糖尿病病人的麻醉

糖尿病病人的麻醉

孫豐強糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質代謝紊亂的綜合征，表現為以血糖增高及/或糖尿為特征的慢性全身性疾病。糖尿病晚期病人可出現廣泛的微循環(huán)及大血管病變，導致雙目失明、腎功能損害、肢端壞死、心腦血管病變等。糖尿病人在接受手術時，麻醉和手術可加重病情，而病情嚴重或術前控制不滿意的病人，可能發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭，甚至死亡。一、病理生理特點及分類（一）病理生理特點：胰島素是調節(jié)和維持血糖正常的主要激素。胰島素產生并儲存于胰島β細胞，它能使糖和鉀離子轉運至細胞膜內，加速組織細胞對葡萄糖的吸收利用，并促進肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原異生；抑制脂類分解；促進蛋白質合成，抑制蛋白質分解。所以，胰島素減少時，發(fā)生一系列病理生理改變例如：1.糖代謝異常2.脂肪代謝異常3.蛋白質代謝紊亂4.其它：長期高血糖可造成組織細胞損害，如動脈硬化和微血管病變，引起冠心病、心肌病、腦血管病變、下肢缺血、腎功能不全等。胰島素經肝臟和腎臟代謝，在腎臟功能不全的病人胰島素的作用可能延長（二）糖尿病分類1.Ⅰ型糖尿病，也稱為胰島素依賴型糖尿病，約占10%。發(fā)病年齡多數在30歲以下，兒童與青少年發(fā)病，故又稱之為青少年糖尿病。這類病人胰島素缺乏，口渴多飲，消瘦，尿量顯著增加，易于發(fā)生酮癥酸中毒2.Ⅱ型糖尿病，也稱為非胰島素依賴性糖尿病，占糖尿病的90%。發(fā)病年齡多在成年以后，故稱為成人型糖尿病。這類病人多無無明顯酮癥傾向，但易出現非酮癥高滲昏迷。3.營養(yǎng)不良性有關的糖尿病，多發(fā)生于貧困地區(qū)。以青年男性多見，病人顯著消瘦。胰島β細胞可分泌少量的胰島素，所以病人很少發(fā)生酮癥。通常需要外源性胰島素治療以控制血糖。4.其它：繼發(fā)于胰腺疾病，以及其它內分泌疾病，如胰腺囊性纖維化、胰腺手術切除、慢性胰腺炎等均可引起胰島素分泌不足；胰高血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大癥或糖皮質激素分泌過量的病人，胰島素的作用可能被抑制，從而產生胰島素相對不足的表現。糖尿病也可繼發(fā)于一些藥物使用之后，如抗高血壓藥、噻嗪類利尿藥及精神病藥物等。妊娠糖尿病約占妊娠婦女的2%-3%，是妊娠期發(fā)生流產、死胎及巨大兒的重要原因。二、臨床表現1.尿量增多2.飲水量增多3.進食量增多4.體重下降5.其它：如視力下降、浮腫、貧血、酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等I型糖尿病“三高一低”癥狀顯著，發(fā)病期確切，易出現糖尿病酮癥酸中毒。II型糖尿病起病隱匿緩慢，各種臨床表現不一定都出現，偶于體檢時發(fā)現，更有在糖尿病并發(fā)癥出現后發(fā)現，不易于疾病早期發(fā)現。首發(fā)癥狀多種多樣，如：多飲多尿，糖尿病視網膜病變所致視物模糊；糖尿病腎病所致的浮腫；貧血，外陰瘙癢及非酮癥高滲性昏迷。三、麻醉前準備糖尿病人手術麻醉的主要危險是由于糖尿病所引起的相關臟器功能改變，如心血管疾病、腎功能不全等。由糖尿病本身引起的死亡例數已明顯減少，而糖尿病的慢性并發(fā)癥已成為糖尿病病人的主要死亡原因。因此，應重視這些臟器功能的術前評估和治療，以保證病人處于最佳的術前狀態(tài)。（一）術前評估：1.術前應詳細了解病人的糖尿病類型，是否有低血糖、酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷等病史；了解病程的長短、血糖最高水平、現在控制血糖的方法（飲食、口服降糖藥、胰島素）及所用藥物劑量。應注意藥物作用高峰及其降低血糖的效應，如應用胰島素后常常出現低血糖反應者，提示病人糖原儲備較低，需特別注意血糖變化。2.判斷有無糖尿病的并發(fā)癥及對全身臟器的影響；有無水電解質紊亂及酸堿失衡。對伴有器官（如心、腎）功能損害者，應進一步了解其功能受損情況，了解ECG有無異常、BUN檢查結果，必要時應檢查肌酐清除率及心臟運動負荷試驗。一般來講，具有全身或重要臟器功能受損的并發(fā)癥，如心肌受累、腎臟病變、嚴重感染等，可加重糖尿病病情和代謝紊亂，增加麻醉處理的困難。3.合并有高血壓的糖尿病患者，常使用β受體阻滯劑，當病人低血糖時可能出現嚴重的心動過緩，麻醉藥物可能增強β受體阻滯劑的作用。使用利尿劑特別是排鉀利尿藥時，應密切監(jiān)測血鉀，因為即使輕微的酸中毒都可導致全身鉀的丟失。合并有冠心病、缺血性心臟病和外周動脈粥樣硬化的患者，手術和麻醉期間血流動力學波動較大，手術和麻醉的危險性增加。4.合并有自主神經病變的患者，病人在靜息狀態(tài)下即有心動過速表現。因自主神經受累導致體位性低血壓，心臟對應激反應能力降低，麻醉和手術的風險性增加。對已有外周神經病變者，應了解感覺神經麻木的程度和范圍，以及運動神經障礙的程度。如運動神經病變嚴重，對肌肉松弛藥反應可能異常。5.腎功能不良的糖尿病患者，其代謝胰島素的能力減低，需減少胰島素的用量。術后傷口感染以及愈合不良是重要的術后并發(fā)癥，有統(tǒng)計表明目前有17％的糖尿病患者發(fā)生隱匿性感染。6.手術種類對麻醉處理影響不同。甲狀腺或腹腔手術、大的骨折創(chuàng)傷、感染膿腫切開引流等手術應激性反應大，應增加胰島素用量。（二）術前準備：1．治療糖尿病，控制血糖和尿糖：圍術期血糖的控制可明顯降低手術并發(fā)癥，改善術后效果。高血糖可加重缺血引起的腦損害及傷口愈合不良。因此，應積極治療糖尿病。⑴術前應充分了解病情，進行必要的檢查，如測定血糖、血鉀、尿糖、尿酮體等。⑵術前治療的目的是糾正代謝異常，盡量恢復血糖、尿糖、水電解質正?；蚪咏＃环乐够蚍e極治療酮癥酸中毒；對于同時患有心血管、腦血管及腎臟等病變，應在控制血糖的同時，積極治療并發(fā)癥，改善其功能狀態(tài)；增加糖原儲備等。⑶對糖尿病病人術前血糖應達到多少目前尚無一致的意見，一般不要求控制到完全正常水平，以免發(fā)生低血糖?？刂茦藴剩簾o酮血癥，尿酮體陰性，空腹血糖小于8.4（最高11.2），尿糖陰性或弱陽性。2．術前準備：術前應充分了解病情，進行必要的檢查和治療。通過術前評估了解有無糖尿病并發(fā)癥，以及受累臟器功能狀況，同時應了解手術的性質及手術范圍。⑴對術前口服降糖藥的病人應于術前一天改用正規(guī)胰島素控制血糖；術前已使用胰島素者，接受小手術的病人可繼續(xù)原治療方案；對于術前使用長效或中效胰島素的病人，最好于術前1~3天改用正規(guī)胰島素，以免手術中發(fā)生低血糖。⑵合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷應禁止行擇期手術。⑶對于急診手術，應考慮是否有酮癥酸中毒，以及酸中毒的程度。在病情允許的情況下，應抓緊時間作必要的術前準備和處理，盡可能在術前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷，血糖控制在150~200mg/dl左右、尿酮體消失、酸中毒糾正后方可手術。如病情需要立即手術，應邊控制病情、邊施行麻醉和手術。處理措施包括：注射胰島素、補充液體、糾正水電解質和酸堿失衡。但也要注意避免隨后出現的低血糖。⑷術前應積極治療糖尿病并發(fā)癥，對合并有感染的手術病人在術前應積極采取措施控制感染，合理使用抗生素，以及處理局部感染病灶。⑸對于甲狀腺或腹腔手術、感染膿腫切開引流等應激性較大的手術，應增加胰島素用量，使術后糖尿病癥狀改善，減少術后并發(fā)癥。⑹手術應按排在早晨第一臺進行。術前應給于適當的鎮(zhèn)靜藥，以減輕病人的緊張和焦慮。但術前用藥劑量不宜過大，尤其是老年病人。術前禁食期間有必要酌情靜脈輸入葡萄糖。⑺術前檢查除血糖、尿糖外，還應包括血、尿常規(guī)、電解質、腎功能如肌酐、尿素氮等，心電圖檢查也是十分必要的。四、麻醉方式的選擇麻醉及手術刺激可以引起交感神經興奮，使血糖升高。而病人緊張、疼痛、術中出血等均可加重應激反應。因此，應盡可能選用對糖代謝影響小的麻醉方法及用藥。（一）麻醉方式的選擇：手術刺激可引起機體應激反應使血糖增高，而精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積等可加重病人的應激反應，從而加重病人高血糖反應。理想的麻醉應有效地減少應激反應，避免影響機體代謝。麻醉方式的選擇應根據病情、有無并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴重程度、手術部位、大小和手術要求等。一般來說，局麻、神經阻滯、椎管內阻滯麻醉對機體代謝影響小，而全麻對機體的代謝影響大，術中應加強麻醉管理，避免加重已存在代謝紊亂。（二）常用麻醉方法：1.局部麻醉及神經阻滯：局部麻醉及神經阻滯對機體生理功能干擾小，并可減少深靜脈血栓的發(fā)生，對于四肢手術較為適宜。但應注意局麻藥量較大時可發(fā)生心肌抑制，應嚴密觀察，及時處理。2.椎管內阻滯：對機體影響較小，對于四肢手術、下腹部及盆腔手術尤為合適。但糖尿病病人對感染的抵抗能力差，應嚴格無菌操作。椎管內阻滯時由于病人缺乏有效的壓力反射調節(jié)功能，病人在椎管內阻滯時易出現明顯的血壓下降，應注意麻醉平面不宜過廣，防止術中血壓波動。病人局麻藥需要量低，神經損傷的危險性增高，局麻藥中加入腎上腺素也增加了缺血和水腫性神經損傷的危險。另外應注意病人是否存在周圍神經病變，以便于某些神經并發(fā)癥相鑒別。3.全身麻醉：全身麻醉便于對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的管理，可選用安氟醚、異氟醚、氧化亞氮等對血糖影響極小的藥物。高達40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門困難，可能是由于關節(jié)僵硬，寰-枕關節(jié)活動度減小所致。此類病人對氣管插管的心血管反應過強，麻醉誘導期應維持適宜的麻醉深度。五、麻醉中監(jiān)測與管理（一）麻醉期間管理：手術及麻醉等各種應激性刺激使得臨床上難以將血糖控制在一個很窄的范圍，通常認為圍術期可接受的血糖低限是不引起低血糖發(fā)作，高限是不會引起滲透性利尿和高滲性昏迷。1.術前需口服降糖藥的病人在接受短小手術時，術前可不停用降糖藥。手術中及手術后應反復測定血糖水平。如行較大手術，應在術前幾天停用口服降糖藥而改用正規(guī)胰島素治療。2.對于較大手術的病人，術中應采取皮下注射半量的中效或長效胰島素。同時靜脈連續(xù)輸入含糖液100ml/hr。由于手術和麻醉等