腦血管病伴發(fā)的精神障礙

腦血管病伴發(fā)的精神障礙臨床精神醫(yī)學(xué)教研室王長(zhǎng)虹1概念在腦血管壁病變基礎(chǔ)上，加上血液成分或血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)斐赡X出血或缺血，導(dǎo)致精神障礙2血管性癡呆(vasculardementiaVD)一、概述:概念：是由于腦血管病變而引起的，既往稱(chēng)多發(fā)性梗死癡呆（multiinfarctdementia,MID）。VD的臨床表現(xiàn)差異較大，與血管病變的部位和類(lèi)型有關(guān)。是老年性癡呆的第二位病因，僅次于AD，占老年期癡呆的10％－20％。當(dāng)血管病變和阿爾茨海默病的病理變化同時(shí)存在時(shí)，稱(chēng)為混合性癡呆。3概述VD多見(jiàn)于60歲以上伴有動(dòng)脈硬化的老年人，男性多于女性。VD確診后病程大概為5-7年，有的患者的生存時(shí)間還要長(zhǎng)的多，平均5年。65歲以上人群患病率1.2-4.2%,年齡每增5歲，VD發(fā)病增加1倍70歲以上人群患病率0.6-1.2%早防早治可有效延緩病情進(jìn)展4危險(xiǎn)因素高血壓冠狀動(dòng)脈疾病糖尿病高血脂吸煙酗酒高齡房顫5二、臨床表現(xiàn)血管性癡呆起病相對(duì)較急，一般是在某次卒中后癡呆癥狀變得明顯。病程多呈階梯式加重。少數(shù)慢性起病的患者，開(kāi)始表現(xiàn)為情緒改變，其后才有記憶和智能損害。認(rèn)知功能損害程度常有波動(dòng)，這種波動(dòng)性可能由于腦血管代償或發(fā)作性意識(shí)模糊所致。智能損害可呈“斑片狀”，只涉及某些局限的認(rèn)知功能，如計(jì)算、命名等。6臨床表現(xiàn)人格在早期可保持完好，判斷力亦可在相當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)無(wú)損害，還可保持一定程度的自知力，可能因意識(shí)到自己的衰退狀態(tài)而產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮和抑郁。明顯癡呆患者的情感障礙可能表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)及失禁，有時(shí)可有情感爆發(fā)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑。多數(shù)患者都有神經(jīng)病學(xué)定位體征每次卒中都可使癡呆癥狀加重，呈階梯式進(jìn)展7臨床表現(xiàn)多發(fā)性梗死性癡呆位于大血管供血區(qū)尤其是大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈（皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)散在多發(fā)大梗死灶，多累及雙側(cè)大腦半球）8臨床表現(xiàn)關(guān)鍵部位梗死性癡呆主要腦動(dòng)脈中小梗死活缺血灶丘腦、海馬、角回及額葉底面、雙側(cè)大腦半球及主側(cè)半球9臨床表現(xiàn)小血管梗死性癡呆賓斯網(wǎng)格病（Binswanger?。┮訡T診斷，老年中本病患病率為1％－5％患者常有持續(xù)性高血壓，急性中風(fēng)史，50－60的高血壓患者多見(jiàn)，基底節(jié)及大腦半球白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性小梗死灶臨床特征為伴局灶性神經(jīng)損害的緩慢性發(fā)展的癡呆。多數(shù)患者還有呈亞急性進(jìn)展的局灶性神經(jīng)損害，包括步行障礙、尿失禁、輕偏癱等，部分有癲癇發(fā)作或肌陣攣等在慢長(zhǎng)病程中（可延續(xù)達(dá)10年），患者可出現(xiàn)譫妄、抑郁、幻覺(jué)、性格改變、情緒高漲和攻擊行為10臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：EEG檢查可有非特異性改變或者卒中引起的局灶性慢波。在腦血栓形成區(qū)可呈局限性異常，梗死范圍大時(shí)可有低幅θ波腦CT可有腦萎縮，亦可見(jiàn)多處低密度區(qū)。經(jīng)典的多發(fā)性梗死性癡呆的CT所見(jiàn)是在皮質(zhì)、灰質(zhì)皮質(zhì)下存在大小不等的非增強(qiáng)性多發(fā)性梗死灶。多發(fā)的小腔隙直接觀察下不易發(fā)現(xiàn)11臨床表現(xiàn)MRI對(duì)灰白質(zhì)損害比CT敏感，并且能使深部腦組織成像。MRI可清晰的呈示腔隙梗死，直徑為2－15mm的卵圓形或逗點(diǎn)狀。皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化腦病在腦室周?chē)卸喟l(fā)性硬化灶。MRI在T2增強(qiáng)影像上可見(jiàn)腦室周?chē)蜕畈堪踪|(zhì)脫髓鞘改變PET可見(jiàn)梗死灶局部代謝和血流降低12臨床表現(xiàn)小血管梗死性癡呆多