣陰不足之癥外,尚有腰膝酸軟,寐差多夢(mèng),發(fā)脫齒搖,遺精,口干喜飲,夜間尤甚,舌紅瘦多裂少苔,脈細(xì)數(shù)等癥?？捎杵呶抖?xì)馔韬仙}散去澤瀉、茯苓,加懷牛膝、冬蟲夏草、玄參、天冬、阿膠。若為胃液不足,則應(yīng)從胃土著手。其除肺之氣陰不足之癥外,尚有胃脘嘈雜,煩熱,口干喜飲,唇舌潰瘍,手心灼熱,便結(jié)溲黃,舌紅苔薄黃乏津,脈細(xì)數(shù)等癥?？捎柙鲆簻仙硡Ⅺ湺瑴游逦蹲印俸系?以沃胃土,養(yǎng)肺陰。肺氣郁遏,宣肅不能而致痰濁壅遏氣道,不能外排,咳喘不已者,若由肝氣郁逆化火刑金所致,治肺罔效,當(dāng)清泄疏調(diào)厥陰。此證除咳嗽、胸悶、氣急等肺系癥狀外,多兼見口干苦,兩脅脹滿或疼痛,或目赤多眵,舌紅苔薄黃,脈弦滑等,可予丹梔逍遙散加減。若再兼心煩易怒,便結(jié),頭額脹痛,兩脈弦滑數(shù)等,可予龍膽瀉肝湯或當(dāng)歸龍薈丸,肝火一清,氣陽不逆,肺金清寧,宣肅始復(fù),難出之痰即可內(nèi)消外排。陽明腑實(shí),便秘?zé)崽N(yùn)而致肺金郁遏,宣肅不能,痰涎壅塞,氣逆咳喘,徒清肺化痰效微,必投瀉腑導(dǎo)熱方可金清肺宣,治節(jié)有權(quán),痰濁得以上下分消,而奏咳止喘寧之效?？煞隆稖夭l辨》宣白承氣湯加味。若為飲熱壅遏腸腑,上漬肺金,而致咳喘不已,己椒藶黃丸合大陷胸丸化裁亦效。補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)和上元精神陽和平喘湯組成:熟地30g,淫羊藿20g,當(dāng)歸10g,麻黃6g,紫石英30g,肉桂3g,白芥子6g,鹿角片20g,五味子4g,桃仁10g,皂角3g。功可溫腎納氣,化痰調(diào)營。主治慢性氣管炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫之屬腎督虛冷,痰瘀凝滯而致咳喘經(jīng)久不已者?？却C不離乎肺,纏綿經(jīng)久,無不由氣及血而瘀阻脈絡(luò)肺絡(luò)瘀阻,宣肅通調(diào)乏權(quán),津難化氣悉變痰濁,與瘀血為祟,互結(jié)一體,阻塞氣道,影響氣體出入,咳喘益甚而重篤難以痊愈也。氣主于肺而根于腎,且肺腎又為金水相生之臟,經(jīng)久咳喘又無不虛體害正,窮必歸腎,傷及下元,損及氣根,氣體吐納失節(jié),此咳喘又不止于肺也。故老慢支患者無不為痰壅絡(luò)阻于上元精內(nèi)奪于下。肺腎同病,虛實(shí)相因誠為其必然也?？纪鹾榫w《外科全生集》之陽和湯具溫陽補(bǔ)虛,散寒通滯之用,雖為陰疽效方,但從其組方配伍觀之,于腎督陽虛,寒痰凝滯之咳喘,有補(bǔ)虛瀉實(shí)上下同療之意。本方以熟地、鹿角片、淫羊藿、肉桂溫養(yǎng)腎督峻補(bǔ)下元,易鹿角膠為鹿角片者,以膠者凝滯有助痰濁之弊。全方虛實(shí)補(bǔ)瀉得宜,肺腎上下同療,為下元虛寒,肺金痰瘀咳喘之良方。然化痰調(diào)營尚嫌不足,溫納腎氣也需增添。加減:陽虛及陰者,去肉桂,加山藥20g,山茱萸10g;寒痰化熱者,去白芥子,加葶藶子10g,澤瀉15g;氣急喘甚者,加蘇子10g,沉香3g(后下);大便秘結(jié)者,加肉蓯蓉20,紫菀20g;胃脘飽滿,納后不