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**市**城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病鑒定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：_______________________________________工作單位：_______________________________________申請(qǐng)日期：_______________________________________鑒定病種：_______________________________________姓名性別年齡所在單位醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)身份證號(hào)首次患病時(shí)間診治醫(yī)院病歷號(hào)病情摘要及診斷：醫(yī)師簽字：主任（副主任醫(yī)師）簽字：年月日年月日主管院長(zhǎng)簽字：[公章]醫(yī)?？浦魅魏炞郑耗暝氯砧b定委員會(huì)意見(jiàn)：年月日[公章]醫(yī)保中心主任簽字：年月日----------------------------------------------------------沿虛線自上而下順序粘貼-----------------------------------------------------------------------（各種檢查回報(bào)單、化驗(yàn)單粘貼處）----------------------------------------------------------沿虛線自上而下順序粘貼-----------------------------------------

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