護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策

護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策護(hù)理記錄也稱護(hù)理文書(shū)，是指護(hù)理人員在為患者提供護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，將患者住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容以書(shū)面記錄的文件，是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。隨著醫(yī)療法制建設(shè)的逐步完善，以及新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，人們的法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢(shì)，而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的若干規(guī)定，明確了病案是醫(yī)院進(jìn)行民事訴訟活動(dòng)中最重要的依據(jù)。因此，作為病歷組成部分的護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量關(guān)系著訴訟的成敗。在臨床護(hù)理中，各項(xiàng)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)記錄應(yīng)遵循《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)與病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，只有規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，才能有效防范醫(yī)療糾紛。現(xiàn)將臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的安全隱患進(jìn)行分析，并提出防范措施。護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中主要存在的安全隱患及原因分析

護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策1.字跡潦草、隨意涂改，法律觀念淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)

由于護(hù)理工作的瑣碎和忙碌，在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)字、字跡潦草是不可避免的，但必須符合記錄書(shū)寫(xiě)要求，注意保護(hù)護(hù)理記錄單的原始性、真實(shí)性。如果因字跡潦草而出現(xiàn)涂改刮痕重抄的現(xiàn)象，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些均成為不利于護(hù)士的證據(jù)。護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策2.記錄簡(jiǎn)單、陳述不清，法律責(zé)任模糊

護(hù)理記錄單具有一定的科學(xué)性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確，陳述清楚，并能準(zhǔn)確如實(shí)的反映患者的客觀狀況以及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過(guò)程。目前醫(yī)院普遍存在護(hù)士編制緊缺，有時(shí)值班護(hù)士處于只能應(yīng)付配藥換瓶的狀況，造成書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)力求少寫(xiě)，所以存在著記錄簡(jiǎn)單、陳述不清，法律責(zé)任模糊等問(wèn)題，如血壓偏低，按醫(yī)囑給予升壓藥物治療，而未描述血壓具體是多少，護(hù)理記錄單描述的簡(jiǎn)單，陳述不清，成為一些醫(yī)療糾紛的隱患。護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策3.護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性

護(hù)理工作千頭萬(wàn)緒，繁忙的工作中護(hù)士忽視了自我保護(hù)意識(shí)，有些護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性，未突出?？铺攸c(diǎn)，如：患者訴心前區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑給予消心痛10mg舌下含化，處理后是否好轉(zhuǎn)，卻無(wú)下文；如：患者因惡心、嘔吐2d以原發(fā)性高血壓入院，護(hù)士重點(diǎn)描述血壓情況及嘔吐物的顏色、量及相關(guān)處理，卻忽視患者本身糖尿病情況的記錄；又如：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者無(wú)瞳孔出汗等相關(guān)情況的記錄。護(hù)理記錄單中有價(jià)值的部分得不到有效提取，影響了對(duì)患者準(zhǔn)確信息的采集。護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策4.護(hù)理記錄單與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致

有些護(hù)理記錄單的內(nèi)容與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致，具體表現(xiàn)在用藥時(shí)間、用藥量、患者病情描述不一致，如：護(hù)理記錄單為10：00患者喘息加重，大汗淋漓，而醫(yī)療記錄為10：20患者出現(xiàn)病情變化。例如在臨床中有的醫(yī)生開(kāi)好醫(yī)囑后但未及時(shí)給予護(hù)士執(zhí)行，而使護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑相隔時(shí)間延長(zhǎng)，而開(kāi)出的臨時(shí)醫(yī)囑超過(guò)15min給病人用藥的要求，這就潛伏了一個(gè)延誤搶救治療和治療不及時(shí)的法律責(zé)任問(wèn)題。不管是醫(yī)生還是護(hù)士的錯(cuò)，當(dāng)這種護(hù)理記錄護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策單出現(xiàn)在法律訴訟中時(shí)，就會(huì)增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩。護(hù)理記錄單記錄的所有內(nèi)容要與醫(yī)生記錄的相一致，不僅內(nèi)容相等，而且時(shí)間也應(yīng)相同。護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策5.簽名不規(guī)范

由于一些護(hù)士工作不認(rèn)真，護(hù)理質(zhì)量意識(shí)差，責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)護(hù)理記錄單的重要性認(rèn)識(shí)不夠，常出現(xiàn)簽名簡(jiǎn)化、字跡潦草或代簽名現(xiàn)象，如輸液巡視單不簽全名，輸液執(zhí)行單代簽名等。簽名不規(guī)范的病歷在法庭上將失去證據(jù)。護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策6.繪制體溫單時(shí)出現(xiàn)虛假數(shù)據(jù)

臨床中部分護(hù)理人員為了保持體溫、脈搏、呼吸曲線的連續(xù)性和完整性的記錄，隨意編造虛假數(shù)據(jù)，嚴(yán)重影響病歷的真實(shí)可靠性。例如，有醫(yī)院報(bào)道，有一位擅自回家的患者，夜班護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人不在，也未向主管醫(yī)生報(bào)告;該患者回家后凌晨突然發(fā)病，由120送醫(yī)院急診科經(jīng)診斷為“急性心肌梗死”，經(jīng)積極搶救患者轉(zhuǎn)危為安。而夜班護(hù)士在繪制體溫單時(shí)卻仿造護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策上一次體溫繪制了完整的體溫單。其實(shí)該護(hù)士根本沒(méi)有給該患者測(cè)量過(guò)凌晨體溫。幸好病人經(jīng)過(guò)搶救脫離了危險(xiǎn)，如果在此期間患者出現(xiàn)意外，在舉證倒置的情況下這種偽造數(shù)據(jù)虛假的行為，嚴(yán)重地影響了病歷的真實(shí)可靠性，往往會(huì)造成醫(yī)方在法庭上出示的整個(gè)病歷資料受到患方甚至法官的質(zhì)疑，給院方造成舉證不利的后果。護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策7.對(duì)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不夠

由于護(hù)理工作繁重、復(fù)雜和不斷增加的服務(wù)要求，使工作人員忙于來(lái)回奔波，有的護(hù)士只注重治療和護(hù)理的技術(shù)性操作，對(duì)病人提出的無(wú)理要求、違反院規(guī)等不良行為勸阻后卻忽視進(jìn)行詳細(xì)客觀的記錄，有的甚至盲目認(rèn)為把護(hù)理工作做好就行了。

防范措施護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策1.加強(qiáng)法律知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)

隨著社會(huì)進(jìn)步和法律知識(shí)的普及，人的維權(quán)意識(shí)明顯增強(qiáng)，隨著全社會(huì)法律環(huán)境的逐漸形成與完善，患者的維權(quán)意識(shí)大大提高，而護(hù)理人員的自我保護(hù)和法律意識(shí)卻明顯滯后。臨床上由于護(hù)士法制觀念淡薄，造成護(hù)理缺陷或糾紛時(shí)有發(fā)生。長(zhǎng)期以來(lái)護(hù)士在主觀上更多考慮的是患者的健康問(wèn)題，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)是重要的法律效力護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策的文本，只注重臨床治療、基礎(chǔ)護(hù)理及護(hù)理操作，認(rèn)為把這些工作做完了、做好了、病人沒(méi)意見(jiàn)就行了。沒(méi)想到一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及其家屬的要求得不到及時(shí)滿足，其不滿情緒就會(huì)遷怒于醫(yī)護(hù)人員。此時(shí)，護(hù)理文書(shū)將成為醫(yī)療糾紛的舉證。因此，為了預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等知識(shí)，不僅要做到知法、懂法、守法，時(shí)刻用法律武器來(lái)保護(hù)自己。而且要通過(guò)學(xué)習(xí)，不斷充實(shí)自己，以便對(duì)護(hù)理文書(shū)有更深刻地認(rèn)識(shí)。由于護(hù)理文書(shū)具有護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策民法、刑法等法律證據(jù)的意義，確立了其嚴(yán)肅性、真實(shí)性和科學(xué)性，因此我們要轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德和慎獨(dú)精神，杜絕目測(cè)、估計(jì)、偽造等主觀判斷。消除各種安全隱患有效保證護(hù)理安全，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策2.加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)能力

加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。提高的方法有：科室每周的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，教研組的教學(xué)活動(dòng)，護(hù)理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及理論技術(shù)操作考試等。另外要鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參加成人教育、自學(xué)考試，訂閱護(hù)理雜志，拓寬知識(shí)面。護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，使工作協(xié)調(diào)一致

經(jīng)常與醫(yī)生溝通，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，對(duì)于關(guān)鍵性的語(yǔ)句及數(shù)字應(yīng)先同醫(yī)生核查后再記錄，護(hù)士應(yīng)深入患者溝通，客觀真實(shí)地收集患者資料，不能隨意記錄，在收集資料過(guò)程中產(chǎn)生的誤差，及時(shí)找醫(yī)生核對(duì)，使醫(yī)護(hù)記錄相一致。護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策4.加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，保證護(hù)理記錄的質(zhì)量

實(shí)行由護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控護(hù)士組織的護(hù)理記錄質(zhì)量管理三級(jí)制度，來(lái)監(jiān)控護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。每日護(hù)士自查，質(zhì)控護(hù)士檢查，出院時(shí)護(hù)士長(zhǎng)再檢查，護(hù)理部每月一次質(zhì)量檢查。通過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷，立即改正，通過(guò)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，減少不規(guī)范護(hù)理單出現(xiàn)。護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策5.應(yīng)用獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單的水平

通過(guò)檢查，護(hù)理部對(duì)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀者進(jìn)行精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，提高護(hù)士規(guī)范書(shū)寫(xiě)記錄單的積極性，可以把寫(xiě)的好的進(jìn)行表?yè)P(yáng)，不好的提出批評(píng)，并指出不足，及時(shí)糾正，盡可能減少護(hù)理記錄單上的錯(cuò)誤，以杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生。護(hù)理記錄隱患分析及對(duì)策6