新建 高尿酸血癥 幻燈片2

高尿酸血癥龍維英ThankyouEnd慢性腎炎、慢性腎功能不全、（IV期）腎性貧血、高尿酸血癥、

（2016-11-07）腎功能肌酐172.30μmol/l

血尿酸639.00μmol/l

2016-11-14口服非布司他40mg日1次

2016-11-20血尿酸296.59μmol/l

患者是否長期服用降血尿酸藥物

任祥元男75歲主因“反復(fù)暈厥五次”入院。齊莫德瑪女78歲

患者50余年前反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣短不適，勞累時(shí)時(shí)明顯，診斷為“風(fēng)心病、瓣膜置換術(shù)后、心衰”，近1年因心衰反復(fù)住院。該患者平素清單素食為主。常年口服“螺內(nèi)酯片20mg日1次呋塞米片20mg日次”，（2016-08-24）尿酸542.00μmol/l、本次入院（2016-11-15）尿酸787.61μmol/l多次查尿酸高于正常范圍，間斷痛風(fēng)急性發(fā)作，給予促進(jìn)尿酸排泄藥物及NSAID好轉(zhuǎn)。本月17號(hào)痛風(fēng)再次發(fā)作給予苯溴馬隆25mgQD及西樂葆200mgQD癥狀緩解（2016-11-22）復(fù)查尿酸288.96μmol/l該患者是否常年口服治療高尿酸血癥藥物？高尿酸血癥國際上HUA的診斷定義正常嘌呤飲食狀態(tài)下非日2次空腹血尿酸水平：男性（絕經(jīng)后女性）＞420μmol/l（7mg/l）女性（絕經(jīng)前女性）＞360（國內(nèi)350）μmol/l分型診斷根據(jù)尿酸水平和尿酸排泄情況分為三型（1）尿酸排泄不良型尿酸排泄＜0.48mg/kg/h,尿酸清除率＜6.2ml/min(2)尿酸生成過多型尿酸排泄＞0.51/kg/h尿酸清除率逸6.2ml/min（3）混合型尿酸排泄＞0.51/kg/h尿酸清除率＜6.2ml/min考慮到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正。根據(jù)Cua/Ccr比值對(duì)HUA分型如下：＞10%為尿酸生成過多型，＜5%為尿酸排泄不良型，5%-10%為混合型。臨床研究結(jié)果顯示：90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。HUA的篩查和預(yù)防高危人群：

高齡、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式。對(duì)高危人群建議定期進(jìn)行篩查，通過檢測血尿酸，及早發(fā)現(xiàn)HUA。預(yù)防HUA應(yīng)避免下列危險(xiǎn)因素1.飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯、飲酒（尤其啤酒）等均可以使血尿酸水平最高。2.疾病因素：HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互影響，因此這些患者進(jìn)行血尿酸檢測，及早發(fā)現(xiàn)HUA.3.避免長期使用可能造成血尿酸升高的治療伴發(fā)的藥物：建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物。如噻嗪類及袢利尿劑、鹽酸、小劑量阿司匹林。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，但作為心血管疾病的防止手段不建議停用。HUA患者血尿酸的控制及干預(yù)治療切點(diǎn)控制目標(biāo)：血尿酸＜360μmol/l（對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜＜300μmol/l）。干預(yù)治療切點(diǎn)：男性（絕經(jīng)后女性）＞420μmol/l（7mg/l）女性（絕經(jīng)前女性）＞360μmol/l大量研究證實(shí)血尿酸水平增高與多個(gè)重要靶器官損害密切相關(guān)

HUA的治療：（-）一般治療1.生活方式指導(dǎo)健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重。改變生活方式同時(shí)也有利于對(duì)伴發(fā)癥（如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高患者防病治病的意識(shí)、提高治療醫(yī)依從性。（1）健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝和心血管危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食以低嘌呤為主。（2）多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量1500ml以上，最好＞2000ml/d，同時(shí)提倡戒煙，禁啤酒和白酒，可以適量紅酒。（3）堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30min以上。肥胖者應(yīng)減輕體重，使體重控制在正常范圍。HUA的治療：2.適當(dāng)簡化尿液：當(dāng)尿PH6.0以下，需簡化尿液。尿pH6.2-6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但pH＞7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過程中要檢測尿pH常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉碳酸氫鈉1gtid由于本品在胃中產(chǎn)生二氧化碳，可增加胃內(nèi)壓，可引起噯氣、和繼發(fā)胃酸分泌增加，長期大量服用可引起堿血癥，并因鈉負(fù)荷增加誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫。晨尿酸時(shí)，晚上加服乙酰唑胺250mg以增加尿酸溶解度，避免形成結(jié)石。枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液（枸櫞酸鉀140g、枸櫞酸鈉98g，加蒸餾水至1000ml）：每次10-30mltid使用時(shí)應(yīng)檢測血鉀濃度，避免誘發(fā)高鉀血癥。HUA的治療：

枸櫞酸氫鉀鈉顆粒：該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當(dāng)絕對(duì)禁用氯化鈉時(shí)不能使用，枸櫞酸氫鉀鈉也嚴(yán)禁用于嚴(yán)重的酸堿平衡失調(diào)，（堿代謝）或慢性泌尿道尿素分解菌感染。（二）積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝及心血管危險(xiǎn)因素，積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平等在降糖、降脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用。尿酸的治療路徑HUA的治療是痛風(fēng)預(yù)防和治療的關(guān)鍵部分體內(nèi)尿酸代謝途徑

5-磷酸核糖

PRPP（磷酸核糖焦磷酸合成酶）

1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）

PRPPAT（磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶的濃度或活性增高）

鳥嘌呤核甘酸次黃嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黃嘌呤核甘腺嘌呤核甘

HPRT

次黃嘌呤鳥嘌呤黃嘌呤腺嘌呤黃嘌呤氧化酶尿酸降尿酸藥物選擇1.抑制尿酸合成的藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑XOI：別嘌呤醇及非布索坦。（1）別嘌呤醇適應(yīng)癥a慢性或原發(fā)性痛風(fēng)治療，控制痛風(fēng)急性發(fā)作，須同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是治療開始幾個(gè)月內(nèi)。b用于治療伴或不伴痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎病。c用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者。d用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。用法和用量小劑量起始、逐漸加量，小劑量起始可以減少早起治療開始的燒灼感，也可以避免嚴(yán)重的別嘌呤相關(guān)的超敏反應(yīng)。成人常用量：初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服。每2周測血和尿尿酸水平，如已達(dá)正常水平，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大于600mg。腎功能下降時(shí)，如Ccr＜60ml/min，應(yīng)減量，推薦劑量50-100mg/d,如Ccr＜15ml/min禁用兒童治療繼發(fā)性高尿酸血癥常用量：6歲以內(nèi)每次50mg，一日1～3次；6～10歲，一次100mg，一日1～3次。劑量可酌情調(diào)整。同時(shí)需要多飲水，減化尿液?！舅幬锵嗷プ饔谩?

飲酒，氯噻酮、利尿酸、呋塞米