附1、亳州市參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表(樣式)

附：1、亳州市參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表（樣式）2、亳州市參保人員異地治療核對表3、亳州市外轉(zhuǎn)定點醫(yī)療機構(gòu)名單附件：1亳州市參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請單姓名性別年齡電話科別床位單位病情摘要：科室會診意見：目前診斷：轉(zhuǎn)往原因：轉(zhuǎn)往醫(yī)院：科主任簽名：床位醫(yī)師：年月日年月日患者或委托人意見：簽字：年月日參保單位意見：年月日定點醫(yī)院審批意見：年月日醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報備：年月日附件：2亳州市參保人員異地治療核對表姓名性別年齡單位名稱轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱醫(yī)院級別床位號病區(qū)或科室住院或門診號患者身份證號碼參保人聯(lián)系電話醫(yī)療保險卡號醫(yī)院治療科室號碼入院診斷出院診斷病情摘要：科室主任簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：年月日年月日身份證復(fù)印件粘貼處轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)保辦（或治療科室）確認蓋章經(jīng)核對、確認、左邊身份證復(fù)印件與治療患者一致。（請壓印在左邊身份證復(fù)印件上）年月日說明:亳州市參保人員轉(zhuǎn)外異地治療時，請治療醫(yī)院協(xié)助認證填寫此表。附件：3亳州市外轉(zhuǎn)定點醫(yī)療機構(gòu)名單1、北京東直門醫(yī)院(中醫(yī))2、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(中醫(yī))3、北京安定醫(yī)院（精神?。?、北京大學(xué)第六醫(yī)院（精神病）5、中日友好醫(yī)院（消化、面神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)痙攣）6、中國人民解放軍總醫(yī)院（耳鼻喉、婦產(chǎn)、胸外、普外、綜合醫(yī)院）7、北京軍區(qū)總醫(yī)院8、北大腫瘤醫(yī)院9、北京腫瘤醫(yī)院10、北大口腔醫(yī)院11、北京大學(xué)第三醫(yī)院（眼、頸椎病、心內(nèi)、運動醫(yī)學(xué)）12、北京同仁醫(yī)院（眼）13、北京朝陽醫(yī)院（呼吸）14、中國人民解放軍第三Ｏ二醫(yī)院（肝病、傳染?。?5、中國人民解放軍空軍總醫(yī)院16、北京阜外醫(yī)院（心臟外科）17、北京協(xié)和醫(yī)院（內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科、綜合醫(yī)院）18、北京宣武醫(yī)院（神經(jīng)內(nèi)科）19、北京安貞醫(yī)院（心內(nèi)）20、北京積水潭醫(yī)院（骨科、關(guān)節(jié)）21、北京天壇醫(yī)院（腦外科）22、中國科學(xué)院腫瘤醫(yī)院23、上海中山醫(yī)院（心內(nèi)、綜合醫(yī)院）24、上海五官科醫(yī)院（耳鼻喉）25、上海市第六人民醫(yī)院（股骨頭壞死、強制性脊柱炎、糖尿?。?6、上海胸科醫(yī)院（心內(nèi)、心外、肺內(nèi)、胸外）27、上海東方肝膽外科醫(yī)院（肝CA、肝移植）28、上海長征醫(yī)院（骨科）29、上海華山醫(yī)院（皮膚、神經(jīng)外科、手外科）30、上海瑞金醫(yī)院（心血管、燒傷）31、上海長海醫(yī)院（血液、呼吸、胸腰椎）32、上海龍華醫(yī)院（中醫(yī)）33、天津眼科醫(yī)院34、天津中科醫(yī)院血液病研究所35、南京市第一人民醫(yī)院36、南京軍區(qū)總院37、中國人民解放軍第81醫(yī)院38、南京鼓樓醫(yī)院39、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院（南京皮膚病研究所）40、武漢亞洲心臟病醫(yī)院（心臟外科）41、合肥武警醫(yī)院（膽結(jié)石、腹腔鏡）42、合肥市第四人民醫(yī)院（精神?。?3、省立醫(yī)院44、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院45、安徽中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院46、中國人民解放軍第105醫(yī)院47、合肥市心血管醫(yī)院（心腦血管）48、合肥市濱湖醫(yī)院49、蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院50、阜陽市人民醫(yī)院51、阜陽市第二人民醫(yī)院（傳染?。?2、阜陽市第三人民醫(yī)院（精神?。?3、阜陽市腫瘤醫(yī)院54、河南林州市人民醫(yī)院（消化